Status praesens

Общее исследование.

Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).

Сознание ясное.

Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.

Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Единичные сухие хрипы преимущественно над нижними полями.

Сердечно - сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье срединно-ключичной линии.

Пальпация: пульс 60/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия: границы относительной тупости:

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки - розовая. Язык влажный с беловатым налетом.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.

Над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка в форме цилиндра плотно- эластическая, ровная, безболезненная. Слепая кишка мягко- эластическая безболезненная. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны.

Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно - эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0, 5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову: 10*9*8см

При пальпации край печени - острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова- Мерфи не выявлены.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные размеры селезенки определяются: поперечник 4см, длинник 6см.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Предварительный диагноз:

Осн.: ИБС (нестабильная стенокардия, в динамике исключить повторный инфаркт миокарда; атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.)

Фон: АГ III стадии, риск IV.

Осл.: ХСН II A ФК II

Соп.: ХОБЛ, вне обострения.

План обследования:

1. Общий анализ крови (тромбоциты, ретикулоциты)
2. Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови (о.белок, АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин, креатинин, ГГТ, ЛДГ, глюкоза, КФК, калий, магний, натрий, ЛПНП, ЛПВП, мочевина, общ. билирубин, прямой билирубин)

Определение реакции Вассермана.
4. Тропониновый тест.
5. Коагулограмма.
6. ЭКГ в динамике.
7. Рентгенография ОГК.
8.Эхокардиография

9. Холтеровское мониторирование.
10. УЗИ брюшной полости, почек, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.
11. Консультация невролога.

12. Консультация окулиста.

13. Кровь на антитела к ВИЧ, HbS-Ag.
14. УЗИ надпочечников.
15.Профиль АД

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови (7.02.2011):
эритроциты - 4, 6*10¹² /л
Hb – 130 г/л
Цветной показатель - 0, 93
лейкоциты- 6, 0*10⁹ /л
СОЭ - 4 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы - 1%
сегментоядерные - 63%
эозинофилы - 1%
лимфоциты - 26%
моноциты - 3%
Заключение: данный анализ соответствует норме.

Общий анализ мочи: (31. 01.2011)

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Уд. Вес 1015

Лейкоциты единичные в поле зрения

Белок -

Заключение: данный анализ соответствует норме.

Биохимический анализ крови: (01. 02. 2011)

Билирубин общ 18 мкмоль \ л

Билирубин прямой -

Белок общ 72 г\ л

Глюкоза 5, 4ммоль\ л

АсАТ 25Ед/л

АЛТ 24Ед/л

холестерин 3, 5ммоль\ л

Креатинин 91 ммоль\ л

ГГТ 32 Ед/л

ЛДГ 442 Ед/л

КФК 138 Ед/л

RW отриц

Заключение: данный анализ соответствует норме.

Тропониновый тест от 1.02.2011- отрицательный.

Коагулограмма от 1.02.2011

Протромбиновый индекс 94 (80-100)

Протромбиновое время 18»

АПТВ 26(25+-5)

Фибрин 15(8-16 г/л)

Фибриноген 3, 75 (2-4г/л)

Заключение: данный анализ соответствует норме.

ЭКГ от 1.02.2011

Ритм синусовый. ЧСС= 70.ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого предсердия. Блокада передней ветви ЛНПГ.Гипертрофия миокарда ЛЖ.Субэпикардиальная ишемия передней, боковой, нижней стенок.

Рентгенограмма ОГК от 1.02.2011.

Лёгочные поля без очаговых теней.Лёгочный рисунок усилен, деформирован по петлисто- ячеистому типу по всем легочным полям.Корни лёгких гомогенно уплотнены. Синусы свободны. Диафрагма с ровными контурами.Тень сердца –поперечник расширен влево.

УЗИ сердца от 4.02.2011

Гипертрофия ЛЖ. СДЛА=49 мм рт ст. Сократимость ЛЖ снижена. Рубец передне- боковой области, превалирование зон асинергии в обл. нижней стенки.

Клинический диагноз:

Осн.: ИБС (нестабильная прогрессирующая стенокардия напряжения, атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.)

Фон: АГ III стадии, риск IV.

Осл.: ХСН II A ФК II

Соп.: ХОБЛ, вне обострения. Пневмосклероз.

Обоснование основного диагноза:

Диагноз был поставлен на основании:

- жалоб (на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением; возникшие после эмоционального стресса)

- Anamnesis morbi. (Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. Затем наблюдается прогрессирование заболевания: интенсивность боли стала усиливаться, пациент был вынужден увеличить дозу нитроглицерина до 4 таблеток для купирования ангинозного приступа — т.е. произошло увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку.

В декабре 2010года после возле возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением, слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Госпитализирован, состояние было расценено как инфаркт миокарда.)

- Истории жизни (наследственный анамнез отягощён, профессиональный анамнез: работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение.

- Данных лабораторных и инструментальных методов исследования (Тропониновый тест от 1.02.2011- отрицательный; ЭКГ от 1.02.2011-ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого предсердия. Блокада передней ветви ЛНПГ. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Субэпикардиальная ишемия передней, боковой, нижней стенок. УЗИ сердца: Гипертрофия ЛЖ. Сократимость ЛЖ снижена. Рубец передне- боковой области, превалирование зон асинергии в обл. нижней стенки.)

Фон: АГ III стадии, риск IV - поставлен на основании:

- Anamnesis morbi ( в течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.)

АГ III стадии - максимальное повышение АД до 190/110мм рт ст.

Риск IV- наличие ассоциированных клинических состояний (инфаркт миокарда 2010г.,

ИБС (нестабильная прогрессирующая стенокардия напряжения)) + АГ III стадии.

Осл.: ХСН II A ФК II

- поставлен на основании: - жалоб (одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке ( при прохождении ~320м)

- Status praesens (левая граница сердца расширена влево на 1см, при аускультации - тоны сердца приглушены.)

- Данных лабораторных и инструментальных методов исследования (ЭКГ

ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого предсердия. Блокада передней ветви ЛНПГ. Гипертрофия миокарда ЛЖ.Субэпикардиальная ишемия передней, боковой, нижней стенок. Рентгенограмма ОГК от 1.02.2011- Тень сердца –поперечник расширен влево.

УЗИ сердца от 4.02.2011 -Гипертрофия ЛЖ. Сократимость ЛЖ снижена. Рубец передне- боковой области, превалирование зон асинергии в обл. нижней стенки.)

II A стадия - Нарушения гемодинамики в одном из кругов кро­вообращения, выраженные умеренно(недостаточность левых отделов сердца).

ФК II- Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой, сердцебиением ( при прохождении ~320м).

Лечение (на момент курации):

1.Диета А

2.Режим палатный.

3.Tabl. Ramiprili 5mg 2 раза в сутки

4. Tabl. Carvediloli 25mg 2 раза в сутки (с последующим проведением ФВД)

5. Tabl. Hydrochlorothiazidi 100mg 1раз утром

6. Омакор по 1капсуле (1г) в сутки

7. Tabl. Atorvastatini 20mg 1 раз в сутки

8. Tabl. Isosorbidi mononitrati 40mg за 1 ч до или после еды

9. Tabl. Clopidogrel по 75 мг в сутки

Дневники курации: