Наличие синдрома холестаза и уровень его развития.

Локализация патологического процесса и состояние портальных трактов печени.

П ри локализации процесса в печеночной дольке и развитии некроза гепатоцитов цирроз печени формируется с различной скоростью (от 1 года при аутоиммунных пораже-

ниях до 30 лет при наличии вирусного гепатита С). Однако при локализации воспалительного процесса только в портальных трактах, без повреждения желчных протоков, трансформация заболевания в цирроз печени маловероятна.

Наличие некроза гепатоцитов и степень активности патологического процесса.

Об этомсвидетельствует уровень маркеров цитолиза —ферментов аланинаминотрансферазы (АлАТ)и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) (табл. 1).

3. Механизм развития цитолиза гепатоцитов.

Установление этиологического фактора повреждения (вирусный? токсический? аутоиммунный? и т.д.) является залогом успешного лечения (табл. 2).

Функционирование билиарного полюса гепатоцита.

Терапия будет малоэффективной безвосстановления работы ферментных насосов, «выкачивающих» компоненты желчи из гепатоцита против градиента концентрации.

Наличие синдрома холестаза и уровень его развития.

Наличие холестаза и его уровень (экстралобулярный, связанный с повреждениемвнутрипеченочных желчных протоков, или внутридольковый: гепатоцеллюлярный и канали-

кулярный) определяется маркерами холестаза —щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ - глютамилтранс пептидазы (ГГТП). При гепатоцеллюлярном

холестазе отмечается повышение уровня только ГГТП. Повышение уровня ГГТП и активности ЩФ в 1, 5–2 раза свидетельствует о каналикулярном холестазе. Экстралобулярный же холестаз, наряду с повышенным уровнем ГГТП, характеризуется повышением активности ЩФ более чем в 3 раза (см табл. 1).

К гепатопротекторам относятся представители различных групп лекарственных средств, повышающие устойчивость гепатоцитов к патологическим воздействиям; усиливающие их обезвреживающую функцию и способствующие восстановлению печеночными клетками нарушенных функций.

Основные гепатопротекторы, использующиеся в клинической практике:

✓ урсодезоксихолевая кислота (УДХК), одним

из представителей этой группы является УРCОСАН;

✓ эссенциальные фосфолипиды;

✓ силимарин;

✓ компоненты гепатоцеллюлярных метаболиче-

ских циклов:

• тиоктовой (α -липоевой) кислоты;

• метионина;

✓ препараты артишока;

✓ витамины.

Показаниями к применению гепатопротекторов являются алкогольные и неалкогольные стеатогепатиты, лекарственные, токсические, холестатические и вирусные поражения печени (в дополнение к этиотропной терапии).

Основные факторы, влияющие на выбор гепатопротектора:

✓ этиология заболевания печени;

✓ наличие холестаза (повышение уровня ГГТП и ЩФ);

✓ степень активности патологического процесса;

✓ необходимость проведения длительной антифибротической терапии;

✓ включение в патогенез некроза гепатоцитов аутоиммунных реакций.

Каждый гепатопротектор имеет свою «изюминку» — особенность механизма действия, выделяющую препарат среди других.

Механизмы действия гепатопротекторов:

✓ усиление обезвреживающей функции гепатоцитов в результате увеличения запасов глютатиона, таурина, сульфатов или повышения активности ферментов, участвующих в окислении ксенобиотиков (эти функции присущи всем вышеуказанным группам гепатопротекторов);

✓ торможение реакций избыточного перекисного окисления липидов (ПОЛ), связывание продуктов ПОЛ (перекисей водорода, свободных ионов О++ и Н+и др.) и репарация структур клеточных мембран (данный механизм также характерен для всех гепатопротекторов, однако лидирующую роль здесь играют эссенциальные фосфолипиды и УДХК (УРСОСАН);

✓ противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, присущее в первую очередь препаратам УДХК (УРСОСАН);

✓ блокада фиброгенеза за счет купирования некрозов гепатоцитов; препятствия поступления антигенов из желудочно-кишечного тракта в результате транслокации кишечных бактерий и их токсинов, являющихся активаторами клеток Купфера; стимуляция активности коллагеназ в печени и блокада ферментов, участвующих в синтезе компонентов

соединительной ткани. Данные эффекты оказывают УДХК, силимарин.

Алгоритм выбора гепатопротектора.

Первый шаг: установить наличие или отсутствие холестаза.

При наличии холестаза (повышение только уровня ГГТП) назначают адеметионин или УДХК (УРСОСАН), оптимально — в сочетании (определяется степенью активности патологического процесса). При повышении уровня ГГТП и ЩФ лечение начинают с назначения УДХК (УРСОСАНА)

Второй шаг: определение степени активности процесса (повышение уровня АлАТ, АсАТ).

При сочетании с холестазом назначают адеметионин внутривенно в течение 10–15 дней сочетано с УРСОСАНОМ в дозе 15 мг/кг массы тела в сутки, затем прием УРСОСАНА продолжают до разрешения цитолиза и холестаза. При отсутствии холестаза на фоне умеренной активности процесса (повышение уровня АлАТ, АсАТ до 5 раз по сравнению с нормой) для курсового лечения парентерально применяют эссенциальные фосфолипиды или адеметионин (или препараты α -липоевой кислоты).

По окончании вышеуказанной терапии для длительного лечения применяют УРСОСАН 10 мг/кг/сут (1 капсула 2–3 раза в сутки) или эссенциальные фосфолипиды (окончание курса терапии рекомендуется через 1 мес после нормализации показателей цитолитического синдрома).

При высокой активности процесса (алкогольные поражения печени) назначают преднизолон 30–40 мг, снижая дозу по 5 мг еженедельно с одновременным применением со 2-й недели УРСОСАНА 10 мг/кг/сут (1 капсула 2–4 раза в сутки) курсом до 3 мес., дополнительно применяя в лечении витамин В12 1000 мкг ежедневно в течение 7–10 дней с постепенным снижением дозы. Для восстановления синтеза липопротеинов очень низкой плотности парентерально применяют витамины В1, В6, РР.

Третий шаг: установление этиологического фактора.

При вирусных поражениях печени, когда проведение противовирусной терапии невозможно, оптимальным препаратом благодаря выраженному противовоспалительному эффекту является УРСОСАН в дозе 10 мг/кг/сут в течение ≥ 6 мес. Наличие выраженного стеатоза печени при вирусном гепатите С обусловливает применение эссенциальных фосфолипидов до разрешения процесса. Пациентам с неалкогольными стеатогепатитами, ассоциированными с метаболическим синдромом, назначают терапию препаратами α -липоевой кислоты по 600 мг/сут. курсом 1–2 мес. с последующим переходом на УРСОСАН по 1 капсуле 2–4 раза в сутки (в зависимости от массы тела) курсом не менее 3 мес.(оптимально — 6 мес). При алкогольных поражениях печени с высокой активностью процесса показаны глюкокортикостероиды (преднизолон 30–40 мг с постепенным снижением дозы в сочетании с УРСОСАНОМ) по вышеописанной схеме. При умеренной и низкой активности процесса показан УРСОСАН по 250 мг 3–4 раза в сутки в течение ≥ 3 мес. в сочетании с внутривенным введением адеметионина или препаратов α -липоевой кислоты на протяжении 10–14 дней.

Четвертый шаг: достижение антифибротического эффекта.

Применяют УДХК (УРСОСАН) 10 мг/кг/сутили силимарин, или эссенциальные фосфолипидыкурсом до 6 мес.