Тема 6. Лекция. Формы взаимодействия психологов и медиков в различных учреждениях • Работа психолога в условиях поликлинического звена (на примере работы в женской

Формы взаимодействия психологов и медиков в различных учреждениях
• Работа психолога в условиях поликлинического звена (на примере работы в женской консультации)
• Работа психолога в условиях соматической клиники
• Работа психолога в условиях психиатрического стационара

Работа психолога в условиях поликлинического звена медицинской помощи
(на примере работы в женской консультации)
Цели направления женщин к психологу:
• Помощь в разрешении и предотвращении конфликтных ситуаций (в семье, на работе и т.д.)
• Помощь в выработке стратегии поведения в необычной ситуации.
• Коррекция:
- психосоматических отклонений
- эмоциональной сферы (депрессивные состояния, неустойчивость настроения, невротические реакции).
- устранение страхов и фобий различного генеза.
• Выявление причины и роли психогенного фактора в состоянии пациентки.

Работа с пациентками в ходе психологической консультации
• Конкретизация запроса на помощь
• Создание мотивации на помощь
• Показать возможные «плюсы» и «минусы» работы с психологом
• Дополнительный сбор анамнеза и диагностика
• Коррекционная работа

Технические проблемы
• Осуществление обратной связи: устное обсуждение или написание заключения под возникающие запросы
• Конфиденциальность информации

Знания, необходимые психологу
• Медицинские знания- общие сведения о перинатальном развитии плода, о физиологических особенностях протекания беременности - для более глубокой оценки состояния пациентки и возможности вести полноценный диалог с врачом;
• Психологические знания: владение знаниями теоретической и экспериментальной клинической психологии и ее разделов – для дифференциальной диагностики малоизученных психологических феноменов, возникающих во время беременности и после родов и адекватной индивидуальной терапии.

Навыки, необходимые психологу
• Опыт ведения психокоррекционной работы, компетентность при оказании помощи в случае посттравматических расстройств (например, при потере ребенка);
• умение работать с разного рода страхами (страх роженицы за свое здоровье, за здоровье ребенка, перед родами и др.);
• начальный опыт групповой работы для создания в палатах отделения благоприятного психологического климата.
• навыки в области семейной психологии и психотерапии;
• свободная ориентация в литературе по данному вопросу (в особенности научно-популярной и периодической).

Работа психолога в условиях соматической клиники (модель «взаимодействие-прикрепление»)
• Определение индивидуальной клинической модели болезни пациента
• Создание дифференцированного алгоритма поэтапной тактики оказания медицинской помощи в зависимости от индивидуальной клинической картины болезни.

Трудности, возникающие во взаимодействии врача и медицинского психолога
Врачи клиницисты считают, что освобождение или усиление тревоги в ходе психотерапии, приведет к подрыву позитивного эффекта лекарственного лечения.
Медицинские психологи видят проблему в другом: редукция тревоги, быстро достигаемая за счет психотропной терапии, приводит к избеганию личностной активности вообще и активной роли пациента в процессе психологической коррекции и психотерапии в частности.

Модель «взаимодействия – прикрепления»
Работа медицинского психолога с соматическими больными с коморбидными психическими расстройствами, осуществляется в сотрудничестве с лечащим врачом, совместно обсуждаются:
• жалобы,
• особенности анамнеза больного
• предлагаемый режим психотерапевтического или фармакологического лечения больного
Итог сотрудничества включен в дальнейшую работу врача. Лечение касается как соматической, так и психической сферы
Возможны повторные консультации психологом тех же больных и повторные собеседования с врачом-интернистом. Модель позволяет преодолеть недостаточную осведомленность врачей-интернистов в области медицинской психологии/психиатрии, а также снизить потребность здравоохранения в специалистах психологах/психиатрах.

Модель позволяет:
• преодолеть недостаточную осведомленность врачей-интернистов в области общей и медицинской психологии,
• снизить потребность здравоохранения в специалистах психологах/психиатрах.

Работа психолога в условиях психиатрического стационара

Работа клинического психолога в психиатрическом учреждении (подразделении) включает участие в бригаде, оказывающей психиатрическую помощь. Для этого определяются его индивидуальные задачи в бригадном взаимодействии (сессиях бригадного взаимодействия), а также психодиагностическая, психокоррекционная индивидуальная, семейно-супружеская и групповая работа, мероприятия по комплексному обеспечению лечебно-диагностического процесса. В графике работы клинического психолога предусматривается его работа с микросоциальном окружением пациентов в условиях пребывания в психиатрическом учреждении и вне его (в клубе бывших пациентов), а также мероприятия по оптимизации всего процесса лечения.
Экспериментально-психологическое обследование, результаты наблюдения за пациентом протоколируются, копии протоколов хранятся у клинического психолога, а подлинники приобщаются к истории болезни.
На основании анализа полученных клиническим психологом данных экспериментально-психологического обследования и наблюдений составляется заключение, в котором отражается совокупность познавательных, мотивационных и поведенческих характеристик психической деятельности пациента с обязательным описанием сохранных сторон психической деятельности, формулируются предложения по проведению лечебно-реабилитационных мероприятий. В заключении обосновывается необходимость и общий план психокоррекционной и консультативной деятельности психолога с пациентом, его семьей и социальным окружением, предусматривается направление психологической работы с медицинским и другим персоналом учреждения.
Заключение психолога обсуждается на заседании бригады, которая составляет комплексную программу терапии и реабилитации пациента. Программа утверждается руководителем бригады - врачом.

В настоящее время для организации психологической помощи используются две модели.
1. Чаще клинические психологи включены в состав персонала отделений психиатрических стационаров и психоневрологических диспансеров. В таких случаях административно они подчинены руководителю отделения. Подобной организацией работы клинических психологов обеспечивается более глубокое внимание к пациенту, страдающему психическим расстройством, обеспечивается лучший контакт с медицинским персоналом. Недостатки модели состоят в следующем. При существующей традиционной системе подготовки врачей-психиатров роль клинического психолога, работающего в коллективе отделения, нередко сводится к психодиагностике, а врачи (руководители бригады) не склонны привлекать клинического психолога ко всему спектру терапевтических и реабилитационных мероприятий. При таком подходе становится практически невозможной разработка интегрированных форм ведения пациента.
2. Более современной моделью организации работы клинических психологов в психиатрическом учреждении является создание специального психологического подразделения - кабинета или лаборатории клинической психологии. Недостатком подобной модели является сложность интеграции клинического психолога в работу психиатрического отделения, однако наличие кабинета клинической психологии позволяет создать в целом в учреждении более рациональное использование квалификации клинического психолога, объединить усилия и вместе с тем индивидуализировать профиль работы психологов учреждения, число которых пока не соответствует существующим нормативам. Существенным фактором психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса при этой модели организации психологической помощи оказывается статус руководителя психологического подразделения, кабинета или лаборатории.

Решение вопросов дифференциальной диагностики посредством:
• индивидуализированного экспериментального подхода с опорой на системный качественный анализ
• Квалифицированного использования математических методов обработки, где это необходимо
• применения качественных и количественных методов оценки.

Типы продуктивного взаимодействия врачей и психологов
Задачу психологического обследования может определять врач
психолог конкретизирует ее по основным вопросам или ставит собственную задачу в рамках других видов деятельности (научной, коррекционной и т.п.)

Выделяют типы взаимодействия:
• В рамках специализированного экспериментально-психологического исследования какого-либо определенного психического процесса (памяти, мышления, восприятия и т.п.) у аномальных детей.
• При обычном диагностическом патопсихологическом обследовании детей, больных шизофренией с определенным набором расстройств (какой-либо фиксированный синдром, наличие сопутствующих расстройств и др.).
• При динамическом (в том числе катамнестическом) экспериментальном наблюдении детей, впервые заболевших, или имеющих определенный тип и тяжесть течения заболевания.
• Совместный анализ индивидуальных сложных случаев (в виде мультидисциплинарных консилиумов).
• Отдельные типы взаимодействия, их сочетание в совместной работе над проблемой специфики проявлений психического дизонтогенеза при шизофрении в детском возрасте.

• Комплексный тип взаимодействия специалистов
- дети с патологией влечений –синдром патологии влечений (разного генеза), выявляется свой набор верифицируемых клинико-психологическими методами нарушений психического развития (снижение уровня обобщения, личностные особенности).
- дети с циклотимоподобными расстройствами по большинству характеристик укладываются в рамки индивидуальных различий, важно, что особым образом знаком, соответствующим аффекту, окрашены все психологические параметры деятельности

Роль клинического психолога в общей системе оказания медицинской помощи
В соответствии с современной концепцией организации психологической помощи в здравоохранении, клинический психолог - это специалист с базовым высшим психологическим образованием, получивший дополнительное образование по клинической психологии.
Ниже представлены рекомендации по организации работы клинического психолога в психотерапевтическом кабинете, психоневрологическом диспансере, психотерапевтическом отделении, а также в других подразделениях психотерапевтической и психиатрической служб.
Клинический психолог работает в тесном содружестве с врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом, другими специалистами бригады, осуществляющими оказание психотерапевтической и психиатрической помощи.
Он самостоятельно проводит необходимые консультативно-диагностические, психодиагностические, психокоррекционные мероприятия в лечебных, реабилитационных, психопрофилактических и психогигиенических программах для пациентов с реакциями дезадаптации, стресса, неврозов и других непсихотических и психосоматических расстройств. Совместно с лечащим врачом (психиатром, психотерапевтом, интернистом), в качестве консультанта или сотрудника терапевтической бригады, клинический психолог принимает участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматическими расстройствами в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.
Различия в контингентах обслуживаемых пациентов влияют на содержание индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и реабилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы психотерапевтического учреждения (подразделения) предполагают преимущественное применение тех или иных психотерапевтических методов.

Консультативно-диагностические мероприятия проводят по направлению врача-психиатра или врача-психотерапевта в случаях первичного обращения пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое подразделение. В ряде случаев клинический психолог является первичным консультантом и на этом этапе общения с пациентом осуществляет первичную психодиагностическую работу. Особое значение консультативно-диагностическая функция клинического психолога приобретает в детских поликлиниках, психологических реабилитационных центрах. Здесь клинический психолог, с использованием его специальной подготовки, рекомендует дальнейшее ведение пациента врачом-специалистом (детским психиатром, детским неврологом). При обращении за психологической помощью людей с психологическими проблемами без признаков патологии клинический психолог может осуществлять функцию куратора по отношению к клиенту.
При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента клинический психолог по согласованию с врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом составляет и реализует индивидуальную психокоррекционную программу. При необходимости врач-психотерапевт поручает клиническому психологу проведение патопсихологического обследования для обеспечения дифференциальной клинической диагностики, приглашает соответствующих специалистов-консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий клинический психолог дает психологическую оценку состояния пациента, производит разработку психологической составляющей функционального диагноза.
При выполнении психодиагностических мероприятий клинический психолог руководствуется задачами, поставленными лечащим врачом, или собственными целями и планами реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы.

Психокоррекционная работа клинического психолога проводится по индивидуальному плану. На начальных этапах ведения пациента большое значение имеет создание психотерапевтического контакта, атмосферы доверия со стороны пациента. Психотерапевтическая программа составляется для достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки. Для этого используют методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий клинический психолог осуществляет совместно с другими сотрудниками психотерапевтического кабинета или отделения - специалистом по социальной работе (социальным работником), методистом по арттерапии, инструктором по трудовой терапии.
В ходе реабилитационной работы клинический психолог ведет группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, проводит заседания клуба бывших пациентов, осуществляет периодические консультации с семьей пациента, проводит различные виды тренинга, принимает участие в работе социального работника, по поручению врача участвует в проведении других социально-реабилитационных мероприятий (терапия средой, терапия занятостью, решение социальных вопросов и др.).
Учитывая высокую эффективность использования психологических и психотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики, клинический психолог принимает также участие в проведении психопрофилактических мероприятий. Это особенно необходимо при проведении первичной профилактики применительно к психически здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и психологического консультирования; формирование современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи клинических психологов и специалистов по социальной работе с населением; лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях; издание популярной литературы. Важным направлением деятельности учреждений психотерапевтического и психиатрического профиля по первичной профилактике психических расстройств является активная методическая и практическая работа с врачами всех специальностей по ознакомлению с основами психотерапии. Контакты с лечебно-профилактическими учреждениями позволяют своевременно выявлять больных с психическими расстройствами, которые обращаются в территориальные поликлиники. Важной стороной этого сотрудничества является проведение психопрофилактических мероприятий с самими медицинскими работниками для повышения уровня их психологических знаний, предотвращения конфликтов с пациентами и их родственниками, профилактики так называемой профессиональной деформации («синдрома эмоционального сгорания»).
Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для обращения за помощью психически здоровых лиц с психологическими проблемами. Для этой цели можно использовать группы личностного роста, семинары и тренинги, развивающие практические и коммуникативные умения. Привлечение указанных лиц благотворно влияет на имидж учреждений психиатрической и психотерапевтической помощи, снижает «порог обращаемости» населения на территории обслуживания, увеличивает вероятность ранней обращаемости страдающих психическими расстройствами.

Существующая практика показывает, что затраты труда врачей-психотерапевтов и клинических психологов могут измеряться несколькими способами.
1. На основе измерений числа посещений пациентов на день приема. При этом на основе хронометража устанавливают фактическое среднее время приема одного пациента, которое определяет план приема на врачебную должность или должность клинического психолога.
2. В качестве единицы измерения трудовых затрат используют условный законченный случай, оцениваемый на основе разработанных и унифицированных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп. Это более сложный вариант планирования объема медицинской и психологической помощи, учитывающий специфику и технологию организации всей системы здравоохранения региона. В этом случае определяют параметры времени и методы, необходимые для лечения пациентов с определенным диагнозом до выздоровления и подтвержденные применением критериев улучшения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу.
3. Промежуточный вариант, учитывающий разработанные условные единицы для измерения затрат труда врачей и психологов. Каждому элементу работы врача (и психолога) присваивают определенное количество условных единиц. Например, первичная встреча - 5 баллов, проведение симптоматической психотерапии - 10 баллов, личностно-ориентированной психотерапии - 25 баллов. Далее проводят анализ количества баллов, «отработанных» за определенное время.
Два последних варианта оценки трудовых затрат позволяют осуществлять более гибкое управление лечебным процессом, создавать контрактные условия оплаты труда, исходя из интенсивности и качества проведенных мероприятий. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах Российской Федерации. Они требуют более широкого привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов с использованием компьютерной техники.

Практикаорганизации работы врача-психотерапевта и клинического психолога в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное время приходится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 мин. Десятиминутный перерыв для отдыха позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении общего времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети - на повторных. Следовательно, при общей продолжительности рабочего дня 5 ч 40 мин, врач-психотерапевт принимает ежедневно 1-2 первичных пациентов и 2-3 повторных.
В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Продолжительность занятия группы составляет в среднем 1 ч 30 мин. Перерыв после работы с группой - 15 мин. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она бывает при наличии должности клинического психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия.
При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и проведение других мероприятий: выделяет специальное время для осуществления мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встреч с пациентами психотерапевтического кабинета с участием клинического психолога, социального работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супервизора). Планируют также осуществление психопрофилактических мероприятий в коллективе лечебно-профилактического учреждения.
При проведении психодиагностической работы эмпирически принятой нормой является 2, 5 полных исследования пациентов в день. В зависимости от особенностей лечебно-профилактического учреждения, график работы клинического психолога может включать психодиагностические и психокоррекционные (психотерапевтические) мероприятия с соответствующим расчетом времени.