Патогенез.

РЕВМАТИЗМ

Ревматизм - токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимуществкенной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, преиму щественно молодых, в связи с фарингиальной инфекцией, обусловленной стрепто кокком группы А.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Ревматизм в разных регионах мира встречается с различной частотой. " Реко рдсменами" являются развивающиеся страны. Частота этого заболевания в Рос сии состовляет 0, 18 на 1000 детей, в развивающихся странах – анологичные величины, в США в 4 раза меньше (0, 04-0, 05).

Поскольку ревматизм оставляет довольно значимый след в виде порока сердца, то частота порокков, по которым мы можем судить в какой-то мере и о часто те ревматизма, состовляет 0, 6-0, 7 на 1000 жителей (это данные США). Ревматизм рассматривается как заболевание, протекающее в виде острого воспалительного процесса, ассоциированного с гемолитическим стрептококком группы А.

ЭТИОЛОГИЯ.

Этиологическим фактором ревматизма является в-гемолитический стрептококк группы А, описанный в 1884г Розенбахом. Несмотря на доказанную этиологическую роль стрептококка, само заболевание не является инфекционным. При гистологическом исследовании ткани сердца, взятой при биопсии высеять возбудитель не удалось ни разу. Стрептококк в данной ситуации играет роль пускового механизма, источника антигенемии.

ПАТОГЕНЕЗ.

Ревматизм можно рассматривать как классический вариант патогенеза иммунного восполения. В нем традиционно рассматривают 3 этапа, из которых первый -иммунный, венцом его является образование ИК. В состав ИК входят анти гены, АТ и комплемент.

Антигены могут быть экзогенными и эндогенными. Экзогенные антигены, в свою очередь могут быть инфекционными(вирусы, бактерии, простейшие), и неинфек ционными различные лекарственные препараты, большая группа ксенобиотиков) Ксенобиотики - это те вновь образовавшиеся вещества, которые являются про дуктами жизнедеятельности человека, продуктами промышленными, химическими. Стрептококк относится к группе инфекционных экзогенных антигенов.

Второй этап патогенеза – запущенные комплементом и ИК расстройства микро циркуляции, процесса свертывания крови, активации гомеостатических факторов, в результате чего образуются микротромбы, ведущие, естественно, к развитию микронекрозов. И действительно, в фазе острого воспаления можно увидеть картину фибриноидного некроза, присущего и ревматизму и любому другому иммунному процессу.

Нарушение микроциркуляции с развитием фибриноидного некроза запускает третий, неспецифический, этап иммунного воспаления, а именно-вторичную реакцию воспаления.

В зависимости от особенностей данного конкретного иммунного воспаления могут преобладать нарушения клеточного или гуморального иммунитета, что обуславливает преобладание пролиферативных или эксудативных реакций. Принципиально патогенез ревматизма типичен для любого имунного воспаления, одако в особенностях антигена стрептококка кроется ряд интерес ных деталей возникновения самого ревматизма. Главной особенностью его патогенеза являются сходство антигенной структуры стрептококка группы А и кардиомиоцитов. Эта общность антигенной структуры, а точнее Fс-фрагментов, обуславливает реакцию между компонентами клеточной стенки и мембраной стрептококка и сарколеммой миокарда и гликопротеидами клапанов. Эта особенность приводит к тому, тчо ИК в значительной мере оказываются фиксированными на кардиомиоцитах или на эндокарде. Далее, в клеточной мембране стрептококка имеется особый белок-М-протеин, являющийся, по всей видимости, основным фактором патогенности стрептококка. М-протеин распологается наиболее поверхностно, сразу под капсулой, и входит в состав пронизывающих ее фимбрий.

Этот М-протеин обладает антигенными свойствами, однако он не только выполняет функцию антиген, но и, угнетая акутивность АТФазы лейкоцитов, одновременно повышает устойчивость стрептококка к фагоцитозу.

Наиболее изученными продуктами жизнедеятельности стрептококка являются их гемолизины. Один из них, стрептолизин S, необладает антигенными свойствами, следовательно, антитоксические АТ к нему в организме невырабатываются. Кроме того, стрептолизин S, связываясь с фосфолипидами клеточных мембран, повышает их проницаемость, оказывая таким образом прямое цитотоксическое действие на эритроциты, тромбоциты, клетки сердца и почек. Непрямой цитотоксический эффект стрептолизина S связан с дестабилизацией лизосомальных мембран фагоцитов. Лизосомальные ферменты высвобождаются в этом случае не в фагоцитарную вакуоль, а в цитоплазму клетки, что ведет как к интенсивному разрушению гранулоцитов, так и к деструкции окружающих тканей. Ферменты лизосом(катепсины, нейтральные протеиназы) усиливают токсигенные свойства возбудителя.

Другой гемолизин-О, циркулируя с кровью больных ревматизмом в составе ИК, индуцирует выработку антитоксических АТ. Стрептогиалуронидаза значительно повышает проницаемость тканей для токсинов и способствует лимфогенному распространению возбудителя в организме. Стрептопротеиназа вызывает деструкцию белковво-мукополисахаридного комплекса-основного вещества соединительной ткани.

Вирулентность стрептококка связана также с выраженными гидрофильными свойствами капсулы, которая, " экранируя" поверхностные белки, препятствует процессу поглащения бактерий фагоцитами. Одним из компонентов капсулы является гиалуроновая кислота, идентичная по химическому составу гиалуроновой кислоте содинительной ткани, являющейся одним из важнейших факторов проницаемости тканей.

Применительно к ревматизму можно говорить о различных проявлениях воспаления в различных органах и неоднородности их поражения. Так, в миокарде имеет место преимущественно продуктивное воспаление, а в суставах-преимущественно экссудативное. Стрептококковая инфекция, являющаяся этиологией заболевания, в дальнейшем как инфекция в развитии ревматизма активного ущастия не принимает.