Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Возбуждение уголовного дела и начальный этап расследования






Проблемные вопросы проверки сообщений о ятрогенном преступлении. В соответствии со ст. 144 УПК РФ дознаватель, орган дознания, а также следователь и прокурор обязаны проводить проверку сообщений о преступлении.

Вопросы, связанные с содержанием и средствами проверки сообщений о преступлениях, волновали умы процессуалистов и криминалистов на протяжении многих лет и до сих пор остаются дискуссионными. Отсутствие в законе полного перечня средств, с помощью которых должна осуществляться проверка сообщений о преступлении, и требований к процессуальному оформлению ее результатов порождает определенные теоретические споры и правоприменительные проблемы.

В ч. 1 ст. 144 УПК РФ определено, что при проверке сообщений о преступлении вышеуказанные должностные лица вправе требовать производства документальных проверок, ревизий, привлекать к их участию специалистов. Исходя из данной редакции закона, можно сделать вывод, что никакие иные средства проверки поступившего сообщения о преступлении не предусмотрены. Данный вывод, по нашему мнению, представляется не совсем верным.

Поскольку основанием для возбуждения уголовного дела являются данные о признаках преступления, то вывод об их наличии или отсутствии, о наличии обстоятельств, исключающих производство по уголовному делу должен упираться на установленные данные об общественной опасности и противоправности содеянного. По ятрогенным случаям это данные, свидетельствующие:

- о несоответствии врачебного процесса или отдельного медицинского мероприятия, осуществленных в интересах пострадавшего пациента, медицинским стандартам, существующим правилам оказания медицинской помощи;

- о последствиях указанного несоответствия (ятрогенном дефекте, ятрогении) и их причинной связи с непосредственной причиной неблагоприятного исхода МП в виде смерти пациента или причинения вреда его здоровью. Только в этом случае можно говорить об обоснованности принятого решения о возбуждении уголовного дела.

При проверке сообщения о преступлении правоохранительными органами используются помимо перечисленных в ч. 1 ст. 144 УПК РФ средства, предусмотренные федеральными законами, ведомственными нормативными актами, регламентирующими их профессиональную деятельность. Так, в соответствии с законом РФ «О милиции» сотрудники милиции вправе получать от граждан и должностных лиц необходимые объяснения, сведения, справки, документы и копии с них.

На практике иногда возникают вопросы, связанные с получением из ЛПУ медицинских документов, в которых содержащаяся информация составляет врачебную тайну (ст. 61 Основ). Администрация ЛПУ обязана предоставлять по запросам правоохранительных органов медицинские документы, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну «при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, несут ответственность за разглашение врачебной тайны в соответствии с действующим законодательством.

О том, что в ходе проверки сообщения о преступлении могут быть истребованы документы, материалы и любые иные сведения, интересующее лицо, проводящее проверку, указывает и уголовно-процессуальный закон.

Так, согласно ч. 2 ст. 144 УПК РФ возможно истребование у редакции или главного редактора средства массовой информации документов и материалов, подтверждающих распространенное ими сообщение о преступлении, а также данных о лице, представившем информацию о преступлении, за исключением случаев, когда это лицо поставило условие о сохранении в тайне источника информации.

Часть 4 статьи 21 УПК РФ регламентирует, что требования, поручения и запросы прокурора, следователя, органа дознания и дознавателя, предъявленные в пределах их полномочий обязательны для исполнения всеми учреждениями, предприятиями, организациями, должностными лицами и гражданами.

Правоприменители в ходе проверки сообщения о преступлении по-прежнему наиболее часто используют такое проверочное действие, как получение объяснения, производство которого ранее предусматривалось ст. 109 УПК РСФСР и отсутствует в настоящем УПК РФ, что представляется упущением со стороны законодателя, поскольку при определенных обстоятельствах судебной практикой учитывается информация, содержащаяся в объяснениях[273].

Как справедливо замечает М.Г. Ковалева[274], несколько нелогичной выглядит позиция законодателя, исключившего получение объяснений из числа средств проверки сообщения о преступлении и одновременно с этим предоставившего защитнику право опроса лиц с их согласия (п. 2 ч. 3 ст. 86 УПК РФ).

Сказанное еще раз подтверждает необходимость включения получения объяснений в перечень средств проверки сообщений о преступлении, к чему приходит подавляющее большинство авторов[275].

В юридической литературе высказывались мнения о целесообразности введения правила о предупреждении об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний лиц, дающих объяснения в стадии возбуждения уголовного дела. Смысл данного предложения в том, чтобы ограничить повторные вызовы граждан после возбуждения уголовного дела для получения от них показаний по тем же вопросам, по которым они уже давали объяснения при проверке сообщения о преступлении[276]. На наш взгляд, это вполне целесообразно сделать и в целях закрепления показаний по «свежей памяти» и повышения ответственности за их достоверность, так как допрос, проводимый спустя продолжительное время уже не позволяет получить развернутые показания, требуется в ходе его производства с целью «освежения воспоминаний» обращаться к содержанию данного ранее объяснения, которое, как правило, получают по сокращенной схеме с расчетом последующего уточнения деталей и выяснения всех подробностей при допросе. Не говоря уже о трате экономических и кадровых ресурсов и служебного времени на подобное дублирование получения сведений о происшедшем событии, следует также учитывать и закономерности человеческой психологии и процесса запоминания и воспроизведения увиденного или услышанного. Как показывают проведенные психологами исследования? ошибки так или иначе вкрадываются в восприятие и память человека? и по прошествии какого-то времени они становятся более значимыми. При этом свидетели-очевидцы свои воспоминания скорее конструируют, частично основываясь на том, что в свое время воспринимали, а частично – на убеждениях, имеющихся в данный момент сведениях и, что наиболее опасно, на ожиданиях лица, получающего у них показания[277]. Отмечается также и то «обстоятельство, с какой легкостью свидетели встраивают ложную информацию в свои воспоминания, особенно когда считают, что спрашивающий хорошо информирован». При этом «фальшивые воспоминания воспринимаются и выглядят как настоящие. Они могут быть настолько же убедительны, как и настоящие воспоминания, – обезоруживающе искренними и все же искренне ошибочными[278]». Сказанное является лишь еще одним важным доводом в пользу приведенного выше предложения.

С учетом изложенного следует признать необходимость дополнения уголовно-процессуального закона нормой, содержащей перечень процессуальных действий, производство которых возможно в связи с проверкой сообщений о преступлении. Помимо требования о производстве документальных проверок и ревизий следует включить получение объяснений, истребование необходимых документов и иных материалов, а также получение консультаций специалистов.

В юридической литературе обсуждается вопрос о возможности производства следственных действий в ходе проверки сообщения о преступлении. На несовершенство уголовно-процессуального закона в данной области указывается многими современными процессуалистами[279].

В соответствии с ч. 4 ст. 146 УПК РФ на этапе проверки сообщения о преступлении допускается производство таких следственных действий, как осмотр места происшествия, освидетельствование, назначение судебной экспертизы. Цель производства данных следственных действий на стадии возбуждения уголовного дела в соответствии с указанной статьей УПК РФ – закрепление следов преступления и установление лица, его совершившего. Хотя, как представляется, производство данных следственных действий на этой стадии уголовного процесса должно еще преследовать цель установления оснований к возбуждению уголовного дела.

В соответствии с ч. 1 ст. 179 УПК РФ цель освидетельствования – обнаружение на теле человека следов преступления, телесных повреждений и иных признаков, имеющих значение для уголовного дела, если для этого не требуется производство экспертизы. Очевидно, что по прошествии незначительного времени отдельные признаки, которые были выявлены при освидетельствовании, могли исчезнуть. Бесспорно, что обнаружение тех или иных признаков лица, пострадавшего от преступления, может способствовать своевременному и правильному выводу о наличии данных, указывающих на признаки преступления (например, термические или химические ожоги в результате нарушения правил выполнения физиотерапевтических процедур и др.).

В некоторых случаях вопрос о наличии оснований для возбуждения уголовного дела невозможно разрешить без производства экспертного исследования. Как указывалось, ст. 146 допускает назначение экспертизы при проверке сообщения о преступлении. Но ведь само назначение экспертизы без получения экспертного заключения не достигает поставленной в законе цели. Неудачная редакция указанной статьи приводит к тому, что правоприменители предварительно получают акты (справки) относительно исследуемого объекта, а затем вынуждены назначать производство судебной экспертизы по тому же объекту, поскольку заключение эксперта оценивается как доказательство, в то время как вышеуказанные акты (справки) судом в качестве доказательств не рассматриваются. В этих случаях, как и во многих других, затрачиваются не только процессуальные силы и средства, но и средства экспертных служб. Представляется, что назначение и производство экспертизы на стадии возбуждения уголовного дела следует признавать допустимым в тех случаях, когда без заключения эксперта невозможно прийти к выводу о наличии признаков преступления.

Несмотря на многочисленные публикации в юридической литературе по этой проблеме, вопрос о возможности и допустимости производства освидетельствования и судебной экспертизы на стадии возбуждения уголовного дела остается открытым.

С разрешением данного вопроса тесно связано положение о соблюдении прав участников уголовного судопроизводства при назначении и производстве экспертизы и освидетельствования.

Дело в том, что в отличие от осмотра места происшествия, где участие подозреваемого, потерпевшего и иных участников процесса возможно, но не обязательно, производство освидетельствования возможно только в отношении подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего или свидетеля, которые еще отсутствуют на данной стадии уголовного процесса. При проверке сообщений о ятрогенных правонарушениях такая ситуация может возникнуть с потерпевшим.

Такая же проблема связана и с назначением и производством экспертизы. Порядок ее назначения и производства предусматривает необходимость ознакомления определенных участников уголовного процесса как с постановлением о назначении экспертизы, так и с заключением эксперта, и реализацией при этом достаточно большого объема их прав в случае заявления ходатайств (о постановке вопросов экспертам, о требовании привлечения в качестве эксперта конкретного специалиста или проведении экспертизы в конкретном учреждении и т. д.). Поскольку указанные участники уголовного судопроизводства на данной стадии уголовного процесса отсутствуют, и, следовательно, не могут реализовать свои права, то производство экспертизы в этом случае может толковаться как произведенное с нарушением закона и повлечь за собой признание заключения эксперта недопустимым доказательством.

Представляется, что и освидетельствование, и назначение экспертизы на стадии возбуждения уголовного дела должно иметь место в исключительных случаях, необходимых для достижения указанных в законе целей, что требует законодательного разрешения. К таким исключительным случаям, когда требуется назначение и производство судебно-медицинской экспертизы, как нам видится, должны быть отнесены случаи о ятрогенных правонарушениях, связанных с причинением смерти пациенту во время оказания ему МП. Как показывают обобщенные данные изученной практики, патологоанатомы не всегда добросовестно отражают результаты своей деятельности в соответствующих медицинских документах, делают необоснованные выводы; при установлении этого обстоятельства в ходе следствия возникает необходимость в проведении эксгумации труппа, когда достаточно сложно с учетом объективно развившихся процессов провести в полном объеме требуемые исследования. Так, по уголовному делу при производстве экспертного исследования эксгумированного через шесть месяцев после смерти труппа женщины, умершей в роддоме при выполнении ей «кесарева сечения», было установлено, что полностью отсутствуют те органы, которые были повреждены в результате неадекватного осуществления анестезиологического пособия. Указанные повреждения послужили причиной массивного кровотечения, приведшего к летальному исходу на операционном столе. При производстве СМЭ КМП возникли затруднения в установлении судебными экспертами непосредственной причины смерти, так как патологоанатом указала в эпикризе и утверждала на допросе, что роженица умерла в результате скоротечного сепсиса. Потребовалось производство нескольких судебно-медицинских экспертиз, в ходе которых были применены сложные методы исследований, потребовавшие больших затрат времени и средств, а также длительного отвлечения судебных медиков на их осуществление, увеличения сроков расследования, чтобы обосновано установить причину смерти и опровергнуть показания патологоанатома и доказать несостоятельность выполненного ею патолого-анатомического исследования и недостоверность эпикриза. Подобных затрат трудовых, временных и материальных можно было бы избежать, если бы экспертиза была назначена в первые дни проведения проверки заявления родственников пострадавшей о том, что роженица погибла вследствие неадекватно оказанной ей МП путем проведения судебно-медицинской экспертизы, когда труп еще не был захоронен и была возможность его исследования экспертами.

Проведенное нами исследование и изученная судебно-следственная практика показывают, что предусмотренные законом средства предварительной проверки поступившего сообщения о преступлении часто недостаточны для принятия обоснованного решения о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела. Почти в половине случаев изученных уголовных дел о ятрогенных преступлениях, по которым были вынесены обвинительные приговоры, вначале по результатам предварительной проверки было отказано, а по некоторым неоднократно отказано в возбуждении уголовного дела.

Имеющиеся средства проведения предварительной проверки, во-первых, малочисленны и, во-вторых, из-за недостаточно четкой регламентации некоторых из них, о чем речь шла выше, крайне редко используются. Все это, как указывает Ю.В Прушинский[280], является следствием упрощенного представления о деятельности на данном этапе уголовного судопроизводства.

В юридической литературе предлагались различные варианты решения проблем, возникающих на этой стадии уголовного процесса. Один из таких вариантов, отрицающих допустимость на стадии возбуждения уголовного дела вообще каких-либо проверочных действий, нашел свое отражение в высказываниях ряда авторов. Авторы концепции судебной реформы считают, что «демократической направленности преобразований не соответствует сохранение административной по своей природе доследственной проверки заявлений и сообщений о совершении преступления до возбуждения уголовного дела»[281]. Они предлагают по существу ликвидировать стадию возбуждения уголовного дела, отводя ей лишь роль формального регистратора частного волеизъявления об уголовном преследовании. Устанавливать при этом основания для возбуждения уголовного дела не требуется. «В любом случае, когда хотя бы в минимальной степени существует вероятность того, что преступление было действительно совершено, необходимо возбуждать уголовное дело»[282]. При всей привлекательности данной позиции, вряд ли следует с ней соглашаться. Стоит только представить, какие последствия повлекут за собой отступления от сложившегося порядка возбуждения уголовного дела, начиная от повального возбуждения уголовных дел по каждому непроверенному заявлению и невозможностью поставить заслон возбуждению уголовных дел «по заказу». Представляется, что правам и законным интересам граждан в большей степени отвечает продуманная и достаточно четко регламентированная процедура доследственной проверки с принятием соответствующего решения и возможностью его обжалования.

Следует также сказать о предусмотренной Основами (ст. 53) независимой медицинской экспертизе, которая может проводиться при несогласии граждан с заключением о причине смерти и диагнозе заболевания, составляемом в ходе патолого-анатомического вскрытия. Экспертиза признается независимой, если производящий ее эксперт либо члены экспертной комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших предыдущую медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы. При производстве независимой медицинской экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и эксперта. Выводы таких экспертиз часто на практике являются основанием вначале для проведения предварительной проверки, а затем и для принятия решения о возбуждении уголовного дела.

Как правило, проводятся они на кафедрах судебной медицины медицинских ВУЗов или в негосударственных организациях, предлагающих свои услуги по проведению независимой медицинской экспертизы.

Для практики характерно две ситуации проведения независимой медицинской экспертизы: она проводится гражданами до обращения с заявлением в прокуратуру по поводу ненадлежащего оказания МП, имевшей неблагоприятный исход, или проводится по поручению прокуратуры в ходе проведения предварительной проверки.

С принятием нового Уголовно-процессуального кодекса круг проблем, относящихся к вопросам осуществления предварительной проверки, не стал меньше, и многие из них носят дискуссионный характер, и требуют своего разрешения, нуждаются в дальнейшей разработке.

Считаем важным в целях создания надежного правового механизма защиты конституционных прав и интересов граждан, повышения эффективности расследования преступлений на стадии предварительной проверки сообщений граждан о преступлении расширить круг действий по сбору данных, достаточных для принятия обоснованного решения о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела. К таким действиям отнести, помимо указанных в УПК РФ, получение объяснений, за достоверность которых лица их дающие должны нести юридическую ответственность (от административной до уголовной), получение заключения специалиста, его допрос, производство судебных экспертиз и допрос экспертов, имеющих силу уголовно-процессуальных доказательств в случае возбуждения в последующем уголовного дела, т. е. они должны быть закреплены в уголовно-процессуальном законе в качестве комплекса процессуальных действий, осуществляемых на стадии предварительной проверки. На наш взгляд, такой подход позволили бы во многих случаях оперативно реагировать на факты совершения преступлений, принимать адекватные решения не на основе суждений (а порой и предположений), а на основе достаточных и аргументированных выводами объективных, полных и всесторонних исследований данных, полученных путем применения специальных знаний и закрепления достоверной информации. Указанные дополнения в действующее законодательство явилось бы и серьезным препятствием на пути возбуждения «заказных» уголовных дел, когда необоснованность подобного решения объясняется дефицитом действий по сбору информации на стадии предварительной проверки. Возражения, относящиеся к нарушению прав отдельных участников судопроизводства при назначении судебных экспертиз, на наш взгляд, несущественны, так как вполне устранимы в ходе расследования; аналогичные ситуации имею место и в существующей практике, когда до установления или обнаружения лица, совершившего преступление, по делу проводятся судебные экспертизы, допрашиваются эксперты, а после его поимки предъявляются ему для ознакомления и реализации своих процессуальных прав.

Поводами для возбуждения уголовных дел о ятрогенных преступлениях обычно служат заявления граждан о привлечении к уголовной ответственности врачей за ненадлежащее оказание медицинской помощи, закончившейся неблагоприятным исходом – причинением пациенту вреда здоровью или смерти. Реже – материалы прокурорских проверок, проведенных по жалобам граждан на ненадлежащее врачевание или по запросу депутата. И как исключение – направленные в прокуратуру материалы проверки региональным комитетом здравоохранения факта ненадлежащего исполнения медиком своих профессиональных обязанностей по оказанию МП пациенту. Поводом к возбуждению уголовных дел также могут послужить материалы СМИ.

Уголовные дела о ятрогенных преступлениях возбуждаются по материалам, содержащим информацию о неадекватном оказании МП с признаками небрежного или легкомысленного отношения медика к исполнению своих профессиональных обязанностей.

Чтобы избежать неверных выводов и необоснованных заключений при правовой оценке ятрогенного случая, юристу необходимо прежде всего знание “как должно было врачу поступать”, т.е. какие профессиональные действия он обязан был выполнить в конкретном случае оказания МП, как они регламентированы требованиями соответствующих медицинских предписаний, было ли адекватным поведение пациента. Такой подход обеспечит возможность оперативно осуществить полное и всестороннее криминалистическое исследование процесса оказания МП, выделить криминалистические признаки содеянного и дать объективную правовую квалификацию его последствиям.

Понятие и классификация криминалистических признаков. Ятрогенные преступления в большинстве своём являются глубоко латентными. При их расследовании, как правило, возникают сложные и довольно конфликтные следственные ситуации, обусловленные, с одной стороны, спецификой медицинской деятельности, с другой, профессиональной корпоративностью медиков, часто оказывающих хорошо завуалированное противодействие следствию; а также наступательной, подчас даже агрессивной линией защиты заподозренных лиц (медиков).

Знание закономерностей функционирования[283] системы преступления позволяет обнаружить в ходе изучения ятрогенного события данные, указывающие на следы преступного посягательства. Такие данные (сведения, фактическую информацию) принято именовать криминалистическими признаками.

Криминалистические признаки – это фактические данные, отразившиеся в свойствах и отношениях явлений реальности в процессе развития исследуемого криминального деяния и свидетельствующие о его противоправном и общественно опасном характере.

В качестве кримпризнаков ятрогенных посягательств можно рассматривать такие свойства объектов (явлений), детерминирующих процесс неадекватного оказания МП, как например: свойства необоснованно назначенных врачом лекарственных препаратов, которые характеризуют их как противопоказанные пациенту с учетом свойств имеющейся у него патологии; психологические признаки характера врача как свойства его личности, определяющие его небрежное отношение к пациентам, свойства ятрогенного дефекта, вызвавшие развитие ятрогенного осложнения, свойства ятрогенных осложнений, обусловившие развитие непосредственной причины летального исхода и т. д.

Кримпризнаки как отношения элементов системы посягательства могут быть выявлены, например, как: соотношение данных диагностических исследований с поставленным врачом клиническим диагнозом, неадекватная оценка которых повлекла постановку необоснованного диагноза; факт неадекватной оценки данных диагностических исследований, свидетельствующий о легкомысленном отношении врача к своим профессиональным обязанностям, равнодушное отношение врача и состоянию пациента, к его страданиям, пренебрежительное отношение к требованиям медицинских стандартов, регламентирующим последовательность выполнения медицинского мероприятия и т. д.

Фактические данные о действиях субъекта, получившие в ходе расследования подтверждение противоправной природы их образования, приобретают статус кримпризнаков, но в разряд доказательств по делу они переходят тогда, когда установлена их причинная связь с общественно опасными последствиями. Чтобы признать общественно опасный результат преступным необходимо установить виновность деяния, для этого требуется провести анализ психической деятельности субъекта. Фактические данные о мотивации, цели действий субъекта получают статус криминалистических признаков, если они указывают на их осознанную направленность не считаться с правилами, регламентирующими профессиональную деятельность медика. Признаки неадекватного его поведения также могут указывать на наличие у субъекта психического расстройства, психической патологии, аномального состояния и явиться поводом для назначения ему судебной психиатрической или психолого-психиатрической экспертизы.

Классификация криминалистических признаков:

1) по степени общности:

- типичные для рассматриваемой категории преступных посягательств, проявляются на уровне свойств структурных элементов, например, назначение больному непоказанных, или противопоказанных, или в объеме, превышающем терапевтическую дозу лекарственных препаратов, необоснованный отказ в приеме на стационар тяжело больному, нуждающемуся в наблюдении врача и т.д.;

- специфичные для рассматриваемой категории преступных посягательств проявляются на уровне причинно-следственных отношений структурных элементов, например, не проведение дифференциальной диагностики для уточнения признаков заболевания повлекло постановку необоснованного клинического диагноза и назначение непоказанного лечения; нарушение правил оказания МП, выразившиеся в недостаточном обследовании больного на стадии его подготовки к операции, повлекло в ходе осуществления операции ятрогенный дефект и т.д.;

2) по отношению к элементам системы преступления:

- к субъекту, например, отсутствие требуемой категории для выполнения осуществленного им медицинского мероприятия, грубое отношение к пациентам, склонность употреблять алкоголь в рабочее время и т. д.;

- к жертве посягательства, например, наличие признаков, относящих его к группе повышенного риска, которые врачом не были учтены при выборе диагностических исследований или при назначении лечения и т. д.;

- к физической деятельности субъекта, например, не выполнение необходимого диагностического обследования больного, выполнение медицинского мероприятия в нетрезвом состоянии, внесение несоответствующих действительности записей или их изменение в истории болезни пациента и т. д.;

- к психической деятельности субъекта, например, принятие необоснованного решения о проведении операции при отсутствии к тому показаний, о переводе послеоперационного больного из реанимации на фоне ухудшения его состояния, необоснованное принятие решения о преемственности больного и т. д.;

- к фактам – последствиям, например, резкое ухудшение здоровья больного после отмены показанных ему лекарственных препаратов; смерть больного, который был выписан из больницы до окончания курса лечения, получение инвалидности после проведения непоказанной операции, отказ в госпитализации больному в приёмном отделении больницы и отправление его домой, где он скоропостижно умирает и т. д.;

- к месту посягательства, например, оказание МП, требующей стационарных условий, вне стационара и т. д.;

- к времени посягательства, например, резкое ухудшение состояния здоровья больного после проведенного ему лечения и т. д.;

3) по характеру допущенного отклонения от правил оказания МП;

4) по форме отображения:

- материальные следы посягательства. К материальным следам относятся: следы – отображения, например, повреждение органов, расположенных рядом с операционным полем; и следы – изменения, например, в результате инфицирования больного развился сепсис, повлекший изменение состояния внутренних органов больного и его смерть;

- идеальные следы посягательства. В качестве идеальных (интеллектуальных или памятных, как их ещё именуют) следов выступают сведения, полученные от лиц – участников, очевидцев события преступления и иных лиц, сохранивших в своей памяти информацию об обстоятельствах события посягательства или об обстоятельствах, имеющих какое-то к нему отношение. Например, показания врача-хирурга о неадекватных действиях врача-анестезиолога во время операции; По уголовному делу «носители» идеальных следов допрашиваются в качестве подозреваемых, обвиняемых, потерпевших, свидетелей.

Для преступных ятрогений характерны следы деяний, предшествовавших посягательству, связанные с его совершением и сокрытием.

Для успешного расследования важно понимание того, что закономерность возникновения следов при совершении любого посягательства наделяет их статусом типовых для преступлений того или иного вида. Типовые следы остаются на определенных объектах, в определенных местах, формируются как определенные изменения материальной обстановки, содержатся в памяти определенного круга лиц[284];

5) по степени относимости к ятрогенному событию:

- непосредственные, например, ожег во время проведения физиотерапевтической процедуры;

- производные, например, отсутствие наблюдения за больным после операции;

6) по отношению к стадиям врачебного процесса:

- на стадии диагностики, например, отсутствовал сбор анамнеза и осмотр больной, что обусловило постановку неправильного диагноза и назначение неадекватного лечения;

- на стадии лечения, например, в ходе терапевтического лечения не проводился контроль за состоянием больного, которому были назначены непоказанные лекарственные препараты, развитие основного заболевания привело к летальному исходу;

- на стадии преемственности, например, больной с инфарктом миокарда не был своевременно переведен с гастроэнтерологического отделения на кардиологическое, на момент перевода процесс имел декомпенсаторный характер;

7) по отношению к стадиям выполнения медицинского мероприятия:

- на стадии подготовки к его выполнению;

- на стадии технологического выполнения;

- на заключительной стадии выполнения;

8) по носителю информации (следов):

- физические лица: заподозренный – лечащий врач, потерпевший (пациент), свидетели: участники врачебного процесса, родственники потерпевшего, бывшие пациенты ЛПУ; специалисты, эксперты и т. д.;

- медицинские и иные документы;

- пораженные органы, нарушенные функции организма;

9) по месту и времени обнаружения (в ходе или после врачебного процесса, в период лечения в другом ЛПУ и т. д.);

10) по фактам противодействия:

- признаки фальсификации медицинских документов:

а) визуально выявляемые (дописки другими чернилами, вписывание между строк, исправления, подчистки и т. д.);

б) смысловые, когда вписанные данные объективно не стыкуются с другими данными результатов обследования;

- утрата объектов (например, утрата после вскрытия патологоанатомом трупа умершего больного его внутренних органов, которые подвергались воздействию при проведении вмешательства, образцов и др.).

Значение криминалистических признаков. При решении вопроса о возбуждении уголовного дела должны учитываться криминалистические признаки, совокупность которых будет служить убедительным обоснованием аргументов о наличии достаточных данных об уголовно-правовых признаках содеянного. Частные методики расследования должны содержать описание кримпризнаков, которые в определенной совокупности могут быть признаны достаточными для принятия обоснованного решения о возбуждении уголовного дела и для выдвижения следственных версий по делу.

Выявление наиболее информативных кримпризнаков возможно только в результате применения эффективных методов, способов и приёмов криминалистического анализа. К таким можно отнести, прежде всего, такие методы, как факторный анализ, программно-целевой метод, конструктивно-системный, моделирование и др.

В основе генезиса неосторожного преступления, как считают ученые, занимающиеся вопросами уголовного права, лежит ошибка субъекта[285]. Анализируя преступления, связанные с нарушениями профессиональных функций, мы считаем, что правильнее было говорить о неадекватности действий субъектов, о их несоответствии установленным правилам, стандартам, нормам и т. д., или о неисполнении профессионального долга, или о ненадлежащем оказании МП при неправомерном врачевании. В контексте рассматриваемой нами группы преступлений, т.е. в генезисе неосторожного ятрогенного преступления лежат неадекватные действия медицинского работника, обусловленные субъективным фактором, а именно ненадлежащим исполнением им своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи, профессионального долга, ненадлежащего врачевания.

Если неадекватные действия, повлекшие общественно-опасные последствия, произведены вследствие каких-то объективных причин или условий, то с позиции уголовного права они оцениваются как обстоятельства, исключающие преступность деяния (ст.ст. 39, 41 и 42 УК) или как невиновное причинение вреда (ст. 28 УК). Далее мы остановимся более подробно на анализе указанных обстоятельств, так как согласно ст. 73 УПК РФ они также являются предметом доказывания.

Преступные ятрогении возникают вследствие действий медицинского работника и являются результатом несоответствия этих действий правилам оказания медицинской помощи. Однако отметим, что не всегда отклонение от правил оказания МП есть результат проявленной медицинским работником неосторожности, обусловленной ненадлежащим исполнением им своих профессиональных обязанностей. Отклонение от правил может быть допущено и при надлежащих действиях врача, зависеть от характера этих действий, но причиной его возникновения являются обстоятельства, которые врач не мог и не должен был предвидеть. Поэтому при правовой оценке ятрогенного случая чрезвычайно важно изначально определить, что послужило причиной отклонения от правил оказания МП.

Факты, позволяющие установить связь между отклонением, т. е. неадекватным оказанием медицинской помощи и необходимым, можно использовать как основание для классификации таких отклонений. Указанная классификация дает возможность целенаправленно осуществлять криминалистический анализ по поиску признаков преступной ятрогении или обстоятельств, её исключающих. Отклонения от правил оказания медицинской помощи можно классифицировать:

по содержанию:

а) невыполнение в полном объеме обязательных предписаний и мер предосторожности, необходимых для достижения желательного или благоприятного результата оказанной МП;

б) превышение профессиональных полномочий, выход за установленные границы обязательной (предписанной) медицинской деятельности по оказанию помощи пациентам;

по характеру отклонения:

а) «отрицательному»: отклонения, обусловленные преступной неосторожностью, включая превышение пределов состояния крайней необходимости и пределов обоснованного риска;

б) «положительному»:

- отклонения, связанные с обоснованным профессиональным риском, когда выполнение медицинского мероприятия по новой технологии разрешено к применению в установленном законом порядке, обусловлено достаточными научными разработками, апробировано на практике, на его проведение получено согласие пациента в соответствии с требованиями ст.ст. 32, 43 Закона об охране здоровья граждан РФ (1993) и исполнитель имеет достаточный опыт и навыки профессиональной деятельности;

- отклонения, связанные с проведением в рамках обоснованного риска в лечебных целях медицинского эксперимента, когда метод диагностики, лечения или лекарственные средства не разрешены к применению, но находятся на рассмотрении в установленном порядке, на их применение имеется добровольное письменное согласие пациента (ст.ст. 32, 43 Основ), медицинские технологии осуществляются в интересах последнего и прошли необходимую предварительную проверку на животных;

- отклонения, обусловленные состоянием крайней необходимости, когда медработник, спасая жизнь пациенту, действует в условиях экстремальной ситуации, медицинские мероприятия проводятся по жизненным показаниям; в таких ситуациях, как правило, врач объективно лишен возможности в полном объёме соблюдать правила медицинской помощи, например, собрать анамнез, провести все необходимые диагностические исследования и т. д. (см. Таблицу «Классификация отклонений от правил (стандартов) оказания медицинской помощи», Приложение № 3)

Ученые медики, рассматривая принцип правового регулирования процесса оказания МП, отмечают, что специфические особенности профессиональной деятельности медицинских работников выражаются, «в частности, в том, что даже незначительное отступление от принятых в медицине правил и способов лечения может в ряде случаев привести к тяжелым последствиям, к неблагоприятным исходам для здоровья и даже жизни человека»[286], что любое медицинское мероприятие «должно осуществляться в соответствии с профессиональными требованиями и стандартами»[287].

Многие случаи отклонений от правил оказания МП есть следствие невнимательного, небрежного отношения врача к пациенту, выражающемуся, как отмечено известным судебным медиком М.И. Райским, в установлении диагноза “на глаз”, т. е. не прибегая к исследованию, в проведении операций без достаточных показаний, или лицом, к этому совершенно неподготовленным, или в совершенно недопустимой обстановке и т. п.[288].

Неблагоприятных исходов МП во многих случаях можно было бы избежать, сохранив здоровье и жизнь больным, если бы врачи в каждом конкретном случаи оказания МП четко руководствовались бы соответствующими медицинскими предписаниями, содержащими перечень необходимых и показанных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий с учетом имеющейся у больного патологии, а также были бы внимательными и заботливыми, соблюдая клятву врача (ст. 60 Основ).

Как уже выше отмечалось, наступление смертельного исхода или причинение вреда здоровью пациента ещё не означает, что совершено преступление, что действия врача виновны. Неблагоприятные последствия могут быть обусловлены неправильным поведением самого пациента или его родственников.

Уголовный кодекс РФ содержит перечень обстоятельств, исключающих преступность деяния, в том числе позволяющих освободить от уголовной ответственности медицинского работника за причинение вреда здоровью пациента. К ним относятся:

- крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ), например, оказание экстренной медицинской помощи, когда по объективным обстоятельствам медицинское вмешательство проводится с отступлением от предписанных правил и стандартов;

- обоснованный риск (ст. 41 УК РФ), например, когда медицинское мероприятие готовится заранее и проводится высококвалифицированными специалистами, его применение обосновано серьёзными научными разработками и на его проведение имеется добровольное информированное согласие больного;

- исполнение приказа или распоряжения (ст. 42 УК РФ).

Статья 28 УК РФ предусматривает невиновное причинение вреда (несчастный случай или казус), когда в действиях лица отсутствуют интеллектуальные признаки – осознание и предвидение наступления общественно опасных последствий. Например, когда неблагоприятный исход явился стечением неожиданных обстоятельств, которые объективно невозможно было предусмотреть или заранее исключить с учетом имеющейся медицинской практики и недостаточной изученности особенностей заболевания и человеческого организма.

Статья 41 УК РФ определяет, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. Современная медицина не может развиваться без преодоления границ устоявшихся привычных положений, требующих нестандартных решений. Риск – это право человека на творческий поиск, на получение, с его точки зрения, наиболее надежного и выгодного результата достижения своей цели. Он свойственен многим профессиям, но в большей степени медикам. Тактика необходимых действий врача нередко сопряжена с определенным риском, когда и принятие решения, и отказ от него могут быть опасными для пациента.

Порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований определяется ст.43 Основ, в которой сказано: «… в практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

Условия правомерности риска сводятся к следующему[289]:

- вред охраняемым законом интересам причиняется действиями (бездействиями) рискующего, направленным на достижение социально полезной цели;

- эта цель не может быть достигнута обычными средствами, не связанными с риском;

- вредные последствия при риске осознаются рискующим лишь как побочный и возможный вариант его действий (бездействий)

- совершенные действия (бездействие) обеспечиваются соответствующими знаниями и умениями, объективно способными в данной конкретной ситуации предупредить наступление вредных последствий;

- лицо предприняло, по его мнению, меры для предотвращения вреда правоохраняемым интересам.

Если подходить формально, то практически всегда медицинская деятельность сопряжена с риском. Абсолютно любое лекарство вызывает побочные эффекты. Медицинские инструкции требуют от медиков проведение аллергических проб до назначения потенциальных аллергенов, например, антибиотиков, но для многих других препаратов такого требования нет. Но иногда вполне безобидное лекарство может вызвать мощную аллергическую реакцию и другие побочные последствия. Поэтому врач, назначая любое лекарство, с целью достижения выздоровления или спасения жизни всегда рискует причинить вред, поскольку заранее знает о побочных эффектах как известных ему (и описанных в аннотациях к лекарству и лекарственных справочниках), так и неизвестных. Бесспорно, в таких случаях нет вины врача (если соблюдены все вышеуказанные условия).

В медицине зачастую нет различия между крайней необходимостью и обоснованным риском. Хотя в уголовном праве это абсолютно разные институты, но в медицинском праве граница между ними практически сглаживается. Это объясняется тем, что, во-первых, всегда причиняется вред; во-вторых, вред всегда причиняется другому лицу (пациенту) при устранении опасности этому же лицу (а не устранении опасности причинителю вреда или третьему лицу, как это характерно для крайней необходимости); в-третьих, при оказании медицинской помощи всегда имеется элемент риска; в-четвертых, вред, охраняемым законом интересам, причиняется действиями (бездействием) рискующего (медицинского работника) направленными на достижение социально полезной цели (спасение жизни или восстановление здоровья пациента); и, в-пятых, эта цель не может быть достигнута обычными средствами, не связанными с риском.

В.И. Акопов и Е.Н. Маслов приводят следующий пример обоснованного риска в медицинской практике:

«В сельскую больницу доставлен гр-н П., который получил на свадьбе ранение острым предметом. При поступлении кожные покровы бледные, пульс 110, АД 80/60 мм.рт.ст.. Вся правая штанина пропитана кровью. Из раны в верхней трети бедра вытекала пульсирующая струя крови, но затем ослабела. К этому времени пульс на правой стопе не определялся, на сонной артерии нитевидный и слабый.

Единственный врач больницы поставил диагноз – повреждение бедренной артерии. Каких – либо медицинских препаратов для срочной инфузионной терапии в больнице не было. Обработав операционное поле, врач произвел первичную обработку раны и перевязал бедренную артерию. Затем с медсестрой погрузил пациента в машину и доставил в ЦРБ. Состояние при поступлении тяжелое, пульс нитевидный, А/Д 70/30. Через 1ч.40 мин. бригада врачей хирургического отделения произвела катетеризацию подключичной вены и начала инфузионную терапию, через 3ч. показатели гемодинамики улучшились, пациент уснул. Но вскоре он стал предъявлять жалобы на резкие боли и онемение в ноге. Стопа мраморного цвета, холодная. Санавиацией доставлен в областную больницу, где после обследования решено ампутировать голень.

Родственники подали жалобу на ненадлежащее врачевание врачом участковой больницы. Была назначена СМЭ, куда входили сосудистый хирург, общий хирург, специалист по неотложной помощи, травматолог. Эксперты установили, что действия врача были правильными, ибо, установив повреждение крупной магистральной артерии, он должен был немедленно устранить источник кровотечения. Промедление было недопустимо, т.к. угрожало смертью. Не имея специальной подготовки по наложению сосудистого шва, он должен был перевязать сосуд, что и сделал. Другого способа остановки кровотечения не было, и он пошел на риск, который был обоснованным, т.к. предотвращал наступление смерти от потери крови. Необходимость ампутации была обусловлена характером травмы. В возбуждении уголовного дела отказано» [290].

В приведенном примере врач действовал в состоянии крайне необходимости.

Выявление и расследование преступных ятрогений сопряжено с большими сложностям. Уже до начала проверки или на момент возбуждения уголовного дела велика возможность фальсификации и утраты доказательств, что обусловлено, с одной стороны, спецификой объектов, определяющей сроки и условия их хранения, с другой стороны, действиями заинтересованных лиц.

Затрудняют часто производство расследования факты проявления профессиональной корпоративности медиков. Это необходимо учитывать при производстве процессуальных действий: выемке медицинских документов, допросе свидетелей, назначении судебных экспертиз и оценке экспертных заключений и др.

Типовыми следственными ситуациями начального этапа расследования ятрогенных преступлений могут быть следующие:

1. Имеется заявление гражданина о ятрогенном правонарушении, допущенным конкретным медицинским работником, и содержащем исходную информацию (кримпризнаки) о предполагаемом способе совершения посягательства. Как правило, это неполная информация о допущенном нарушении правил врачевания на какой-то стадии врачебного процесса, свидетельствующая о постановке необоснованного клинического диагноза, о проведении непоказанного, или противопоказанного, или недостаточно интенсивного лечения, несвоевременном решении вопроса о преемственности пациента и т. д.

2. Помимо заявления гражданина имеется заключение медиков-специалистов в лице экспертов бюро СМЭ или врачей-клиницистов, имеющих лицензию на проведение экспертных исследований и дачу экспертных заключений по качеству МП.

Каждая из этих ситуаций характеризуется определенным объемом достоверной информации и осведомленностью субъекта преступления о начавшейся проверке материала. Эти обстоятельства и определяют тактику производства неотложных следственных действий и особенности организации начального этапа расследования.

На стадии возбуждения уголовного дела и начальном этапе расследования перед следствием стоит триединая задача:

1) выяснить, как в определенной ситуации должен был действовать медик, выполняя свои профессиональные обязанности, чтобы оказать пациенту адекватную МП (своевременно, показанную, в достаточном объеме, безопасными методами, с оптимальным использованием имеющихся у него ресурсов);

2) установить, как фактически в данной ситуации были выполнены медиком профессиональные обязанности;

3) какие конкретные нарушения правил (стандартов) оказания МП были медиком допущены.

Чтобы решить указанную задачу необходимо получить соответствующую консультацию у специалиста медика, желательно чтобы это был опытный врач-клиницист соответствующей специализации.

При анализе исходных материалов дела и планировании расследования необходимо:

- ознакомиться с характером и условиями оказания МП пациенту;

- выяснить правила (стандарты), регламентирующие врачебный процесс, осуществленный в интересах пациента;

- собрать исходные данные о предполагаемом нарушении правил (стандартов) оказания МП, а также о медицинском работнике, их допустившем, его отношении к пациентам, к своему профессиональному долгу, о его поведении в ЛПУ;

- продумать организацию проведения неотложных следственных действий по обнаружению, закреплению и сохранению носителей следов посягательства (выемку, осмотр документов, производство допросов, освидетельствование потерпевшего и др.).

Ятрогенные преступления оставляют достаточное количество следов, в частности, следы в медицинских документах, на теле, в организме потерпевшего, в сознании определенного круга лиц. Их исследование позволяет следователю составить определенное представление об обстановке и способе совершения преступления, месте, времени и других обстоятельствах.

На начальном этапе расследования стоят задачи криминалистического анализа информации, поиска, изучения и проверки доказательств, установления лиц, причастных к врачебному процессу, закончившемуся неблагоприятным исходом.

Привлечение специалиста позволит оперативно получить сведения справочного характера, а именно: в каких нормативных актах, стандартах, инструкциях, руководствах содержатся указания о порядке оказания МП по поводу конкретной патологии, травмы, состояния (беременности); имеются ли противоречия в информации, содержащейся в медицинских документах, прежде всего это относится к протоколам лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), врачебно-контрольной (ВКК), клинико-экспертной комиссии (КЭК), заключениям комитета или министерства здравоохранения субъекта Федерации, заключениям ведущих специалистов и др.

3.5. Анализ следственной ситуации: значение, задачи, методы

Успех расследования дела о ятрогенном преступлении прямо зависит от уровня организации работы по нему[291] и, прежде всего, от умения анализировать следственную ситуацию[292].

Цели и задачи криминалистического анализа ятрогенного преступления обусловлены спецификой посягательства, совершаемого «в недрах» профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи человеку.

Криминалистический анализ обстоятельств преступного события или события с признаками преступления составляет, по нашему мнению, методологическую основу криминалистической деятельности по расследованию любого преступления. Именно через него в основном реализуются две генеральные функции криминалистической деятельности по выявлению и расследованию преступлений: поисково-познавательная и познавательно-аналитическая. Указанные функции ориентированы на достижение цели, которая определяется такими понятиями, как раскрытие преступления, установление юридической истины и др.

Границы криминалистического анализа устанавливаются системой координат, с которой работает криминалист, будь то ученый, следователь, дознаватель, прокурор, которые в силу своих профессиональных и должностных обязанностей решают криминалистические задачи в пределах осуществляемых непосредственно ими профессиональных действий, направленных на поиск криминалистически значимой информации, ее анализа и оценки.

Свойства и отношения элементов системы преступного деяния, выявленные в ходе криминалистического анализа, позволяют выявить механизм посягательства путем определения корреляционных связей между доминирующими факторами структуры преступления. Такой подход лежит в основе применения аналитической криминалистической формулы в качестве инструментария расследования преступления.

Однако деление элементов криминального явления не должно выходить за пределы предмета доказывания (ст. 73 УПК РФ), так как может увести исследователя на путь необоснованной траты усилий и времени; в научной сфере ученого-криминалиста на моделирование несущественных теоретических положений и схем, а в практической деятельности по расследованию преступлений – на установление данных, не имеющих значения для установления обстоятельств, подлежащих доказыванию, или позволяющих ориентироваться в поиске доказательственной информации, материальных и идеальных следов преступного деяния. Системный анализ элементов криминального явления, совершаемого в связи с осуществлением профессиональной деятельности, необходимо продолжать до определенных пределов оптимальной детализации их свойств и обусловленных ими причинно-следственных отношений. В связи с этим закономерен вопрос, в какой степени, до каких пределов это нужно делать. Наше мнение, анализ системных элементов преступного явления, образующих его структуру, существенен только в той мере, в которой полученные данные содержат достаточную информацию для описания содержания элементов состава преступления, определения причинно-следственных отношений между ними и вполне релевантный для формирования обоснованных и достоверных выводов по уголовному делу.

Наиболее проблемной и сложной частью анализа преступных ятрогений является установление содержания и характера причинно-следственной связи между деянием и последствием, центральным звеном которой является ятрогенный процесс, как механизм непосредственного посягательства на здоровье и жизнь человека.

Криминалистический анализ осуществляется на двух уровнях, которые можно обозначить как «конкретный» и «аналитический». На конкретном уровне устанавливаются системные элементы структуры преступного посягательства, т. е. те конкретные целостности, из которых состоит система криминального явления и их свойства. Выявление элементов и их свойств на этом уровне требуется для того, чтобы упорядочить данные о криминальной деятельности и ее особенностях, в контексте нашего исследования – преступных ятрогенных посягательств, совершаемых в сфере здравоохранения при оказании МП пациентам и имеющих особенности, обусловленные спецификой не только врачебного процесса, но и процесса развития патологии и ятрогенного процесса.

На следующем уровне анализа указанные элементы, а точнее их свойства подвергаются исследованию с целью выяснения их причинно-следственных отношений, объясняющих их значение как факторов, обусловливающих процесс посягательства и детерминирующих наступление общественно опасного последствия, каковым в системе преступной ятрогении является неблагоприятный исход МП.

Цель криминалистического анализа – оптимизация расследования, обеспечение его полноты, всесторонности, объективности, в конечном счёте, установление истины и принятие справедливого решения по делу.

Задачи анализа: а) надлежащая оценка, систематизация, переработка имеющейся в деле информации; б) получение новых выводных знаний; в) своевременное и правильное использование сведений, которыми располагает следователь; г) выдвижение необходимых версий; д) определение задач расследования и организации изыскания новых доказательств.

Часто при решении названных задач следователи ограничиваются только той информацией, на которую они обратили внимание. Такой подход уже сам по себе ограничивает возможности следствия в установлении истины, затрудняет организацию расследования, влечет серьёзные упущения.

Успех зависит от выбора методов анализа и использования имеющейся в деле информации, организации изыскания новых данных.

В сложной ситуации, как мы уже ранее отмечали, помогают такие методы, как метод следственных версий, программно-целевой метод, мысленное моделирование, комплексный подход, криминалистический факторный анализ, метод поиска аналогов и др.

С учетом специфики ятрогенного преступления нами был разработан метод поэлементно-факторного анализа (ПФА) применительно к изучению структуры преступной ятрогении. Под ним мы понимаем метод организации расследования и изыскания новых данных путём логического анализа факторов, детерминирующих процесс оказания пациенту медицинской помощи и его результаты. Разумеется, этот метод используется в сочетании с другими выше названными методами и не заменяет их. Подробнее метод ПФА рассматривается несколько ниже. Пока же остановимся на его общих положениях.

Непосредственным объектом анализа здесь является информационное состояние дела о событии с признаками ятрогенного преступления. Цель анализа, как отмечалось выше, – уяснение ситуации на данном этапе расследования и оптимизация работы следователя по установлению истины, изысканию необходимых доказательств.

Инструментами поэлементно-факторного анализа являются: а) специальные криминалистические программы, [293] ориентированные на расследование ятрогенных преступлений; они позволяют определить основные направления мыслительной деятельности; б) аналитические формулы, [294] нацеленные на организацию мыслительной познавательно-аналитической деятельности; отображая технологию аналитического процесса они помогают уяснить и оценить ситуацию, принять правильное решение по делу; в) процессуальные и непроцессуальные средства, способствующие реализации принятых решений.

ПФА помогает выдвижению версий, построению вероятностной и достоверной моделей события ятрогенного преступления, выбору стратегии и тактики расследования.

Процесс анализа из-за его сложности можно условно разделить на следующие этапы:

общий анализ имеющейся в деле информации;

анализ информации об отдельных элементах системы ятрогенного преступления;

анализ доказательственной информации о виновности (невиновности) обвиняемого (подозреваемого).

У каждого этапа свой объект изучения, свои задачи, инструменты, средства познания.

Общий анализ. Объектом анализа здесь является информационное состояние дела в целом. Задачи анализа: а) на начальном этапе расследования – переработка имеющихся данных, уяснение ситуации, решение вопросов о наличии, полноте информации по делу в целом, выдвижение общих версий, определение направлений расследования; б) на последующих – контроль за движением дела в целом, выдвижение частных версий, построение вероятностных моделей события ятрогенного посягательства; в) на заключительном этапе расследования – контроль за полнотой, всесторонностью исследования всех обстоятельств, подлежащих доказыванию, построение достоверной модели события ятрогенного преступления.

Анализ отдельных элементов системы ятрогенного преступления. Объектом анализа здесь является состояние доказательственной информации по отдельным элементам системы и тем объективным факторам, которые определяют процесс ятрогении. Задача анализа – решение вопросов о полноте исследования и доказанности изучаемого объекта. Инструментами ПФА на данном этапе являются: а) криминалистические программы, ориентированные на изучение конкретного объекта; б) соответствующие аналитические формулы; в) следственные действия и розыскные мероприятия, позволяющие реализовать принятые решения.

Общий анализ ситуации, определение основных направлений расследования ятрогенного преступления. Инструментами общего анализа являются аналитическая структурная формула ятрогенного преступления и составленная на её основе предлагаемая ниже общая краткая программа расследования:

1. Кто потерпевший. Позволяло ли состояние пациента сохранить ему жизнь или улучшить здоровье.

2. Обращался ли потерпевший за оказанием ему МП. Когда, по какому поводу, к кому обращался. Являлось ли официально это лицо субъектом МП.

3. Когда, какая МП оказывалась. Позволял ли субъекту временной фактор оказать надлежащую МП.

4. Были ли нарушены субъектом правила оказания МП. Если да, то какие конкретно.

5. Имел ли место ятрогенный дефект (травма, отравление и др.). Когда, кто обнаружил дефект. Была ли у субъекта возможность своевременного обнаружения дефекта и предупреждения его последствий.

6. Была ли соответствующая реакция организма на ятрогенный дефект (симптом, осложнение, заболевание). Когда и кто эти признаки обнаружил. Была ли у субъекта возможность своевременного обнаружения реакции организма больного и предупреждения неблагоприятного исхода.

7. Каков был исход лечения. Находятся ли тяжкие последствия в причинной связи с действиями субъекта, оказывавшего МП.

8. Где, когда, в какой обстановке оказывалась МП. Позволяли ли субъекту объективные условия оказать пациенту адекватную МП.

9. Было ли событие ятрогенного преступления. Если да, то кем оно совершено, каков мотив содеянного. Чем доказывается (опровергается) вина подозреваемого.

Для организации криминалистического анализа обстоятельств ятрогенного события используется аналитическая формула:

ПрЯтр→ [ Пц Сб (ВрПр→ НрПрМП→ ЯтДф→ Ятр→ НбИс) Мст Вр]↔ Обст

Где:

ПрЯтр – преступная ятрогения;

Пц – пациент – жертва преступного посягательства;

Сб – субъект – медицинский работник;

ВрПр – врачебный процесс;

НрПрМП – нарушение правил оказания медицинской помощи;

ЯтДф – ятрогенный дефект, возникший в результате нарушения правил оказания медицинской помощи (повреждение, отравление, заражение, нарушение восприятия, оставление инородного предмета в организме пациента, развитие патологии на фоне неадекватного лечения);

Ятр – ятрогения – реакция организма на ятрогенный дефект;

НбИс – неблагоприятный исход МП (смерть, вред здоровью);

Мст – место совершения ятрогенного посягательства;

Вр время совершения ятрогенного посягательства;

Обст – обстановка (условия), в которых оказывалась МП.

– заменяет значение союза “и”;

→ – знак, заменяющий слова “если..., то”;

↔ – знак прямой и обратной связи;

[ ] – скобки обозначают достаточность системы, как целостного явления действительности.

Чтобы воспользоваться аналитической формулой, для выведения суждений об объективной возможности ятрогенного преступления, необходимо выполнить следующее:

1. Уяснить вопросы, предложенные общей программой.

2. Изучить исходные материалы дела по предложенным в краткой программе вопросам и выяснить, исследовались ли, достоверно ли доказаны отражённые в структурной формуле элементы, и отметить результаты изучения соответствующими знаками (+ –?).

3. Сделать выводы, используя результаты анализа. Возможны три варианта результатов: а) все элементы формулы оказались со знаком “+”. Значит, наиболее вероятно, что в реальности существовали все элементы системы ятрогенного преступления, оно совершено. Следовательно, надлежит переходить к проверке виновности подозреваемого и изобличению преступника; б) какой-либо из элементов формулы получил знак “–”. Значит, совершение ятрогенного преступления маловероятно, но не исключается дисциплинарный проступок; в) какой-либо из элементов формулы получил знак “? ”. Значит, в деле нет сведений для достоверного суждения о наличии, отсутствии события ятрогенного преступления. Следовательно, совершение преступления не исключается, и расследование надлежит продолжить в направлении изучения элемента или элементов, получивших знак “? ”.

4. По результатам исследования проблемных элементов (получивших знак “? ”) вновь вернуться к общему анализу ситуации, повторить его и принять соответствующее решение по делу.

Рассмотрим возможности применения аналитической формулы как криминалистического инструмента на конкретном примере.

Больная К., 42 лет поступила в отделение ренгеноэндоваскулярной хирургии для решения вопроса о выполнении катеторной балонной вальвулопластики митрального клапана. В течение последнего года стала беспокоить одышка. Во время первой беременности в 18 лет диагностирован митральный стеноз. Систематически наблюдалась у врача ревматолога. Эпизодов активности патологического процесса не было. Физические нагрузки переносила удовлетворительно, дважды рожала. У детей – экссудативный диатез. В детстве у больной были приступы атонической бронхиальной астмы (на пыльцу растений). Работает парикмахером, во время работы в т






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.