Ятрогенные дефекты и ятрогении как элементы преступной деятельности

При расследовании неосторожных преступлений, совершаемых медицинскими работниками при оказании МП пациентам, наибольшую криминалистическую значимость имеют такие явления как дефект МП, возникший вследствие нарушения медиком правил оказания МП, и обусловленное им нежелательное или неблагоприятное последствие, определенное экспертами ВОЗ как ятрогения.

Дефект МП, порожденный действиями медика, по своему происхождению является ятрогенным. Проведенное нами исследование показывает, что именно эти явления – ятрогенный дефект и ятрогения скрываются, вуалируются в медицинских документах: в акте ведомственной экспертной комиссии ЛПУ по оценке качества МП, имевшей летальный исход; в консультативных заключениях ведущих специалистов; в заключениях комитетов (министерств) здравоохранения субъектов Российской Федерации и др.

«Ятрогенная патология, – отмечает проф. Некачалов В.В., – не может «хорониться вместе с трупом». Такая практика не менее вредна, чем замалчивание ятрогений, так как снижает ответственность клинициста и патологоанатома»[99].

Особенно недопустимы факты «замалчивания» ятрогенных дефектов и ятрогений в заключениях судебных экспертов, привлекаемых для производства СМЭ качества оказанной медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход. Как показывают результаты проведенного нами исследования судебных экспертных заключений подобная картина не редкость, а довольно распространенное явление, характерное, прежде всего, для экспертных заключений, подготовленных экспертами территориальных бюро СМЭ.

Принимая во внимание криминалистическую значимость указанных явлений – ятрогенного дефекта и ятрогении, как основных факторов, детерминирующих наступление неблагоприятного исхода МП, считаем необходимым выделить их как системообразующие элементы преступных ятрогенных посягательств на жизнь и здоровье человека.

Ятрогенный дефект. В медицинской литературе используется термин «дефект медицинской помощи», которому даются различные определения. Например, такие как: несоблюдение требований медицинской науки; нарушение требований деонтологии, норм медицинской этики, ведомственных инструкций; «некачественное осуществление диагностики, лечения больного, организации медицинской помощи, которое привело или могло привести к отрицательным последствиям в состоянии здоровья больного» [100] и т. д.

Таким образом, дефект рассматривается как ненадлежащее действие. Однако дефект и действие (нарушение, несоблюдение и т. д.) не есть одно и тоже. Понятие «дефект» определяется как негативное следствие, отрицательный результат каких-то действий, например, как изъян, недостаток в работе, недочет в проверке, неполнота в исследовании[101] и т. д.

Дефект всегда есть негативное последствие (результат) каких-то деяний, в медицинской практике – нарушений правил оказания МП. В то же время не всегда действие, выразившееся в нарушение правил оказания МП, влечет последствие, вредное для здоровья или опасное для жизни пациента.

Объективная правовая оценка ятрогенного события невозможна без анализа всего спектра причин возникновения ятрогенных дефектов при оказании МП, повлекших ее неблагоприятный исход.

Дефекты МП могут относиться к организационной, исполнительской либо к технической стороне технологического процесса МП. В соответствии с этим причины дефектов МП, вызывающих осложнения, можно подразделить на организационные, технические и исполнительские.

Причины организационного характера:

- допуск к работе неподготовленных надлежащим образом или не аттестованных, а также не имеющих соответствующую квалификацию медицинских работников;

- принятие решений (указаний, распоряжений) о выполнении медицинских мероприятий материально - технически необеспеченных и/или не имеющих научных рекомендаций и практической апробации, не лицензированных и т.п;

- внесение нерациональных, профессионально необоснованных изменений в отдельные технологические стадии медицинских мероприятий;

- неудовлетворительная организация работы медицинского персонала;

- неудовлетворительный контроль за качеством оказания медицинской помощи;

- неудовлетворительный контроль за техническим состоянием и качеством медицинского оборудования, медицинских приборов и инструментов, вспомогательных материалов;

- неудовлетворительный контроль за соблюдением санитарно-эпидемиологического режима в ЛПУ;

К причинам технического характера можно отнести:

- ненадлежащий ремонт и неправильную эксплуатацию медицинского оборудования, приборов, инструментов и приспособлений, их несоответствие требованиям соответствующих стандартов, технических условий;

- наличие скрытых дефектов в расходных материалах;

- наличие скрытых дефектов в протезах и т.д.

К причинам исполнительно-организационного характера относятся нарушения правил, предписаний и стандартов, регламентирующих процесс оказания МП, а именно:

- отсутствие полного и всестороннего обследования пациента;

- постановка профессионально необоснованного диагноза;

- несоблюдение или нарушение санитарно - эпидемиологического режима;

- неорганизованная надлежащим образом подготовка медицинского мероприятия;

- небрежная подготовка пациента к проведению медицинского мероприятия;

- небрежное исполнение конкретного медицинского мероприятия (вмешательства, процедуры, манипуляции);

- ненадлежащее наблюдение за больным (например, в период его реанимации);

- профессионально необоснованное назначение и проведение лекарственной терапии, в том числе без учета возможных побочных эффектов, её преждевременная отмена;

- отсутствие необходимых профилактических мероприятий в целях исключения возможных осложнений или возникновения новых патологий;

- профессионально необоснованная схема реабилитации и/или отсутствие надлежащего контроля за состоянием здоровья больного, проходящего реабилитацию;

- преждевременная выписка больного со стационара или с больничного листа и др.

Неблагоприятный исход медицинского мероприятия может быть обусловлен как одной, так и комплексом разнородных причин.

Так, по материалам уголовного дела летальный исход роженицы в одном из роддомов Санкт-Петербурга явился следствием целого комплекса причин. Нарушений профессиональных обязанностей медицинскими работниками, а именно: 1) дежурный врач - анестезиолог в рабочее время находился в состоянии алкогольного опьянения, 2) руководитель операционной бригады, видя, что анестезиолог пьян, не отстранил его от работы, что обязан был сделать, 3) анестезиолог, готовя роженицу к операции (кесареву сечению), нарушил методику проведения анестезии и не выполнил одно из основных требований анестезиологического пособия - обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, что явилось причиной развившейся у роженицы гипоксии, 4) заметив неблагоприятные последствия неправильно выполненного анестезиологического пособия, врачи-хирурги не приняли необходимых мер к спасению роженицы (обнаружив признаки прекращения сердечной деятельности, они имели временную возможность восстановить деятельность сердца, легочную вентиляцию, кровообращение, то есть наладить обменные процессы – оживить человека), 5) врач - анестезиолог не провел надлежащих, своевременных и в полном объеме реанимационных мероприятий, 6) прибор дефибриллятор, предназначенный для реанимационных мероприятий, оказался неисправным (его применение, как составного элемента комплексного реанимационного пособия, могло быть эффективным с момента остановки сердечной деятельности до момента прекращения реанимационных мероприятий).

Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, выразившееся в неправильном выполнении интубации трахеи после медикаментозного “отключения” самостоятельного дыхания пациентки, привело к серьёзному ятрогенному дефекту – причинению травмы трахеи и левостороннего гематоракса, что вызвало ятрогенное осложнение – в результате аспирации крови в лёгочные альвеолы развился респираторный дистрессиндром взрослых, обусловивший непосредственную причину смерти - острую гипоксию (кислородное голодание)[102].

Дефекты, возникающие по причине несоответствия медицинской помощи правилам ее оказания, по своей сути являются исключительно ятрогенными, однако, для правовой оценки действий, обусловивших это несоответствие, требуется установить их характер: обусловлены небрежным, легкомысленным исполнением профессиональных обязанностей; обусловлены несоответствием психофизиологических качеств медика требованиям экстремальных условий оказания МП или нервно-психическим перегрузкам; обусловлены обстоятельствами, исключающими преступность деяния.

Дефекты МП, детерминированные различными факторами, можно дифференцировать как: дефекты предоставления МП, дефект оказания МП (ятрогенный), дефект получения МП, дефект внешнего влияния на процесс оказания МП.

Дефект предоставления МП. Как последствие несвоевременного оказания МП или ее неоказания вследствие ненадлежащей организации работы медицинского учреждения; может повлечь ответственность организаторов работы органов здравоохранения за совершение должностного преступления.

Дефект оказания МП (ятрогенный). Как последствие ненадлежащего (неадекватного) оказания или неоказания помощи пациенту, обусловленное нарушением правил оказания МП и повлекшее ятрогению (осложнение), ставшую причиной развития непосредственной причины неблагоприятного исхода; может повлечь ответственность за причинение смерти или вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей.

Также ятрогенный дефект может возникнуть как последствие оказания МП при обстоятельствах, исключающих преступность деяния (ст.ст. 39, 41, 42 УК РФ). Это может быть и последствие невиновно совершенного медиком деяния (ст. 28 УК РФ), например, в результате применения материала, препарата, инструмента, прибора, оборудования со скрытым браком, исключающим его обнаружение[103]. И.В. Тимофеев и О.В. Леонтьев описывают следующий случай: «У больного А., 38 лет, оперированного (лобэктомия) по поводу рака легкого. Интраоперационно во время пункции и катетеризации подключичной вены спонтанно произошел отрыв (заводской брак) дистальной части проводника катетера длинной 12 см с миграцией его в просвет подключичной и внутренней яремной вен. В последующем проводник был удален»[104]. Данный дефект – попадание в организм инородного предмета не повлек ятрогенных последствий.

Дефект получения медицинской помощи. Возникает как последствие неадекватного поведения пациента вследствие нарушения предписанных правил лечения, питания, поведения, в результате самолечения, употребления алкогольных напитков, наркотических препаратов и т. д. Исключает ответственность медицинских работников;

Дефект внешнего влияния на процесс оказания МП. Может возникнуть как последствие неблагоприятного влияния внешних факторов (экологических условий, поведения сторонних лиц и т. д.), от которых медицинские работники не могли защитить пациента. Исключает ответственность медицинских работников.

Ятрогенный дефект, обусловленный преступными неосторожными действиями медработника и повлекший неблагоприятный исход МП, есть элемент уголовно наказуемого деяния.

Неосторожное поведение медика при исполнении им профессиональных обязанностей порождает дефект конкретного действия, понимаемого как взаимодействие субъекта с организмом пациента, с медицинским оборудованием или медицинскими средствами в определенной ситуации. Указанный дефект является последствием допущенного медиком несоответствия его действий правилам оказания МП. Таким образом, из перечисленных дефектов МП ятрогенным по своему содержанию является дефект оказания или неоказания МП. Если он порожден действиями врача вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей по оказанию МП пациенту, то он оценивается как нежелательное или неблагоприятное последствие допущенного врачом нарушения правил оказания МП.

Ятрогенный дефект – это новое патологическое состояние, возникающее вследствие действий медицинского работника по оказанию МП пациенту. Он может быть в виде повреждения, отравления, заражения, нарушения восприятия, оставления в организме инородного предмета, развития патологии на фоне неадекватного врачевания. Ятрогенный дефект порождает ятрогению. Являясь важной частью механизма преступного посягательства, ятрогенные дефекты и ятрогении нуждаются в медико-юридической классификации и подробном их рассмотрении как элементов преступной деятельности в виде последствий ненадлежащего исполнения медиками своих профессиональных обязанностей по оказанию МП пациентам.

Установление ятрогенного дефекта как элемента системы оказания МП, имевшей неблагоприятный исход, а именно: его характера и механизма возникновения, степени влияния на врачебный процесс и на развитие непосредственной причины ухудшения здоровья или смерти пациента имеет значение для правовой оценки ятрогенного события. На этапе предварительной проверки от этого в значительной степени зависит принятие решения о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела. На этапе предварительного следствия (дознания) – для определения виновности или невиновности медицинского работника. На стадии судебного производства – для вынесения обоснованного и справедливого приговора. Вот почему так необходима помимо четкого определения понятия медико-криминалистическая классификация «ятрогенного дефекта» и разграничение его с другими дефектами МП.

Причины и содержание ятрогенного дефекта МП в каждом отдельном случае определяют механизм его возникновения, характер и степень воздействия на физическое и психическое состояние пациента.

Нами разработана следующая медико-криминалистическая классификация видов ятрогенных дефектов.

По механизму возникновения дефекты МП можно классифицировать на следующие виды: повреждение, заражение, отравление, нарушение восприятия, оставление в организме пациента инородных тел, естественное развитие патологии на фоне неадекватного врачевания.

Повреждение представляет собой нарушение целостности, функции организма, его отдельного органа. По характеру воздействия травмирующего фактора на организм человека и механизму возникновения повреждение может быть:

а) механическим (порез, перелом, разрыв, ушиб и др.);

б) физическим (термический, электрический или лучевой ожог, тепловой или электрический удар, отморожение и др.);

в) химическим (ожег и др.);

г) аллергическим (асфиксия);

д) психологическим (травматический невроз в результате эмоционально болезненного и вредного события)[105].

Отравление как ятрогенный дефект – это вредное воздействие на организм человека лекарственных препаратов и иных веществ, возникающее в медицинской практике вследствие передозировки лекарств, длительного лечения ими и т. д.[106]. Так, одной из причин смерти на операционном столе часто является “отравление анестезирующим веществом вследствие передозировки”[107].

Механизм отравления заключается в полном разрушении клетки или её жизненно важной структуры, когда клетка перестаёт выполнять свои функции. Например, отравление салициловой кислотой возникает в результате передозировки аспирина или каких-либо других соединений, в состав которых входит салициловая кислота. В тяжелых случаях развиваются делирий (острое нарушение психики) и коллапс[108]. Эти осложнения по степени тяжести относятся к тяжкому вреду[109].

При назначении пациенту лекарственных препаратов врач обязан иметь полную информацию о них. Он должен знать: состав и формы выпуска; фармакологическое действие, т.е. свойство препаратов и их воздействие на организм человека; фармакокинетические параметры – особенности усвоения, распределения и метаболизма (изменений) лекарственных веществ в организме[110] и их выведения из организма; показания к применению и режимы дозирования для различных возрастных групп; побочные эффекты, противопоказания; симптомы передозировки и тактику их купирования; взаимодействие и особые указания по применению. Медицинские справочники, аннотации и инструкции содержат такое описание лекарственных препаратов, и врач обязан с ними ознакомиться перед назначением лекарственной терапии.

Широкое использование лекарственных средств, обладающих высокой агрессивностью, в современной медицинской практике создает высокий риск возникновения острых отравлений в результате их необоснованного назначения и ненадлежащего применения. Последствие может быть самое тяжкое, включая смертельный исход[111]. Неадекватное назначение врачом лекарственных препаратов (например, противомалярийного средства акрихина; лекарств, содержащих атропин; отдельных гормональных препаратов и т. д.) может стать причиной психического расстройства, вызванного отравлением указанными лекарствами[112], привести к развитию псевдоболезни.

Заражение как ятрогенный дефект – это внесение в организм человека инфекционных возбудителей в результате нарушения правил асептики[113] и антисептики[114] при оказании МП. Например, заражение пациента гепатитом, ВИЧ-инфекцией вследствие несоблюдения врачом или медицинской сестрой обязательных норм асептики при осуществлении внутривенной инъекции.

Клиническая и морфологическая картина последствий заражения определяется поступившими в организм болезнетворными организмами (например, бактерий, грибков, простейших, вирусов и др.).

Инфекции, вызывающие различные виды воспалительных процессов, наблюдаются у 35 – 45 % больных. Особенно большой их удельный вес в структуре хирургических болезней.

Внутрибольничная инфекция[115], как правило, развивается у больного при отсутствии каких-либо её симптомов при поступлении в больницу или проявляется уже после его выписки[116]. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению внутрибольничной хирургической инфекции (ВБИ), возникновению которой способствует несоблюдение правил асептики и антисептики, нарушение санитарно-гигиенических условий в лечебных учреждениях и, прежде всего, в операционных, перевязочных и при парентеральном[117] введении лекарственных средств. Европейское региональное бюро ВОЗ определяет ВБИ следующим образом: «Внутрибольничная инфекция – это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки» (Приказ МЗ РФ от 26.11.1997 г. № 345). В России по официальной статистике ежегодно регистрируется от 50 до 60 тысяч случаев внутрибольничного заражения, а «по данным выборочных исследований, истинная заболеваемость значительно превышает регистрируемую»[118]. На борьбу с ВБИ направлены полтора десятка приказов, рекомендаций, инструкций и других регламентирующих документов Минздрава РФ. Их невыполнение руководителями ЛПУ рассматривается как противоправное поведение. Руководители и медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ), за сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237 УК РФ). В Методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», введенных в действие 5 мая 1998 года Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в числе последствий нарушений в работе ЛПУ, наносящих вред здоровью пациентам, указаны «заболевания и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе внутрибольничное инфицирование». Если заражение привело к серьезным последствиям, виновные медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности по соответствующим статьям Уголовного кодекса РФ.

Следует также отметить, что пункт 1.5.40 «Инструкции о порядке специального учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний в СССР» (приложение к действующему приказу МЗ СССР от 13.12.1989 г. № 654) предписывает учитывать все случаи ВБИ, связанные с оказанием МП пациентам в лечебно-профилактических учреждениях. В Инструкции также разъясняется, что, помимо остро заразных инфекционных заболеваний, таких как внутрибольничная инфекция, учету подлежат и все «случаи гнойно-воспалительных (гнойно-септических) инфекций, связанных с родами и абортами, оперативными вмешательствами, инъекциями лечебных и профилактических препаратов и т. п.». Обязанностью медицинских работников является взятие на посев материала из любого вскрытого гнойника для определения возбудителя (микроба) гнойного процесса и его чувствительности к различным антибиотикам, что необходимо для адекватного лечения. Неисполнение указанной Инструкции является нарушением правил оказания МП.

Тяжелым инфекционным заболеванием является сепсис[119], нередко возникающий после хирургических операций. Лечение его является очень трудной и сложной задачей. Сепсис часто заканчивается летальным исходом[120].

Нарушение восприятия как ятрогенный дефект заключается в подавлении корковых функций. Психологами восприятие рассматривается как форма психического отражения объектов окружающей действительности, воздействующих на органы чувств, в результате чего в сознании человека создаются субъективные психические образы[121].

Система – «восприятие-сознание» находится на периферии психического аппарата человека и принимает информацию одновременно из внешнего и внутреннего мира[122].

Нарушение восприятия может быть следствием ненадлежащего психического воздействия врача на больного в результате внушения: а) информационного, б) гипнотического. Внушаемость больных зависит от особенностей высшей нервной деятельности. Повышенная внушаемость, наблюдаемая у людей эмоционально неустойчивых, очень впечатлительных или ослабленных, переутомленных, должна учитываться врачом при выборе тактики и методики лечения как признак, относящий пациента к группе риска.

Информационное воздействие врача на пациента (информационная ятрогения) может вызвать у последнего расстройство здоровья. Например, в виде “внушенных болезней” или, как их ещё называют, псевдоболезней. Это разновидность психогенных заболеваний. Они характеризуются убеждением человека в наличии у него заболевания, которое в реальности у него отсутствует. Такое убеждение внушается пациенту врачом в результате необоснованной постановки диагноза и у того могут действительно возникнуть функциональные расстройства предположительно больного органа и нарушиться его деятельность[123].

Некоторые болезни лечатся гипнозом – способом “внушения словом при помощи введения человека в гипнотический сон”[124]. Этот вид медицинской помощи, называется гипнотерапией, нарушение её правил может привести к нарушению восприятия и повлечь психическое расстройство.

Оставление в организме инородного предмета. Вследствие небрежного выполнения медицинских мероприятий врачи оставляют в организме пациентов медицинские инструменты, марлевые тампоны, элементы вспомогательных материалов и др. Как правило, это приводит к развитию серьезных патологий (перитонит, сепсис и др.), развитие которых может привести к причинению тяжкого вреда или летальному исходу.

Так, потерпевшему К. было выполнено оперативное вмешательство – ушивание 12-ти перстной кишки, лигирование сосудов, дренирование брюшной полости. При проведении повторной операции в брюшной полости была обнаружена салфетка, которая дала пролежень на поперечно-ободной кишке. Через 24 дня после поступления в больницу потерпевший К. скончался от разлитого фиброзно-гнойного перитонита[125].

Развитие патологии на фоне неадекватного врачевания. Неадекватное врачевание – это: недостаточное лечение, когда лечащим врачом выбран неоптимальный этап и уровень оказания МП, недостаточный объем лекарственной терапии и т. д.; непоказанное лечение, когда назначается лечение не по профилю заболевания, которое не останавливает естественное развитие патологии, но и не осложняет ее течение; противопоказанное лечение, оно ускоряет или осложняет динамику основного заболевания, обусловливает развитие конкурирующей патологии, вызывает внезапную смерть; преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения: не оказав адекватной МП, больного выписывают из стационара, прекращают врачебное наблюдение его в амбулаторных условиях.

Так, нарушение правил оказания МП на стадии диагностики часто является причиной постановки неверного клинического диагноза и назначения непоказанного или противопоказанного лечения. Такое неадекватное лечение причиняет вред здоровью пациента, оставляя без изменения или усиливая динамику имеющейся у него патологии. В отдельных случаях даже при наличии правильного клинического диагноза врач, проявляя небрежность в виде отсутствия должного внимания и заботы о пациенте, назначает лечение непоказанное, или недостаточное по своей интенсивности воздействия на патологический процесс, или противопоказанное.

Причиной непоказанного лечения чаще всего является субъективный фактор в виде небрежного, легкомысленного отношения врача к лечению пациента, что, в свою очередь, может свидетельствовать о недостатке клинического мышления. Вторая по значимости в современных условиях причина непоказанного лечения кроется в отсутствии в распоряжении врача требуемых лекарств или иных медицинских средств, эффективных медицинских технологий.

Противопоказанное лечение, как правило, назначается вследствие небрежного, легкомысленного отношения медика к исполнению своих профессиональных обязанностей, невнимательного отношения к больному, к состоянию его здоровья. В результате противопоказанного лечения может развиться ятрогения в виде конкурирующей патологии. Ятрогенное воздействие ускоряет ход прогрессирования основного заболевания, ухудшает состояние здоровья пациента. Больной при указанном дефекте МП, если своевременно не будет отменено противопоказанное лечение, как правило, становится инвалидом или умирает. Непосредственная причина смерти в таких случаях может быть обусловлена как естественным развитием основной патологии, течение которой было отягощено ятрогенным осложнением или заболеванием, так и конкурирующим ятрогенным заболеванием.

Как мы уже отметили, недостаточное лечение может быть обусловлено не только небрежным ведением больного, но и отсутствием в ЛПУ необходимых лекарственных препаратов, средств, оборудования и т.д., что исключает уголовную ответственность лечащего врача.

Для правовой оценки ятрогенного случая и криминалистического анализа обстоятельств преступного ятрогенного события важна классификация дефектов по таким признакам как характер проявления, степень воздействия на организм пациента и устранимость.

По первому признаку – характеру проявления следует выделять ятрогенные дефекты явные и скрытые.

Явный ятрогенный дефект – это дефект, выявляемый при динамическом наблюдении больного и осуществлении обязательного контроля качества оказываемой медицинской помощи с использованием предусмотренных для этого методов и средств. Такой контроль осуществляется в первую очередь непосредственно лечащим врачом, а затем лицами, на которых возложены обязанности контроля качества работы лечащего врача (заведующим или руководителем отделения, главным врачом и др.) на всех стадиях врачебного процесса.

В ряде случаев явные дефекты МП устанавливаются визуально, например, выпадение волос при передозировке препаратов ртути. Другие явные дефекты могут быть выявлены по жалобам больных, очевидным симптомам ухудшения состояния здоровья больного.

Скрытый дефект – дефект, который нельзя выявить при осмотре пациента визуально или по его жалобам. Он может быть обнаружен при изучении результатов контрольных клинических исследований, которые должны осуществляться в ходе врачебного процесса с целью определения эффективности проводимого лечения.

Скрытые дефекты могут обусловить наступление летального исхода, резкого ухудшения состояния здоровья, хронического снижения качества жизни пациента.

Разделение дефектов на явные и скрытые имеет важное значение при криминалистическом анализе обстоятельств оказания МП, имевшей неблагоприятный исход, и правовой оценке действий врачей по оказанию МП, а также лиц, на которых возложены функции контроля качества оказываемой пациентам МП в конкретном лечебно-профилактическом учреждении.

При криминалистическом анализе ятрогенных случаев необходимо выяснять не только факт своевременного выявления дефекта, но и факт своевременного принятия адекватных мер по его устранению или максимальной нейтрализации его последствий.

Дефекты можно классифицировать на устранимые и неустранимые.

Устранимый дефект – дефект, устранение которого возможно. Речь может идти о полном или частичном устранении дефекта. Дефект может быть устранен:

- до окончания медицинского мероприятия, при выполнении которого он допущен;

- до завершения лечебного процесса, в ходе которого он возник;

- после оказания МП: а) до развития серьезной ятрогенной патологии, б) до развития непосредственной причины неблагоприятного исхода.

Неустранимый дефект – дефект, устранение которого невозможно, такой дефект исходно влечет необратимый патологический процесс.

Речь может идти о дефекте:

- устранить который объективно было невозможно с момента его причинения в силу его тяжести или исключительности. Например, повреждение органа, требующее его удаления, заражение ВИЧ-инфекцией и др.

Для иллюстрации неустранимого дефекта-повреждения приведем выдержку из заключения судебно-медицинской экспертизы, проведенной по уголовному делу: “Во время извлечения внутриматочной спирали Т. было причинено сквозное повреждение стенки матки и стенки тонкой кишки, потребовавшее ампутации матки. Это повреждение явилось дефектом указанного медицинского вмешательства...”[126];

- устранить который объективно было возможно на определенном этапе оказания МП, но такая возможность не была использована.

Например, устранение повреждения кровеносного сосуда, допущенного во время операции.

По степени воздействия на организм пациента, на его физическое и психическое состояние дефекты дифференцируются как малозначительные, значительные и критические.

Малозначительный дефект – это дефект, который существенно не повлиял на качество МП. Как правило, его легко устранить, изменив тактику или методику лечения.

Значительный дефект – это дефект, который существенно повлиял на процесс оказания МП. Устранение его последствий требует дополнительных затрат, cвязанных с осуществлением дополнительных медицинских мероприятий, с удлинением срока лечения, с использованием дополнительных лекарственных препаратов и т.д. и не влечет социально значимых последствий.

Так значительными дефектами во время операции являются повреждение кровеносного сосуда, здорового органа. Если меры к их устранению приняты немедленно во время операции, то указанные повреждения могут быть устранены без неблагоприятных последствий. Внесение в операционную рану инфекции также относится к значительному дефекту, который устраним при условии незамедлительного проведения в послеоперационный период адекватной антибактериальной терапии.

Критический дефект – дефект, наличие которого практически исключает возможность достижения желательного и благоприятного результата оказанной МП. Устранение его последствий связано с причинением вреда здоровью, обусловливающего снижение качества жизни, инвалидность или смерть пациента.

Так, в приведенном выше случае в ходе выполнения гинекологической процедуры больной было причинено сквозное повреждение стенки матки и стенки тонкой кишки. Возник критический дефект, повлекший осложнение, которое потребовало ампутации матки. В соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью (далее – Правил) вред, причиненный пациентке, был квалифицирован как тяжкий: по признаку опасности для жизни – разрывы внутреннего органа полости таза с проникающим ранением тонкой кишки (раздел II п. 31.12, 32.14 Правил); по последствиям – потеря способности к оплодотворению, зачатию и вынашиванию (раздел II п. 39.2 Правил).

К критическому дефекту относится оставление инородного предмета в брюшной полости, требующего проведения повторной хирургической операции.

Следует отметить, что значительный дефект в случае несвоевременного его обнаружения или непринятия своевременных и адекватных мер к его устранению может перейти в разряд критического.

Рассмотрим динамику такого процесса на следующем примере.

Больной А., 54 лет, страдающей врожденным аортальным пороком сердца, была проведена операция – инплантация (замена) клапана.

В результате отсутствия бактериологического контроля за состоянием воздуха и стен в операционной операция была проведена в условиях нарушенных санитарных норм и отсутствующей вентиляции, что привело при проведении операции к значительному дефекту МП – попаданию в рану грибковой инфекции (интраоперациооная фунгемия) – аспергиллы специальной.

В послеоперационный период отсутствовала адекватная диагностика грибковой инфекции, а именно: у лихорадившей больной, получавшей длительное время антибактериальную терапию широко спектра действия в больших дозах и имевшей признаки " неконтролируемой инфекции" (сохранение лихорадки на восьмые сутки от начала антибактериальной полихимиотерапии) не были взяты пробы крови на грибковые среды и не был осуществлен поиск грибкового антигена в крови. Это исследование должно проводиться на седьмые сутки от начала антибактериальной терапии. Несмотря на наличие симптомов быстрого прогрессирования гнойно-септического осложнения не был осуществлен обязательный в таких случаях комплекс дифференциально-диагностических мероприятий, вследствие чего не был поставлен диагноз грибкового заражения, и поэтому не была проведена необходимая антигрибковая терапия, что привело к прогрессированию грибкового процесса в сердце и в восходящей аорте, повлекшего развитие ятрогенного заболевания – инфекционного эндокардита протезированного клапана. Последний обусловил возникновение критического дефекта – несовместимое с жизнью разрушение оплетки протеза, в результате чего произошло отхождение кольца протеза от фиброзного кольца клапана и сформировалась параклапанная фистула, по краям которой произошло вторичное инфицирование грибком. Это повлекло тяжелые гемодинамические расстройства: вследствие грибкового заражения аорты произошло её расширение в области крепления аортальных клапанов, что повлекло возврат всего объема крови, поступившей в аорту в левый желудочек и развития его острой диастолической перегрузки, приведшей к остановке сердца – острой сердечной недостаточности.

В приведенном случае своевременно не выявленный значительный дефект – заражение больной во время операции грибком – аспергиллой специальной перерос в критический дефект – в результате прогресс-сирующего грибкового процесса в сердце и в восходящей аорте произошло несовместимое с жизнью разрушение оплетки протеза, повлекшее отхож-дение кольца протеза от фиброзного кольца клапана (Приложение № 5).

В процессе исследования ятрогенного события важно установить причину возникновения дефекта МП, так как это может самым существенным образом повлиять на правовую оценку действий медицинского работника – признать их адекватными или несоответствующими правилам оказания МП.

Криминалистическая оценка ятрогенного дефекта как элемента системы преступного посягательства дается с учетом его содержания, причин, обусловивших его возникновение и тяжести наступивших неблагоприятных последствий для пациента. Как элемент системы ятрогенного преступления он имеет внутренние связи с другими её элементами в зависимости от причин его возникновения, поэтому в структуре преступления он выступает в качестве одного из факторов, детерминирующих наступление неблагоприятного исхода оказанной МП.

Ятрогении как элемент преступной деятельности. Общепризнано, что современный этап развития здравоохранения характеризуется резким увеличением патологии лечения и диагностики. Эта патология, названная “ятрогенией”, получила широкое распространение во всех странах мира[127].

Первоначально понятие термина “ятрогения” определялось как нанесение вреда пациенту неосторожным, непродуманным, бестактным словом врача[128]. Немецкий психиатр О. Бумке в 1925 году в статье “Врач как причина душевных расстройств” обратил внимание на заболевания, причиной возникновения которых явилось отрицательное влияние врача на психику больного. Указанные психогенные заболевания им были названы ятрогенными. Заслуга развития этого понятия в России принадлежит Р.А. Лурия, который рассматривал ятрогению, как источник тяжелых переживаний больного, принимающих иногда характер соматических заболеваний^[129]. Ныне такое понятие ятрогении стало предметом деонтологии – учения об отношениях медицинских работников с пациентами.

Со временем ятрогении переросли “узкопсихиатрическое понимание”, так как “... научно-технический прогресс в современной медицине сделал больного уязвимым в отношении воздействия на него самой медицины, её способов профилактики, диагностики и лечения”^[130].

В 1955 году вышла первая публикация (Ваrr D.P.) о ятрогенной патологии, как нежелательном последствии, возникающем при оказании МП врачом любого профиля.

Международные организации фактически признали, что целый ряд состояний может быть следствием вмешательства врача и медицины вообще, что позволяет поставить эти состояния в разряд ятрогений.

Всемирная организация здравоохранения дала ятрогениям следующее определение: “Ятрогениями следует считать любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти”^[131].

С этого момента в медицинской среде развернулась дискуссия о сущности, эпидемиологии, клинических разновидностях, социальных и экономических последствиях, а последние годы и о правовых аспектах ятрогений.

В.В. Некачалов, более 20 лет изучавший ятрогении, будучи одним из ведущих специалистов в России в этом сложном вопросе, подчеркивает, что «ятрогенную патологию нельзя игнорировать или не замечать», «недооценка или неправильная оценка ятрогений неизбежно приводит к их замалчиванию, погружению этой патологии в недра отчетной документации, где она станет менее заметной и ничего, кроме вреда для медицинской практики не принесет»[132]. По его мнению, ятрогения – это качественно новый патологический процесс.

Пристальное внимание к ятрогениям вызвано прежде всего тем, что сегодня они превратились в серьёзную медико-социальную проблему, сопряженную с жизненно опасными последствиями для больных.

Ученые медики, определяя ятрогению как патологию диагностики и лечения^[133], как “случаи вреда, наносимого пациенту в результате любых диагностических и лечебных процедур”^[134], отмечают, что “проблема ятрогенных болезней”, буквально - болезней, “порожденных врачом”, является острой, неотложной, принципиальной, теоретической и сугубо практической, высокоответственной злободневной темой” ^[135].

В медицинской среде продолжаются споры о формулировке диагноза при обнаружении ятрогении. Объясняется это тем, что большинство авторов, опасаясь необоснованного применения к врачам репрессивных мер, считают, что “...значение ятрогений на этапе оформления диагноза, эпикриза и врачебного свидетельства о смерти может явиться поводом для возбуждения уголовного дела”[136].

А.В. Смольянников и соавторы справедливо по этому поводу замечают, «что необходимо четко разграничивать две стороны в понятии ятрогении, две категории – медико-биологическую и правовую» и что «задача патолога только установить наличие ятрогении», а остальное «находится в сфере функций администрации ЛПУ и правовых органов»[137].

По мнению В.В. Некачалова в патологоанатомическом диагнозе «нельзя ятрогенный случай обозначать обобщающим словом «ятрогения», а необходимо расшифровывать его на основании конкретного материального патологоанатомического субстрата»[138]. Такой подход при правовой оценке, мы считаем, имеет первостепенное значение для установления механизма посягательства и определения характера причинно-следственной связи, как элемента объективной стороны преступного деяния.

По материалам прозектур крупнейших городов страны (Москва, С-Петербург) ятрогении выявляются у 0, 26 - 1, 74% умерших. У 3-6% умерших в многопрофильных стационарах последствия диагностических и терапевтических вмешательств явились непосредственной причиной летального исхода. Ятрогении медицинских мероприятий являются непосредственными причинами смерти или играют важную роль в тонатогенезе у 3, 1% умерших в многопрофильных стационарах. Результаты ретроспективного анализа 177 уголовных дел по обвинению медицинских работников свидетельствуют о том, что основанием для привлечения их к ответственности явились летальные исходы МП, обусловленные ненадлежащим выполнением диагностических и лечебных мероприятий хирургами (31, 1%), гинекологами (16, 9%), анестезиологами-реаниматологами (28%), оториноларингологами (1, 7%)^[139].

За последнее десятилетие значительно увеличилось количество обращений граждан в правоохранительные и правоприменительные органы с заявлениями о привлечении медицинских работников к юридической ответственности за ненадлежащим образом оказанную медицинскую помощь. Выросло и число уголовных дел, по которым к уголовной ответственности привлекаются медработники за причинение по неосторожности пациентам смерти либо тяжкого вреда здоровью. Основанием для возбуждения преследования в большинстве случаев был факт выявления ятрогении, обусловленной небрежным или легкомысленным отношением медицинского работника к своим профессиональным обязанностям.

В медицинской литературе авторы всё чаще отмечают, что “проводимое лечение нередко делает неузнаваемым привычный патоморфологический профиль заболевания”^[140]. Медики обозначили это явление термином “патоморфоз”. Последний возникает, как считают и врачи-клиницисты, и патологоанатомы, вследствие “ятрогенного удара”, наносимого лечением. “Произошло резкое усложнение понятия “осложнение”. “Без учета явлений патоморфоза ни одно современное патологоанатомическое исследование не будет полноценным и может дать повод к ошибочной оценке существа страданий”^[141]. Таким образом, “современная патологическая анатомия всё в большей мере становится патологической анатомией ятрогенных патоморфозов”^[142].

В методических рекомендациях МЗ СССР “Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения” сказано: ”... ряд медицинских мероприятий может сопровождаться тяжелыми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явиться причиной смерти (так называемые... ятрогенные заболевания). К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно, в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий” ^[143].

В 1987 году состоялся XII Пленум правления Всесоюзного научного общества патологоанатомов, специально посвященный ятрогенной патологии. В его постановлении записано:

“ 1. В отношении проблемы ятрогенных болезней отмечено, что они привлекают в последнее время всё большее внимание патологов и клиницистов всего мира. Оснащение медицинских учреждений современной лечебно-диагностической аппаратурой и средствами интенсивной лекарственной терапии неизбежно привело не только к невиданным ранее возможностям диагностики и лечения, но иногда к нежелательным последствиям врачебных действий... Значительно расширились рамки самого понятия ятрогении, которое раньше ограничивалось лишь психическими реакциями пациента на неосторожные высказывания врача о характере его болезни. Расширение терапевтических возможностей и усложнение методов диагностики приводит в ряде случаев к нежелательному побочному действию лечебно-диагностических мероприятий. Это породило ряд нозологических форм, учитываемых в МКБ 9-го пересмотра, как основное ятрогенное заболевание (основная причина смерти)”^[144].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1998) в разделе “Внешние причины заболеваемости и смертности” представлены патологические процессы, которые по своей сути являются ятрогениями^[145]. Получивший распространение термин “ятрогения”, “ятрогенные заболевания” является групповым обозначением неблагоприятных последствий медицинских воздействий на больного. Как отмечают ученые медики “... многие используемые в литературе понятия, такие как “патология терапии” (болезни от лечения), “вторая болезнь”, “лекарственная болезнь” и др., обозначают лишь отдельные сравнительно ограниченные группы анализируемых процессов, поэтому термин “ятрогения”, как более ёмкий, является и более приемлемым”^[146].

Попытки отечественных ученых-медиков дать свое определение ятрогениям сводятся к более или менее удачным вариантам их классификаций, но чаще, как отмечает В.В. Некачалов, это напоминает «инвентаризацию причин», порождающих ятрогении, нежели их классификацию»[147]. Примером сказанному может служить признанное среди российских медиков определение П.Ф. Калитиевского с соавторами: “... под термином “ятрогения” следует понимать следующее: 1. Любое новое побочное заболевание (в том числе функциональное), связанное с действиями (лечение, диагностическое исследование, профилактика, поведение) врача (или другого медицинского работника) независимо от того, правильными или неправильными были эти действия; 2. Осложнения основного заболевания, вызванные ошибочными или неадекватными действиями врача или другого медицинского работника”[148].

Ятрогении – нежелательные или неблагоприятные последствия оказанной МП, обусловленные допущенным ятрогенным дефектом, различаются по степени выраженности: ятрогенный симптом, ятрогенное осложнение (синдром), ятрогенное заболевание, ятрогенная болезнь отдаленного периода.

Ятрогенным симптомом является отдельный симптом, сигнализирующий о защитном реагировании организма на медицинское воздействие; как правило, объективно на момент возникновения он может и не отразиться на ухудшении состояния здоровья пациента и на динамике течения основного заболевания. Таким симптомом может быть, например, припухлость, краснота, увеличение количества лейкоцитов в крови и т. д.

Ятрогенный симптом может возникнуть на любом этапе врачебного процесса. Если врач, обнаружив его, не отреагирует адекватно, а именно: не установит причину его возникновения и не скорректирует проводимое лечение, то его дальнейшее развитие может повлечь появление других симптомов и перерасти в более тяжелую форму ятрогении. Такую динамику можно проследить на примере остро протекающего воспаления наружных органов, для которого характерно пять признаков: припухлость, краснота, жар, боль и нарушение функции. Последовательность появления указанных признаков дает временную возможность своевременного принятия мер по недопущению дальнейшего усугубления ситуации. От врача требуется внимательное отношение к состоянию здоровья больного, которое позволит своевременно заметить ухудшение и принять необходимые меры, включая, изменение методики и/или тактики проводимого лечения. Это обеспечит устранение возникшего ятрогенного проявления без ущерба для здоровья пациента.

Ятрогенный синдром (осложнение) – совокупность взаимосвязанных симптомов, обусловленных действиями по оказанию медицинской помощи больному и могущих отрицательно влиять на его самочувствие, причинить вред здоровью, повлечь летальный исход.

По времени осложнение может проявиться в процессе оказания медицинской помощи на любом этапе проводимого лечения или обследования, возникнуть во время выполнения медицинского мероприятия или непосредственно после него.

Выявляется ятрогенное осложнение в связи с жалобой больного и/или при изучении данных клинических исследований. Как показывает практика, своевременно обнаружить осложнение врачу удается только в тех случаях, когда необходимые исследования в ходе врачебного процесса проводятся регулярно и в достаточном объеме, что позволяет наблюдать течение болезни в динамике, контролировать результативность воздействия на нее лечения и своевременно принимать необходимые меры по облегчению страданий больного и спасению его жизни.

Ятрогенные осложнения, как правило, усугубляют процесс развития основного заболевания, повышают риск ухудшения общего состояния здоровья пациента, часто причиняют вред здоровью или смерть пациента.

Ятрогенное заболевание – новое патологическое состояние. Являясь неблагоприятным последствием лечения или диагностики, оно имеет все черты “нозологической формы”, может существенным образом ухудшить самочувствие пациента, содержит опасность для его здоровья и жизни.

В.В. Некачалов дает следующее определение ятрогенным заболеваниям «– это патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур»[149].

Ятрогенная болезнь отдаленного периода – это ятрогенное заболевание, развившееся по истечении какого-то времени после оказанной медицинской помощи как неблагоприятное последствие ранее выполненных профилактических, диагностических, лечебных мероприятий.

Криминалистическому анализу подлежат, прежде всего, ятрогении, которые могут повлечь летальный исход или причинить тяжкий вред здоровью. Как правило, это ятрогенные осложнения и заболевания.

Ятрогении имеют внутренние связи между собой: ятрогенный симптом, если его не ликвидировать, может вызвать другие симптомы, их совокупность (синдром) в качестве осложнения, развиваясь далее, может приобрести свойства болезни. Ятрогения, независимо от формы проявления, имеет связи с другими элементами, “провоцирующими” её возникновение или являющимися её следствием. Любое проявление ятрогении прямо или опосредованно может повлиять на наступление неблагоприятного исхода. На практике особую сложность представляет определение наличия ятрогении и её значения в причинной связи, обусловившей неблагоприятный исход.

Ятрогенные дефекты и ятрогении относятся к патологии диагностики и лечения, обусловленной «рукодействием» врача[150].

В качестве примера, подтверждающего криминалистическую значимость ятрогенного дефекта и ятрогении в исследовании механизма посягательства и в установлении на основе данных о причинно-следственных отношениях между факторами, детерминировавшими наступление непосредственной причины летального исхода, причинно-следственной связи между ненадлежащими действиями врача и наступившей смертью больной, рассмотрим следующий ятрогенный случай.

Больная К., 42 лет поступила в отделение ренгеноэндоваскулярной хирургии для решения вопроса о выполнении катеторной балонной вальвулопластики митрального клапана. В течение последнего года стала беспокоить одышка. Во время первой беременности в 18 лет диагностирован митральный стеноз. Систематически наблюдалась у врача ревматолога. Эпизодов активности патологического процесса не было. Физические нагрузки переносила удовлетворительно, дважды рожала. У детей – экссудативный диатез. В детстве у больной были приступы атонической бронхиальной астмы (на пыльцу растений). Работает парикмахером, во время работы в течение дня неоднократно бывают приступы удушья на различные запахи. Больная обследована в клинике, диагностирован митральный стеноз с площадью митрального отверстия 1.2 кв. см (норма - 4.5 кв. см). Сформулированы абсолютные показания к операции: наличие гемодинамически значимого митрального стеноза (сужение митрального отверстия). Однако при эхокардиологическом исследовании выявлена аортальная недостаточность (заброс крови из аорты в левый желудочек), для уточнения степени которой было решено перед операцией выполнить катетеризацию и ангиографию сердца. Последняя запланирована перед вальвулопластикой. Для выполнения вмешательства использовался контраст амниопак, при введении которого у больной развился анафилактический шок: падение артериального давления, редчайшее удушье. Больная скончалась от острой дыхательной недостаточности. На вскрытии обнаружен ревматический вальвулит без признаков активности на митральном и аортальном клапанах. Обнаружено большое количество слизи в мелких бронхах, инфильтрация стенок бронхов тучными клетками и эозинофилами, парез (значительное расширение) стенок бронхов. Причиной смерти признана гипоксическая кома (удушье) первого типа.

В результате осуществленного анализа обстоятельств события установлено, что вследствие допущенного хирургом нарушения правил оказания МП (введено высокоаллергенное контрастное вещество (амниопак) больной, имеющей неблагоприятный аллергический анамнез, без предварительно ее обследования), возник ятрогенный дефект – аллергическое повреждение дыхательных путей, обусловивший развитие ятрогении – аллергической гипоксической комы, повлекшей смерть больной вследствие механической асфиксии, обусловленной переполнением мельчайших бронхов густой слизистой мокротой (Приложение № 6).

Установление ятрогенного дефекта и ятрогении представляют наибольшую сложность при расследовании неосторожных ятрогенных преступлений. Являясь важными факторами развития ятрогенного процесса, приводящего к летальному исходу или причинению вреда здоровью пациента, они являются центральными звеньями причинно-следственной связи между деянием и наступившим неблагоприятным исходом МП. Выявление ятрогенного дефекта и ятрогении и определение их роли в механизме преступного посягательства является одной из центральных задач криминалистического анализа обстоятельств события ятрогенного преступления.