Преступлений

Для объяснения криминалистической значимости системных элементов любой криминальной деятельности необходимо движение в направлении абстрагирования. Оно заключается в генерализации концептуальной схемы преступного события таким образом, чтобы можно было выявить структуру системы преступления и ее функциональные связи, обусловленные свойствами элементов посягательства и заключенные в их отношениях между собой и с явлениями внешней среды.

Первым выводом на пути генерализации концептуальной схемы преступного ятрогенного события как системы криминальной деятельности, выделенной на основе криминалистической классификации, является криминалистическая характеристика[218], представляющая собой абстрактное описание элементов, связей и закономерностей системы криминальной деятельности, т. е. ее информационную модель[219].

Опираясь на принципы необходимости, общности, целостности и значимости, мы из всего множества выделяем семь криминалистически значимых, обязательных для системы любого ятрогенного преступления элементов: 1) жертва ятрогенного посягательства; 2) субъект ятрогенного посягательства; 3) физическая деятельность: действия (бездействие) субъекта, обусловившие ятрогенное посягательство; 4) психическая деятельность субъекта; 5) факты-последствия посягательства; 6) место посягательства; 7) время посягательства.

Преступление как реальная динамическая система является в свою очередь частью (элементом) макросистемы, которую в криминалистике принято рассматривать как обстановку совершения преступного посягательства.

Поэтому в качестве самостоятельного элемента криминалистической характеристики, как нам представляется, с учетом влияния на динамику развития преступления и отражения его отдельных фрагментов необходимо рассматривать обстановку совершения преступления, представленную различными явлениями (объектами, процессами) действительности.

Описание элементов системы преступления и обстановки его совершения составляет первую часть криминалистической характеристики (КХ) ятрогенного преступления. Вторую и третью части КХ образуют соответственно описание связей и закономерностей реальной системы рассматриваемой группы преступлений как определенной совокупности криминальных явления.

Определяя пределы исследования и описания элементов, исходим из того, что в характеристике должны найти отражение лишь те признаки, которые определяют роль, связи данного элемента в развитии ятрогенного процесса и имеют значение для организации расследования и выявления обстоятельств ятрогенного события, позволяющих установить обстоятельства, подлежащие доказыванию по конкретному уголовному делу.

Жертва посягательства. В качестве объекта непосредственного посягательства преступных ятрогений выступает физическое лицо, обратившиеся в соответствующее лечебно-профилактическое учреждение или к медику за медицинской помощью, получение которой ему гарантированно Конституцией РФ. Как пациент лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, он приобретает права, предусмотренные законодательством, регламентирующим отношения в сфере здравоохранения (Основами и др. федеральными законами и нормативными актами). Как участник правоотношений (медицинское учреждение – пациент, медицинский работник – пациент) он приобретает права потребителя медицинских услуг, которые зафиксированы в соответствующих нормативно – правовых документах (Закон о защите прав потребителей, Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 13 января 1966 г. № 27 и др.).

В ходе ненадлежащих медицинских действий, выполненных с целью облегчения страданий или улучшения качества жизни пациента, ему причиняется вред здоровью или смерть.

В качестве криминалистически значимых, мы выделяем следующие признаки, характеризующие жертву ятрогенного посягательства:

возраст пациента; характер заболевания; генетические особенности; наличие хронических заболеваний и их проявлений; индивидуальные особенности организма и его функций; подверженность вредным воздействиям экологических, климатических и других явлений. В этом отношении можно говорить о группах риска граждан по таким показателям как: возраст, пол, приём трех и более лекарственных препаратов, ожирение, тяжесть патологии, ятрогенные реакции в прошлом и др.;

поведение больного до, во время и после лечения, в частности: соблюдение им предписанного режима лечения, диеты, условий реабилитации, его отношение к алкоголю, наркотикам и т.д.;

состояние здоровья на момент поступления в ЛПУ; степень поражения его организма болезнью или травмой; физиологические особенности (беременность, роды);

степень информированности о медицинских средствах и лекарственных препаратах; не занимался ли он самолечением, не обращался ли к другим медикам или знахарям;

отношение пациента к причиненному ему вреду, лечащему врачу, объему и качеству оказанной медицинской помощи, к процессу лечения.

Данные о потерпевшем позволяют высказать суждение о наличии или отсутствии события ятрогенного посягательства, а именно: о наличии в действиях медика признаков ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей и организовать изыскание необходимых доказательств его виновности (или невиновности); о наличии в поведении пациента (потерпевшего) признаков нарушения предписанных правил лечения, самовольных действий, которые могли спровоцировать развитие дефекта МП и наступление осложнений и т.д.

Субъект ятрогенного посягательства. К числу существенных для правового и криминалистического исследования мы относим следующие признаки субъекта ятрогенного посягательства:

причастность к оказанию медицинской помощи конкретному пациенту: имел ли право или лицензию на оказание определённого вида медицинской помощи, не вышел ли за пределы своей компетентности и т. д.;

обладание соответствующими знаниями, умением и навыками: имел ли необходимую специализацию, требуемый стаж работы по специальности, определенную профессиональную категорию, сертификат и т. д.;

наличие у субъекта определенных личностных качеств, необходимых для оказания адекватной МП в нормальных и экстремальных условиях: физическая выносливость, психическая устойчивость и т. д.;

наличие отрицательных черт и наклонностей: самонадеянность, проявление грубости в отношениях с пациентами и коллегами, отсутствие внимательности к состоянию здоровья пациентов и заботы о них, равнодушное отношение к исполнению своего профессионального долга, недисциплинированность, нежелание повышать свой профессиональный уровень, требование и вымогательство у пациентов неофициального вознаграждения за свою работу, склонность к употреблению алкоголя, различных допингов, наркотиков и т. д.

Данные о профессиональных и личностных качествах субъекта позволяют установить надлежащим или ненадлежащим образом им были выполнены профессиональные обязанности, высказать суждение о мотивах содеянного, наличии или отсутствии состава преступления в его действиях, а также обстоятельств, смягчающих, отягчающих вину или исключающих преступность деяния и др.

Физические действия (бездействие) субъекта ятрогенного посягательства. Физические действия (бездействие) как часть деятельности субъекта выделяется в качестве самостоятельного элемента условно, ее автономное описание позволяет более четко дифференцировать механизм действий, обусловивших наступление неблагоприятного исхода МП.

В качестве криминалистически значимых мы выделяем следующие виды физических действий субъекта:

- профессиональные действия по оказанию МП, сопряженные с возникновением ятрогенного дефекта и развитием ятрогенного процесса;

- действия (бездействие), обусловившие ненадлежащее исполнение медиком своих профессиональных обязанностей. Например, непосещение больного, не проведение его осмотра и т.д.; прием алкоголя, наркотиков во время работы, до выполнения медицинского мероприятия и др.;

- действия, направленные на сокрытие ятрогенных последствий.

При выполнении профессиональных обязанностей существенными являются:

- действия субъекта, соответствующие установленным правилам (стандарту) оказания МП;

- действия (бездействие), нарушающие правила (стандарты) оказания МП, в частности, правила последовательного осуществления этапов врачебного процесса, требования технологии выполнения медицинского мероприятия, санитарно-гигиенического режима в операционном блоке, правила реабилитации, профилактики и т. д.;

- осознанность действий субъекта;

- наличие причинной связи между действиями субъекта и наступившими ятрогенными последствиями.

Совершение преступных ятрогений обусловлено как субъективными, так и объективными факторами. Их наличие в реальности может определенным образом влиять на поведение медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей.

Рассматривая действия врача как системную совокупность определенных действий, направленных на достижение желаемого результата, Т.Д. Эпшейн, задаваясь вопросом, «что следует понимать под так называемым врачебным действием», указывал: «Это весьма сложное понятие, и в нем нужно отличать две стороны. Одна – формальная, определяется предпринятым способом, формой врачебного вмешательства: это тот или иной вид лекарственного лечения, та или иная операция, определенный психотерапевтический метод и т. д. и т. п. Другая сторона связана с существом врачебного действия. Она определяется двумя признаками: во-первых, целью врачебного действия должно служить стремление излечить больного; во-вторых, примененное действие должно производиться в соответствии со всеми требованиями медицинской науки»[220].

Приведенное определение, на наш взгляд, достаточно четко высвечивает структуру профессионального действия медицинского работника при оказании помощи пациенту.

Изучение физической деятельности субъекта является одним из важнейших источников информации о преступнике и преступлении. Располагая данными о способе посягательства, можно высказать суждение о виде и местонахождении следов преступного деяния и целенаправленно организовать их поиск, определить физические и психические свойства виновного, уровень его профессиональных навыков, предположить мотив ненадлежащего исполнения субъектом своих профессиональных обязанностей, прогнозировать его поведение после совершения преступления, в частности, способ сокрытия следов преступления.

Физические действия субъекта взаимосвязаны с его психической деятельностью, в целом они образуют общее понятие деятельности, в аспекте рассматриваемой проблемы, профессиональной деятельности по оказанию МП – осуществления врачебного процесса в интересах конкретного пациента или оказания отдельных медицинских услуг (например, профилактических прививок).

Психическая деятельность субъекта посягательства. Под этим элементом системы ятрогенного преступления понимаются те психофизиологические процессы, явления сознания, которые управляют поведением субъекта в процессе оказания МП. В качестве криминалистически значимых мы выделяем следующие элементы этой деятельности:

- целенаправленность и нравственная сторона деятельности;

- поиск и принятие решений о постановке диагноза, назначении лечения и преемственности, выбора и проведения медицинских мероприятий;

- мотивация принимаемых решений и поведения в процессе оказания медицинской помощи;

- отношение субъекта к пациенту, своим действиями их результатам;

- контроль за действиями и их результатами, реагирование на появление признаков разного рода осложнений;

- поведение субъекта в экстремальных условиях оказания неотложной МП.

Целью профессиональной деятельности медицинских работников является улучшение качества жизни, избавление от страданий, продление жизни пациенту.

Характерными для лиц, совершающих преступные ятрогении, можно отметить потребности в признании профессионального мастерства, в сохранении и повышении профессионального имиджа, в лидерстве, в доминировании в определенной сфере специальной профессиональной деятельности, а также связанные с корыстными побуждениями, также отмечается стремление к самоутверждению любым способом, к превосходству как над коллегами, так и над пациентами, завышенная самооценка своего профессионального потенциала, пренебрежение к интересам пациентов, равнодушие к их надеждам на выздоровление, улучшению качества жизни и т.д. Это определяет: выбор субъектом определенного вида лечения пациенту; выбор средств, способов достижения цели; желание прогнозирования как желательных, так и нежелательных последствий планируемой МП; принятие решения о методике и тактике лечебного процесса; осуществление контроля за состоянием здоровья пациента, динамикой заболевания и влиянием на него проводимого лечения; анализ наступивших нежелательных и неблагоприятных для пациента последствий, отношение к ним; раскаяние или поиск причин оправдывающих случившееся и защитной версии.

Особого внимания заслуживает процесс принятия решения, являющийся волевым актом постановки цели и сознательного выбора порядка и способа действия, а также определения ожидаемых результатов предпринимаемых действий. Он может выражаться, например, в следующем практическом рассуждении: “Для назначения обоснованного лечения пациенту я должен поставить клинический диагноз заболевания, с этой целью необходимо выполнить такие-то исследования, данные которых будут для этого достаточны”. Таким образом, процесс принятия решения обусловлен: объёмом информации об объекте действия, об условиях, в которых будет проходить действие; мотивом, потребностями; чертами характера субъекта[221].

Принятие решения характеризуется сознательностью – его обдумыванием или обсуждением. Физические же действия могут выполняться как обдуманно, так и неосознанно. Неосознанно могут быть совершены, например, когда врач не выдерживает напряжения, обусловленного длительностью выполняемого им сложного медицинского мероприятия, нередко в условиях, не соответствующих требованиям медицинского стандарта, и допускает нарушение правил МП.

Контроль связан с умением оценить результативность выбранного лечения и сделать соответствующие выводы: провести дополнительные диагностические исследования, уточнить диагноз, избрать новую методику и тактику лечения, оперативно выбрать место и время последующего лечения и т.д. Во многом такое отношение субъекта к своему профессиональному долгу определяется тем, насколько в его сознании устойчива связь двух элементов: цели деятельности и результата действий по отношению к определенному пациенту. Эта связь может быть деформирована личностными качества субъекта (например, корыстью) или обстановкой в ЛПУ, характеризующейся определенной “дозволенностью”, так называемых, “врачебных ошибок”, а фактически – нарушений правил оказания МП, и реакцией руководства медучреждения на подобные действия, ограни-чивающейся указаниями на недопустимость впредь таких ошибок и т.п.

Интерес представляет самооценка субъекта. Изучение судебно-следственной практики показало, что искреннее осуждение своих действий наблюдается очень редко, ещё реже – желание возместить нанесенный вред. Случившееся, как правило, оправдывается внешними обстоятельствами, связанными с пациентом, а точнее, с особенностями его организма, хроническими заболеваниями и т. д., влияние которых невозможно было заранее предвидеть; с отсутствием необходимых научно разработанных новых совершенных методов диагностики и лечения и/или материально-технических возможностей в ЛПУ; с характером ранее оказанной МП другими субъектами; ссылкой на то, что не было другого варианта оказания медицинской помощи и т.д. Формы и содержание самозащиты различаются в зависимости от общего и профессионального уровня развития, опыта работы, квалификационной категории, ученой степени субъекта и т.д.

Психическая деятельность субъекта может быть правильно понята лишь во взаимосвязи с физической деятельностью, предшествовавшей, сопутствовавшей и последовавшей за посягательством, что, в свою очередь, позволит правильно судить о подлинных целях, мотивах содеянного и форме вины.

В своей совокупности осознанные действия (бездействие) субъекта, нарушающие правила оказания МП и обусловившие развитие ятрогенного процесса и наступление неблагоприятного исхода МП образуют способ совершения ятрогенного преступления.

Проиллюстрируем сказанное несколькими примерами из практики.

Первый пример. При оказании реанимационной помощи больному врач предпринял попытку введения хлористого кальция и адреналина в полость сердца. По стандарту введение выполняется по верхнему краю третьего ребра скользя по кости до ощущения провала иглы. Врач ввел по верхнему краю второго ребра и ранил область сердца в районе впадения полых вен (область Бейбриджа). Произошла мгновенная остановка сердца. След укола иглы в районе верхнего края второго ребра был обнаружен при вскрытии. В истории болезни имелась запись о том, что введение иглы выполнено стандартным способом. При опросе врач пояснил, что вводил иглу по второму ребру, так как считал, что это стандартный способ. Выполнение указанной процедуры входило в круг его профессиональных обязанностей как ответственного врача по кардиореанимационному отделению. Врач, имея специализацию по неотложной кардиологии, как сотрудник отделения для лечения больных острым инфарктом миокарда прошел специальную подготовку по неотложной кардиологии и должен был знать, во-первых, где располагается на сердце так называемая “область Бейбриджа” и к каким последствиям ведет её ранение, во-вторых, каков стандартный способ введения хлористого кальция и адреналина в полость сердца. Таким образом, врач допустил преступную небрежность, при необходимой внимательности и предусмотрительности он должен был и мог предвидеть наступившие последствия.

Второй пример. Медицинская сестра, обогревая помещение санитарной палаты новорожденных электрическим обогревателем, причинила термический ожог – вред здоровью средней тяжести новорожденному, вследствие небрежности, выразившейся в невнимательности и равнодушии к ребенку, проявлявшему в момент причинения вреда беспокойство. Если бы медсестра была внимательна к нему и проявила необходимую предусмотрительность, то своевременно обнаружила бы дефект проводимой процедуры и предотвратила наступление опасных последствий.[222]

Способ совершения преступления традиционно рассматривается криминалистами как система действий, направленных на достижение преступного результата.

Подобное определение, содержащее осознанную целенаправленность деяния, бесспорно для умышленных преступлений. Что нельзя сказать о неосторожных преступлениях. Они совершаются по легкомыслию и небрежности, т.е. при отсутствии у виновного умысла на получение в ходе своих действий преступного результата. Виновный заранее его не планирует, но при осуществлении своих действий (бездействия) он мог и должен был его предвидеть.

Способ совершения неосторожного преступления – это система неправомерных действий, повлекших наступление общественно опасного последствия. Отсутствие направленности на его достижение, желания их наступления отличает неосторожное преступное деяние от умышленного.

По мнению большинства ученых, разрабатывающих криминалистическую теорию (Г.Г. Зуйков, А.Н. Колесниченко, М.С. Уткин, Н.П. Яблокова и др.), способ совершения преступления – это система деятельности, включающая в себя действия и бездействие по подготовке, совершению, а также сокрытию преступления, объединенные единым умыслом.

Другие ученые (Р.С. Белкин, И.М. Лузгин, В.П. Лавров и др.) выделяют способ сокрытия как самостоятельный элемент криминальной деятельности, направленной на воспрепятствование расследованию путем утаивания, уничтожение, маскировки или фальсификации следов преступления и преступника, а также их носителей.

В.В. Вандышев полагает, что способ сокрытия преступления может быть как самостоятельным элементом, так и частью способа преступления в зависимости от наличия или отсутствия единого преступного замысла, охватывающего все стадии преступной деятельности. Мы разделяем эту точку зрения. На наш взгляд, наличие “неосознанности” неблагоприятных последствий в системе неосторожного преступления исключает как подготовительный этап, характерный для многих умышленных преступлений, так и отсутствие единого умысла в его совершении и сокрытии. Такой подход дает основания рассматривать способ совершения и способ сокрытия неосторожного преступления как самостоятельные элементы криминальной деятельности.

Особенность способа неосторожного причинения вреда здоровью или смерти пациенту медицинским работником вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей заключается в том, что преступное посягательство совершается в ходе его профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи в результате нарушения установленного порядка (стандартов) ее оказания.

Осознание, что им совершено преступное деяние, к медицинскому работнику приходит после наступления неблагоприятного исхода МП, который он мог предвидеть, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на его предотвращение, или не предвидел возможности его наступления, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предотвратить его (ст. 26 УК РФ).

Под способом неосторожного ятрогенного преступления следует понимать действия медицинского работника, причинившие вред здоровью или смерть пациенту вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи, включающей в себя обследование, постановку диагноза, лечение, преемственность, выполнение диагностических, лечебных и профилакти-ческих медицинских мероприятий.

Способ, как система действий, характеризуется рядом субъективных и объективных факторов, которые подлежат внимательному исследованию в ходе расследования. К ним относятся: мотивация действий виновного лица, обусловленных нарушением правил оказания МП, что выражается в ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей; последствия действий виновного лица – механизм развития ятрогенного процесса, а именно: возникновение вследствие допущенного нарушения правил оказания МП ятрогенного дефекта, его связь с развитием ятрогении и ее влияние на наступление непосредственной причины неблагоприятного исхода МП.

Способ преступления, являясь важным элементом предмета доказывания, имеет большое криминалистическое значение, так как самым тесным образом связан с другими обстоятельствами преступления. Располагая данными о способе, можно принять обоснованное решение о возбуждении уголовного дела и наметить оптимальный план следственных действий по выявлению и закреплению доказательств.

Действия виновного лица, образующие способ преступления, неизбежно оставляют соответствующие следы. Знания о способе дают возможность определить характер, вид и местонахождение следов преступления, объективно отобразившихся в реальности и организовать их целенаправленный поиск.

Имея представление о способе, следователь может определить:

- круг обстоятельств, подлежащих установлению по конкретному делу;

- средства и приемы, необходимые для обнаружения доказательств;

- медицинские документы, содержащие информацию о неосторожном посягательстве;

- факторы, способствовавшие его совершению или сокрытию;

- перечень вопросов, которые надлежит поставить перед судебными экспертами;

- цель, задачи и тактику проведения следственных действий по выявлению и закреплению доказательств по делу.

Установление способа посягательства также имеет важное уголовно-правовое значение, так как дает возможность правильно квалифицировать действия виновного лица, определить степень общественной опасности его личности, характер ответственности за содеянное.

Факты-последствия посягательства. Это реальные негативные изменения состояния пациента, вызванные неадекватными действиями субъекта при оказании МП. Они выделяются:

- по тяжести: нарушение функций организма, потеря трудоспособности, смерть;

- по времени появления: очевидные или латентные. Первые проявляются сразу, в короткий отрезок времени, когда связь между действиями врача и наступившим отрицательным последствием оказания МП очевидна. Другие последствия могут возникнуть как нежелательный результат ранее оказанной МП спустя продолжительное время, к ним могут относиться, например, ятрогенные болезни отдаленного периода (сепсис, развившийся вследствие оставления инородного предмета в полости организма во время операции; заболевание, развившиеся вследствие неадекватной лекарственной терапии и др.);

- по выраженности: явно выраженные и малозаметные;

- по медицинской значимости: однозначно указывающие на возникновение ятрогенного процесса, грозящего наступлением тяжких последствий, а также допускающие альтернативные суждения о возможности самопроизвольного угасания процесса за счёт защитных сил организма;

- по динамике развития: последствия, свидетельствующие о быстроразвивающемся или вялотекущем ятрогенном процессе.

Данные о фактах-последствиях позволяют судить: об отношении субъекта к пациенту, к своим служебным обязанностям и профессиональному долгу; о мотивации содеянного и наличии вины и др.

Время посягательства. В качестве криминалистически значимых признаков рассматриваемого элемента, применительно к которым необходимо исследовать обстоятельства ятрогенного события, мы выделяем:

- временной период, под которым понимается “отрезок” времени с момента обращения пациента к врачу за получением медицинской помощи и до наступления неблагоприятных последствий;

- время выполнения медицинского мероприятия, с которым связано возникновение дефекта медицинской помощи;

- время появления и выявления самим пациентом симптомов возникновения ятрогении;

- время обнаружения врачом симптомов ятрогении;

- время, имевшееся у врача для выявления симптомов ятрогенного процесса и принятия решения о проведении соответствующего лечения по его пресечению и устранению его последствий;

- время осуществления лечения и выполнения медицинских мероприятий по устранению ятрогенного дефекта, ятрогенной патологии и их последствий.

Данные о названных обстоятельствах позволяют проследить временную “цепочку” процесса оказания МП и развития на его фоне непосредственно ятрогенного процесса с момента возникновения ятрогенного дефекта; определить отношение врача к своим профессиональным обязанностям и состоянию пациента; установить причины появления ятрогенного дефекта, момент развития ятрогенной патологии и непосредственной причины неблагоприятного исхода; определить виновное лицо и получить необходимые доказательства, его изобличающие; установить продолжительность и окончание посягательства.

Относительно ятрогенных преступлений время посягательства связано с моментом нарушения правил оказания МП, возникновением дефекта и обусловленной им ятрогении, периодом развития последней и обусловленной ею патологии, явившейся непосредственной причиной неблагоприятного исхода. По времени может быть раннее или позднее наступление вредных для пациента последствий, своевременное или запоздалое их выявление и лечение. Особую сложность представляет определение времени посягательства, когда существует разрыв между моментом ненадлежащего исполнения медработником своих профессиональных обязанностей и моментом: а) развития ятрогении и б) наступлением неблагоприятного исхода, повлекшего смерть или причинение вреда здоровью пациента. Иногда процесс развития ятрогении от отдельного симптома до осложнения или болезни может быть длительным, что существенным образом затрудняет установление причинно-следственной связи между элементами системы преступного деяния.

Безусловно, в каждом случае преступной ятрогении важно проследить временную цепочку между временем выполнения определенного блока врачебного процесса или медицинского мероприятия в интересах пациента, временем появления у него симптомов ятрогении, временем их обнаружения и временем реагирования на них медицинского работника. Это позволит определить отдельные свойства и признаки элементов системы преступления: психологические качества субъекта и характер его отношения к своим профессиональным обязанностям и к пациенту; динамику и характер проявления неблагоприятных последствий; способ причинения дефекта и его возможного сокрытия и др. Также это будет способствовать организации целенаправленного поиска материальных и идеальных следов преступной ятрогении и, таким образом, получения достаточных доказательств, изобличающих виновное лицо.

Место совершения посягательства. Под местом посягательства понимается то конкретное пространство, на котором действует виновный и иные лица, причастные к преступлению. Оно всегда конкретно, имеет пространственные координаты, границы, свою структуру.

Иногда место оказания МП может выступать в качестве основного фактора структуры ятрогенного преступления. В качестве примера можно привести следующий ятрогенный случай.

Больной Р., 21 г., упал при выходе из транспорта на область левого тазобедренного сустава. В связи с болевым синдромом обратился в поликлинику, где в амбулаторных условиях ему была произведена внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову, после чего больной был отправлен домой. На пятые сутки после травмы больной был доставлен в нейрохирургическое отделение стационара с жалобами на повышенную температуры тела до 39 градусов, боли в костят таза, общую слабость. При осмотре состояние тяжелое, желтушное окрашивание кожи, в моче обнаружены желчные пигменты. При УЗИ органов брюшной полости обнаружено жидкостное образование в области задней стенки мочевого пузыря. Поставлен предварительный диагноз: " Посттравматическая флегмона таза. Сепсис?» Больной переведен в реанимационное отделение. На вторые сутки пребывания в стационаре к клинике присоединяются симптомы правосторонней пневмонии. Установлен клинический диагноз: " Закрытая травма левого тазобедренного сустава. Острый ранний пост инъекционный сепсис. Септико-пиемическая форма. Септическая пневмония. Печеночно-почечная недостаточность". Комплексная терапия не дает положительных результатов и на третьи сутки пребывания в стационаре наступает летальный исход. Патологоанатомический диагноз: " Закрытая травма левого тазобедренного сустава. Острый ранний постинъекционный сепсис. Септическая пневмония. Печеночно-почечная недостаточность. Острый гнойный нефрит".

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову – это лечебная процедура, показанная при переломах костей таза и выполняемая в условиях стационара. В данном случае местом ее выполнения был травматологический пункт, предназначенный для оказания только амбулаторной помощи. Проведение внутритазовой блокады в амбулаторных условиях сделало невозможным динамическое наблюдение за состоянием больного в дальнейшем, что привело к поздней диагностике острой формы постинъекционного сепсиса.

Следовательно, даже при условии правильного технического выполнения медицинского мероприятия рассмотренное действие преступно; оно повлекло общественно опасные последствия (смерть пациента), а его противоправность определяться неадекватным местом его совершения.

Место оказания МП как элемент системы посягательства может выступать иногда в качестве основного детерминирующего фактора – определять поведение виновного и других лиц, прямо или косвенно связанных с преступлением.

Так, пациентка Н., 45 лет, проведывая мужа, находящегося на лечении в неврологическом отделении стационара, пожаловалась лечащему врачу супруга на боли в пояснице. Врач, осмотрев женщину и рентгеновские снимки годовой давности, поставил диагноз пояснично-крестцовый радикулит, корешковый синдром и предложил выполнить паравертебральную блокаду. С учётом богатого аллергического анамнеза больной (в том числе повышенная чувствительность к новокаину) для блокады использовался лидокаин. При этом блокада выполнялась непосредственно в палате, откуда попросили выйти находившихся там пациентов.

Через неделю, пациентка Н. приехала забрать мужа из стационара в связи с его выпиской. При встрече с врачом было отмечено, что эффект от блокады оказался непродолжительным и боли в пояснице возобновились. По обоюдному согласию врача и больной было решено повторить ранее выполненную процедуру. Блокада также выполнялась раствором лидокаина в палате неврологического отделения.

В отличие от предыдущего раза через несколько минут после выполнения манипуляции пациентка отметила слабость и нехватку воздуха. Врач сходил за монометром и измерив артериальное давление отметил гипотензию. В его присутствии пациентка попросила мужа набрать телефон дочери и сказала ей, что она плохо себя чувствует и, если с ней что-либо случится, пусть та знаем, что мама её очень любит. При этом муж отметил нарушение дикции у больной.

Доктор успокоил пациентку, что это реакция на лекарство, что сейчас медсестра сделает укол кофеина и всё пройдет. Уйдя сделать распоряжение медсестре, врач в этот день больше не появился.

После ухода врача состояние больной стало стремительно ухудшаться. Появились заторможенность, жалобы на нехватку воздуха, речь становилась невнятной. Муж набрал по мобильному телефону номер заведующего отделением и информировал его о сложившейся ситуации. Заведующий ответил, что он сейчас не в больнице и попросил мужа сходить в ординаторскую и обратиться за помощью к врачу Б., что муж и поспешил выполнить. Однако, когда спустя некоторое время он вместе с врачом Б. вернулся в палату, то застал свою жену без сознания с резко выраженным цианозом лица. Врач Б. тут же начал делать искусственное дыхание и закрытый массаж сердца, отправив мужа за помощью. Больная на каталке была срочно доставлена в реанимационное отделение, где ей был начат комплекс реанимационных мероприятий, включающий ИВЛ, внутрисердечные инъекции аналептиков, введение гормонов. При этом из-за выраженного отёка языка интубация пациентки оказалась невозможной, что потребовало выполнение трахеостомы в виде коникотомии. Через 25 минут после начала реанимационных мероприятий была констатирована смерть пациентки.

Заведующий неврологическим отделением, прибывший к тому времени в больницу, сообщил мужу о смерти жены, объяснив это как несчастный случай. При этом уже после смерти больной была заведена стационарная карта больного, в которой согласие на выполнение процедуры попросили подписать супруга умершей.

По результатам судебно-медицинского исследования трупа пациентки причиной смерти явился анафилактический шок.

В рассмотренном случае, несмотря на целый ряд допущенных нарушений правил оказания МП, основное нарушение правил выполнения вмешательства связано с ненадлежащим местом его проведения – выполнение блокады в палате. Именно это обстоятельство в рассмотренном случае выделяет ненадлежащее место оказания МП как основной фактор преступного посягательства. Если бы больной процедура выполнялась в процедурном кабинете, где имеются необходимые медицинские препараты и средства для оперативного проведения в случае возникновения осложнения реанимационных мероприятий, то ей была бы своевременно оказана необходимая адекватная МП.

В криминалистическом понимании место ятрогенного посягательства – это реально существующее, используемое виновным для достижения желаемого результата, локализованное определенными координатами пространство, которое в той или иной мере влияет на его поведение до, во время и после посягательства.

В целях криминалистического исследования мы выделяем район деятельности субъекта, место выполнения им отдельных действий, а также место наступления последствий посягательства.

Районом совершения преступной ятрогении является определенное лечебно-профилактическое учреждение (поликлиника, больница, госпиталь, медицинский научно-исследовательский институт, медицинская санитарная часть, санаторий, медпункт и др.), в котором пациенту (потерпевшему) была оказана МП, имевшая для него неблагоприятный исход. В ЛПУ субъект, действуя в качестве медицинского работника, ненадлежащим образом исполнив свои функциональные обязанности, совершает ятрогенное преступление, зачастую здесь же пытается скрыть его следы, вовлекая порой в это и других работников медучреждения.

Местом совершения отдельных действий является более конкретное, имеющее точные координаты пространство, на котором субъект выполняет определенные криминалистически значимые деяния, связанные с исполнением им своих профессиональных обязанностей. В ЛПУ таким местом является отделение, врачебный кабинет, больничная палата, операционный блок, блок интенсивной терапии, помещение функциональной диагностики, помещение для лечения физическими методами, лаборатория и т.д. Таким местом может быть также машина скорой помощи, место нахождения или обнаружения больного или пострадавшего от аварии, дорожно-транспортного происшествия, стихийного бедствия и т. д.

При оказании МП в экстренной ситуации место совершения медработником профессиональных действий, как правило, существенным образом отличается от места оказания МП в нормальных условиях, т. е. в стационаре. Таким образом, место оказания МП имеет закономерные связи с лечебным процессом, влияя в определенной степени на качество его выполнения, а значит и на последствия. Место также влияет и на поведение субъекта, выявляя его отдельные психологические свойства, которые в экстремальной ситуации могут обусловить выбор им неадекватной медицинской помощи пациенту, принятие необоснованного решения о его преемственности и т.д.

В рамках рассматриваемой проблемы мы выделяем также место оказания МП, обусловившей возникновение ятрогении, и место её выявления. Так, в результате неполного обследования в поликлинике больному ставится неправильный клинический диагноз заболевания и назначается непоказанное ему лечение, приводящее к нежелательным последствиям в виде ятрогенного осложнения. Последнее, став поводом для лечения в условиях стационара вследствие резкого ухудшения состояния здоровья больного, выявляется только в больнице после проведения необходимых диагностических исследований, данные которых позволяют поставить правильный диагноз основного заболевания и создавшего ему конкуренцию сопутствующего – ятрогенного осложнения.

Проявление ятрогенных последствий, имеющих латентный период развития, спустя какое-то время после оказанной МП в одном ЛПУ может быть обнаружено в другом медицинском учреждении. Таким образом, место причинения ятрогенного дефекта, обусловившего возникновение ятрогении, и место её обнаружения, будучи различны, оказываются в определенной связи с элементом системы “время посягательства”. Место посягательства имеет связь и с другими элементами системы, так как является носителем её отображения. Поэтому оно одновременно выступает и как источник информации и как объект криминалистического исследования. Установление места ятрогенного посягательства позволяет выявить субъекта, характер его действий и их следов, получить достаточные доказательства, изобличающие виновного или подтверждающие наличие обстоятельств, исключающих преступность деяния.

Обстановка совершения ятрогенного преступления. С позиции системного подхода преступное событие, являясь системным явлением, представляет собой микросистему в макросистеме, в которой оно совершается и которая состоит из других явлений (событий). В криминалистике указанная макросистема получила определение «обстановка совершения преступления». Обстановка включает в себя события, которые предшествовали преступному событию, развивались одновременно с ним, и которые последовали после его окончания, будучи причинно с ним связаны или им обусловлены.

Ятрогенное преступление – динамическая система, но ее изучение, также как и изучение ее отдельных элементов необходимо и в её статике. Кримхарактеристика, являясь информационной моделью преступления, построенной на результатах изученного эмпирического материала путем осуществления ретроспективного анализа есть, та теоретическая основа, которая позволяет разрабатывать методику расследования и создания криминалистического инструментария – программ и алгоритмов производства предварительного следствия и дознания, выработки рекомендаций по решению стратегических задач уголовного преследования и тактики осуществления следственных действий.

Связи, закономерности системы ятрогенного преступления. Возникновение и развитие ятрогенного процесса, обусловленного рядом внутренних и внешних факторов.

К внутренним факторам относятся отмечавшиеся выше особенности жертвы и субъекта посягательства. Каждый из них имеет сложную структуру; знание их необходимо для организации расследования, и мы вернёмся к ним ниже.

Внешние условия (факторы), определяющие возможность оказания надлежащей помощи, – это:

- обстановка (условия), в которой субъект оказывает медицинскую помощь; выполняет медицинские мероприятия;

- научно-практические возможности: состояние научных разработок и апробация новых методов диагностирования, лечения;

- материально-технические возможности. Следует учитывать, что многие клиники и больницы не обеспечены самой необходимой современной диагностической и лечебной аппаратурой. Часто ЛПУ не имеют материально-технической возможности оказать необходимую помощь больному. Поэтому врачи вынуждены применять такие методы диагностики и выбирать такое лечение, которые могут быть обеспечены реальными условиями и возможностями медицинского учреждения, в котором больному оказывается помощь;

- временная возможность. Её необходимо учитывать, когда медицинская помощь оказывается в экстренном порядке или в чрезвычайных условиях, или когда имеется бесспорный факт запоздалого обращения больного за помощью и т.д. Отсутствие временной возможности провести полноценное обследование характерно для случаев оказания помощи больному в состоянии крайней необходимости;

- кадровая возможность. Она предполагает наличие необходимых специалистов на момент оказания медицинской помощи, например, проведение больному консультаций врачами других специальностей для уточнения диагноза. Могут быть выявлены случаи превышения врачом своих полномочий. Например, когда молодой врач проводит сложную операцию, не будучи к ней готов и не имея права на самостоятельное её выполнение, в то время, как у него имелась возможность пригласить для этого более квалифицированного и опытного специалиста или направить к нему самого больного. Возможны случаи оказания МП по жизненным показаниям, когда, действуя в состоянии крайней необходимости, медицинское мероприятие выполняет врач не специалист по этому виду МП.

Необходимо внимательно и терпеливо выяснять все факторы, которые могли объективно повлиять на возможность оказания качественной медицинской помощи. Делать это следует не только при допросе пострадавшего (заявителя) или его представителей в случаях с летальным исходом, но также свидетелей и подозреваемого. Такой подход позволит дать правильную правовую оценку ситуации и, что особенно важно, определить характер ответственности врача, действительно допустившего в анализируемом случае дефект в работе. Как отмечает А.Л. Маковский: “От решения этого вопроса судьба врача иногда зависит не меньше, чем судьба больного от поставленного врачом диагноза и избранного метода лечения”[223].

В качестве ядра криминалистической характеристики определенной группы преступлений Л.Л. Каневский выделяет «корреляционные связи и зависимости между отдельными ее элементами»[224].

Нам удалось выявить ряд закономерных связей ятрогенного процесса, имеющих медико-криминалистический характер, и классифицировать их:

- по форме движения: а) пространственные: врач скорой помощи не выполнил надлежащим образом свои профессиональные обязанности во время оказания МП больному на квартире у последнего; в результате во время транспортировки больного в ЛПУ возник дефект медицинской помощи; ятрогенное осложнение развилось в момент поступления больного на терапевтическое отделение, куда он поступил по предварительному диагнозу основного заболевания; в связи с тяжестью ятрогенного осложнения больной в срочном порядке был отправлен на хирургическое отделение для проведения оперативного вмешательства; б) временные: проявление отдаленных последствий ятрогении, когда спустя какой-то период времени после оказания МП развивается ятрогенная болезнь;

- по форме детерминизма: а) однозначные (или динамические) связи, позволяющие при наличии одного из элементов системы ятрогенного процесса обоснованно сделать вывод о существовании другого, например, возникновению ятрогении всегда предшествует ятрогенный дефект, а ему нарушение правил оказания МП, технологии вмешательства; б) вероятностные (или статистические) связи, которые с большей или меньшей степенью вероятности позволяют при установлении одного элемента преступной ятрогении предположить наличие других, так, наличие дефекта МП дает основание предполагать о возможном нарушении правил её оказания и о возможном развитии ятрогенного процесса; в) корреляционные связи, свидетельствующие о наличии между элементами системы внутренних отношений, соответствий, взаимозависимости, когда, например, один из них является причиной, определяющей появление других элементов. Так, степень агрессивности отравляющего воздействия лекарственных препаратов, обусловливающая характер дефекта, может привести к возникновению только отдельных ятрогенных симптомов или серьёзного ятрогенного осложнения, а бездеятельность субъекта явится фактором, позволившим ятрогении развиться и повлиять на наступление неблагоприятного исхода или обусловить его непосредственную причину;

- по характеру результата, который дает связь: а) связи порождения: так, ненадлежащее выполнение медработников своих профессиональных обязанностей порождает дефект МП, последний порождает ятрогению; б) связи преобразования: возникшие ятрогенные симптомы, не будучи своевременно выявлены по причине небрежного ведения больного, преобразуются в синдром (осложнение), или ятрогенные симптомы обусловливают развитие новой ятрогенной болезни, конкурирующей с основным заболеванием, или ятрогения, отрицательно повлияв на развитие основного заболевания, усугубляет его течение;

- по направлению действия: а) прямые: определенный дефект МП, к примеру, отравление морфием, имеет прямую связь через ятрогенное осложнение с летальным исходом; б) обратные: при инфекционном заражении, если врачом не будут приняты своевременные и надлежащие меры, то дефект усилится и вызовет более серьёзную реакцию организма, или, например, отмена лекарственных препаратов, вызвавших возникновение ятрогенных последствий, обусловливает их исчезновение спустя какое-то время без применения дополнительного лечения;

- по типу процессов, которые определяет данная связь: а) функционирования: наличие определенных элементов в своей совокупности обеспечивает функционирование системы преступления, б) развития: каждый отдельный элемент, представляя собой систему определенных переменных, имеет тенденцию к изменению, результат последнего может детерминировать в определенной степени остальные элементы системы, создав условия к их изменению;

- по содержанию, являющемуся предметом связи: а) связь, обеспечивающая перенос вещества, порождает, например, лекарственную ятрогению, обусловленную превышением дозы лекарственных препаратов или противопоказанием к их применению; б) связь, обеспечивающая перенос энергии, порождает ятрогении, связанные с определенными методами лечения, например, лучевые ятрогении (лучевая язва, постлучевой колит и др.) в) связь, обеспечивающая перенос информации: так, внушение словом, может вызвать нарушение восприятия (информационная ятрогения) и обусловить расстройство сознания, развитие псевдоболезни.

К криминалистическим закономерностям системы преступной ятрогении можно отнести:

- отображаемость указанной системы и её элементов в следах: а) в материальных: в медицинских документах, на организме, теле потерпевшего; б) в характере возникшего дефекта МП; в) в идеальных: в сознании потерпевшего, свидетелей, самого виновного.

- обусловленность системы преступления обстановкой, в которой оказывается медицинская помощь. Она определяет поведение и субъекта МП и пациента; в ней отображаются следы посягательства;

- устойчивость, повторяемость системы ятрогенного преступления; наличием в системе каждого ятрогенного посягательства названных выше восьми обязательных элементов;

- взаимосвязь и информативность элементов системы преступной ятрогении.

С учетом существующей угрозы обществу от преступных ятрогений и проявляемого к ним к ним интереса со стороны правоохранительных органов имеются все предпосылки для дальнейшего формирования на основе криминалистической классификации преступных деяний в сфере оказания медицинской помощи гражданам криминалистической характеристики как эмпирико-информационной основы для дальнейшей разработки и совершенствования частной методики расследования ятрогенных преступлений.