Необратимая недостаточность кровообращения. Терапевтическое лечение на учет эффекта.

ЛЕЧЕНИЕ

Специфических терапевтических методов лечений митрального стеноза нет. Оперативное лечение показано при 2, 3 и 4 ст. процесса.

Этиология - ревматизм.

В связи с препятствием току крови давление в левом предсердии повышается с 5 до 20-25 мм. рт. ст. Удлиняется систола левого предсердия. Ретроградно повышается давление в легочных венах и капиллярах. Рефлекторно могут суживаться и артериолы (рефлекс Китаева), что приводит к повышению давления в системе легочной артерии. Функциональный спазм, а затем и анатомические изменения сосудов малого круга кровообращения создают так называемый второй барьер на пути кровотока. Включение второго барьера увеличивает нагрузку на правый желудочек. Развивается его гипертрофия, а в последующем - и декомпенсация по большому кругу кровообращения.

В стадии компенсации больные жалоб не предъявляют. По мере прогрессирования порока появляются одышка при физической нагрузке, а затем и в покое, кашель, иногда кровохарканье, сердцебиение, общая слабость, повышенная утомляемость. Редко возникают ноющие или колющие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой. Экстрасистолия обычно является предвестником мерцательной аритмии. Встречается афония (симптом Ортнера) вследствие давления увеличенного левого предсердия на возвратный нерв. При осмотре могут выявляться цианоз губ, кончика носа, румянец щек с несколько цианотичным оттенком (facies mitralis). Верхушечный толчок ослаблен. Над областью верхушки сердца при выраженном митральном стенозе определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). При гипертрофии правого желудочка появляется пульсация в области эпигастрия, усиливающаяся на вдохе. Пульс и артериальное давление существенно не изменены. Наблюдается склонность к снижению пульсового давления. При перкуссии можно определить смещение границ относительной сердечной тупости вверх (левое предсердие) и вправо (правый желудочек). Над верхушкой сердца выслушивается усиленный (хлопающий) 1 тон. При фиброзе или кальцинозе митрального клапана интенсивность 1 тона ослабевает. Сразу после 2 тона может выслушиваться щелчок (тон) открытия митрального клапана. Хлопающий 1 тон, 2 тон с тоном открытия митрального клапана создают на верхушке сердца трехчленный «ритм перепела». Над легочной артерией 2 тон усилен, нередко раздвоен. Важный диагностический признак митрального стеноза —диастолический шум на верхушке сердца, как правило, с пресистолический усилением. Тембр шума грубый, он лучше выслушивается после физической нагрузки в положении на левом боку при задержке дыхания на фазе выдоха. Без физической нагрузки шум может не выслушиваться. При развитии мерцательной аритмии и снижении сократительной функции предсердий пресистолический шум обычно исчезает. Над верхушкой сердца у большинства больных выслушивается и систолический шум, являющийся проявлением одновременно имеющейся митральной недостаточности или следствием обызвествления створок клапанов. При значительной легочной гипертензии над легочной артерией выслушивается диастолический шум Стилла—результат относительной недостаточности полулунных клапанов.

На ЭКГ — признаки гипертрофии левого предсердия (двухвершинный зубец Р в отведениях I, aVL с длительностью более 0, 1 с.) и правого желудочка, нередко блокады правой ножки пучка Гиса, экстрасистолии и мерцания предсердий. При рентгеноскопии отмечается сглаживание талии сердца за счет гипертрофии левого предсердия. Контрастированный пищевод увеличенным левым предсердием смещается вправо и назад по дуге малого радиуса (не более 6 см). Может наблюдаться смещение сердца влево за счет значительной гипертрофии и дилатации правого желудочка. К важным рентгенологическим признакам митрального стеноза относится венозная легочная гипертензия, проявляющаяся расширением корней с нерезкими границами. При артериальной легочной гипертензии расширяются тени корней с четкими контурами. Эхокардиография – однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме - задняя створка в диастоле смещается кзади), скорость раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуда ее движения снижены, наблюдается утолщение клапана, расширение полости правого желудочка. На ФКГ выявляется увеличение амплитуды 1 тона, удлинение интервала Q — 1 тон до 0, 08—0, 12 с, усиление 2 тона или его раздвоение на легочной артерии, щелчок открытия митрального клапана через 0, 06—0, 12 с после 2 тона (интервал 2-0S). При прогрессировании стеноза интервал 2 — OS укорачивается. На ФКГ регистрируется также диастолический шум, начинающийся сразу после тона открытия митрального клапана или через некоторый промежуток времени после этого тона. Часто характерен типичный пресистолический шум. Значение ФКГ возрастает при мерцательной аритмии.

Митральный стеноз может приводить к развитию осложнений: кровохарканью, отеку легких, мерцанию и трепетанию предсердий, тромбоэмболии в системе большого круга кровообращения. Возможны тромбоэмболии и в сосуды малого круга. Источником эмболов могут быть варикозные вены нижних конечностей.

Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность).