Лечение. Рекомендации по лечению ОРЛ практически не изменились: по-прежнему сохраняет свое значение сочетание противовоспалительной терапии с антибиотиками

Рекомендации по лечению ОРЛ практически не изменились: по-прежнему сохраняет свое значение сочетание противовоспалительной терапии с антибиотиками. Вопросы назначения конкретного антибиотика и пути его введения должны решаться лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации. Предпочтительно назначение бензилпенициллина в суточной дозе 1 500 000-4 000 000 ЕД в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин — 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в 3 нед). Возможен 10-дневный курс лечения оральными пенициллинами. На сегодняшний день оптимальным препаратом из этой группы представляется амоксициллин в дозе 1 — 1, 5 г/сут в течение 10 дней. При непереносимости β -лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов: спирамицин (ровамицин) 6—9 млн МE за 2—3 приема, длительность курса 5—8 дней; азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, эритромицин (в дозе 0, 25-0, 5 г внутрь через 4—6 ч в течение 5-8 дней), либо комбинированных препаратов (амоксициллин-клавунат, ампициллин-сульбактам), либо оральных цефалоспоринов (цефалексин, цефаклор, цефиксим).

В качестве нового средства профилактики и этиотропного лечения стрептококковой инфекции рекомендован томицид. Препарат представляет собой антагонистическую субстанцию, основным действующим началом которой является бактериоциноподобное вещество (смесь лизатов бактерий), оказывающее ингибирующее действие на многие микроорганизмы, в том числе стрептококки.

Аналогичным действием обладает имудон (таблетки), представляющий собой поливалентный комплекс, в состав которого входят вещества, действующие на микроорганизмы, наиболее часто вызывающие воспалительный процесс в полости рта. Активным действующим компонентом препарата является смесь лизатов бактерий: 50 мг сухого вещества для местного применения. Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению содержания лизоцима и секреторного IgA в слюне, а также иммунокомпетентных клеток. Препарат показан при остром и хроническом фарингите, хроническом тонзиллите, стоматите, до и после тонзиллэктомии, при удалении зубов. Суточная доза препарата 8 таблеток, которые рассасываются во рту с интервалом 2—3 ч. Средняя продолжительность лечения 10 дней.

Глюкокортикоиды применяют в случае тяжелого, угрожающего жизни кардита (панкардита), при максимальной, а в ряде случаев и умеренной степени активности процесса с выраженным экссудативным компонентом воспаления. ГКС не применяют при минимальной степени активности ревматического воспаления и слабо выраженном кардите. Чаще из данной группы препаратов используют преднизолон. Начальная доза препарата составляет 0, 5—0, 6, максимально — 1, 0 мг/кг массы тела, обычно не более 30—40 мг/сут. Терапевтическая доза назначается примерно в течение 2 нед до достижения выраженного клинико-лабораторного улучшения. Затем дозу снижают по 2, 5—5, 0 мг один раз в 5—7 дней до полной отмены препарата. При снижении дозы преднизолона необходимо назначить НПВП для продления противовоспалительного лечения до 9—12 нед.

Стихание явлений уже через 6 нед наблюдается у 70% больных. В случаях развития сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании преднизолона (40-60 мг/сут).

Длительность терапии преднизолоном — 2—3 нед, НПВП — 6 нед. Учитывая влияние ГКС на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, показано назначение препаратов калия (панангин, аспаркам), анаболических гормонов, рибоксина и поливитаминов.

Все хорошо, но надо иметь в виду, что доказательств того, что использование ГКС в терапии пациентов с РЛ обеспечивает длительный эффект профилактики поражений сердечно-сосудистой системы, нет! Дело в том, что слишком широкое использование ГКС проходит без необходимых рандомизированнных контролируемых исследований.

В более легких случаях можно воспользоваться только НПВП — вольтареном, индометацином, диклофенаком (наиболее предпочтителен) с начальной дозой 150 мг/сут.

По-видимому, настало время обсудить замену традиционных НПВП селективными ингибиторами циклооксигеназы II — нимесулидом (найс), мелоксикамом (мовалис), целекоксибом (целебрекс). Однако убедительных работ, в которых показана эффективность этих препаратов при РЛ, мы не нашли.

При вялом течении возможно назначение делагила (в суточной дозе 0, 25 г) или плаквенила (в суточной дозе 0, 2 г), эти препараты рекомендуются и для пролонгированного лечения.

При наличии хореи важны полный психический и физический покой. Целесообразно использовать седативные препараты и транквилизаторы (диазепам и аминазин). Возврат к привычной физической активности возможен при улучшении общего состояния пациента, без ожидания полного исчезновения хореиформных движений. Тяжелые осложнения или выраженные неврологические последствия редки.

При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают СГ и диуретики. Назначение этих препаратов (в сочетании с противовоспалительными средствами) оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне РПС (ревматический порок сердца). В случаях развития сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (что, как правило, встречается только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40—60 мг/сут). Одновременно хотелось бы предостеречь от назначения ГКС больным с РПС и ХСН без явных признаков ревмокардита. Учитывая, что СН у этих пациентов в большинстве случаев обусловлена прогрессирующей миокардиодистрофией, необоснованное применение ГКС может привести к негативному результату вследствие нарастания дистрофических процессов в сердечной мышце.

Учитывая возможное воздействие ГКС на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной РЛ на фоне РПС, показано назначение препаратов калия (панангин, аспаркам), анаболических гормонов, рибоксина и поливитаминов.