Двигательная сфера

Исследование двигательных функций сле­дует начинать с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища с целью выявления мышечных атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. При наличии указанных изменений нужно отметить их локализацию и выраженность. Для определения степени атро­фии мышц окружность конечностей (плеча, бедра, голени и др.) измеряется сантиметро­вой лентой с обеих сторон на симметричных местах.

Активные движения исследуются во всех суставах. Больному предлагают поднять руки кверху, развести. в стороны, вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапястных суставах, сжать пальцы в ку­лак и разжать, раздвинуть и сблизить паль­цы, противопоставить большой палец всем остальным; произвести сгибание и разгиба­ние, отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание паль­цев ног.

Проверяется стояние и ходьба на пятках и на носках.

При оценке активных движений определя­ется их объем (полный, ограниченный, дви­жения невозможны) и скорость.

Силу мышц оценивают тем сопротивле­нием, которое оказывает больной исследую­щему. Так, например, для определения силы двуглавой мышцы плеча больной должен оказывать максимальное сопротивление раз­гибанию руки в локтевом суставе. При исследовании силы трехглавой мышцы больной держит руку разогнутой, в локтевом суставе и оказывает сопротивление сгибанию в этом.суставе, дельтовидной мышцы - поднимает руки до горизонтали и отводит в стороны, а врач кладет свои ладони на его плечи и пы­тается опустить их. Для определения силы кистей больному предлагают изо всех сил сжать руки исследующего. Точное измерение Силы кистей в килограммах производится ди­намометром.

При исследовании силы m. iliopsoas врач пытается опустить поднятую над постелью выпрямленную ногу больного, четырехглавой мышцы бедра и мышц-сгибателей голе­ни — соответственно согнуть и разогнуть ее в коленном суставе, разгибателей стопы — оттянуть стопу книзу, сгибателей стопы — оттянуть стопу кверху.

Исследование мышечной силы проводится поочередно с обеих сторон, при этом сравни­вается сила одноименных мышц.

Силу мышц можно оценивать по пятибалль­ной системе. В этом случае сила здоровой мышцы оценивается пятью баллами, а отсут­ствие движений — нулем.

Паралич — 0; глубокий парез (еле заметные движе­ния) — 1; незначительные по объему движения, не пре- одолевающие тяжести конечности, —2; ограниченные в объеме движения при значительном снижении силы—3;

умеренное снижение силы при полном объеме движе­ний — 4; отсутствие расстройств движений — 5.

Пассивные движения исследуются во всех суставах конечностей. При этом об­ращается внимание на объем движений, на­личие контрактур и анкилозов. Для точного определения степени ограничения движений в суставах пользуются угломером.

Тонус мышц оценивается при пассив­ных движениях, а также путем ощупывания находящихся в покое мышц. Исследование мышечного тонуса целесообразно проводить у больного, лежащего на спине. Добившись полного расслабления мышц, Попеременно проводят ряд повторных пассивных движений в суставах рук (локтевых, лучезапястных) и ног (коленных, голеностопных).

В норме при пассивных движениях, даже при максимальном расслаблений-мышц, ощу­щается легкое, равномерное с обеих сторон сопротивление.

В патологических условиях могут наблюдаться изме­нения мышечного тонуса в виде понижения (гипотония), полной утраты (атония) и повышения (гипертония).

Гипотония характеризуется отсутствием сопро­тивления мышц растяжению и увеличением объема пас­сивных движений. Мышцы на ощупь дряблые, тестооб­разной консистенции..

Гипертония — при пассивных движениях ощу­щается сопротивление, пальпаторно определяется на­пряжение и уплотнение мышц.

Различают гипертонию мышц спастическую и пласти­ческую.

Спастическая гипертония возникает при поражении пирамидных путей. Характерным для нее является преобладание тонуса сгибателей в парализо­ванной руке и разгибателей в ноге. Повторные пассив­ные движения приводят к некоторому уменьшению на­пряжения мышц. Нередко встречается так называемый феномен «складного ножа», состоящий в том, что при пассивном движении в суставе (локтевом, коленном) вначале ощущается сопротивление мышц, которое бы­стро уменьшается.

При гемипарезе, обусловленном поражением пира­мидного пути на уровне внутренней капсулы, наблюда­ется своеобразное положение конечностей: нога разогнута в коленном суставе и отведена кнаружи, кисть пронирована, пальцы и предплечье согнуты, плечо при­ведено к туловищу (поза Вернике — Манна).

Пластическая гипертония мышц наблю­дается при поражении паллидонигральной системы и характеризуется равномерным напряжением как сгиба­телей, так и разгибателей. Повторные пассивные движения сопровождаются нарастанием тонуса и часто выявляют феномен «зубчатого колеса» - ощущение толчков при сгибаниях и разгибаниях в суставе (лучезапястном, локтевом).

Двигательная активность боль­ного — наличие бедности, замедленности движений (олиго-брадикинезия).

Гипокинезия в сочетании с ригидностью мышц лежит в основе амиостатического синдрома (синдро­ма паркинсонизма), который возникает при поражении образований паллидарной системы и черной субстанции и чаще. всего встречается при хронической.стадии эпи­демического энцефалита. У больного с паркинсонизмом отмечаются маскообразность лица, общая скованность, бедность и замедленность движений, мелкий тремор, более выраженный в покое, симптом «зубчатого колеса», отсутствие содружественных движений рук при ходьбе, тихая, монотонная речь и др.

Проба Барре (применяется для выяв­ления нерезко выраженных парезов): больно­му, лежащему на животе, сгибают ноги в ко­ленных суставах под прямым углом и пред­лагают удерживать их в таком положений в течение 1—1, 5 минуты. При наличии пареза нога быстрее устает и опускается (нижняя проба Барре).

Аналогичная проба используется и для вы­явления пареза верхних конечностей. В этом случае больной с закрытыми глазами удер­живает вытянутые вперед руки, паретичная рука также опускается книзу (верхняя проба Барре).

Полная утрата активных движений — паралич, частичная — парез. В зависимости от распространенности двигательных расстройств различают: поражение одной конечности (моноплегия, монопарез), двух верх­них или нижних (верхняя или нижняя параплегия, парапарез), трех конечностей (триплегия, трипарез), че­тырех конечностей (тетраплегия, тетрапарез), половины тела (гемиплегия, гемипарез). Альтернирующий (перекрестный) паралич — поражение черепно-мозговых нервов на стороне патологического очага и гемиплегия — на противоположной.

Различают два вида паралича: централь­ный и периферический.

Центральный (спастический) паралич возникает при поражении центрального двигательного неврона и характеризуется повышением мышечного то­нуса, повышением сухожильных и периостальных ре­флексов на парализованных конечностях, выпадением брюшных рефлексов, появлением патологических ре­флексов, клонусов, синкинезий и защитных рефлексов. Атрофии мышц отсутствуют или слабо выражены, реак­ции перерождения нервов и мышц нет.

Периферический (вялый, атрофический) паралич является результатом поражения периферического двигательного неврона, характеризуется снижением или утратой мышечного тонуса, атрофией мышц, снижением или исчезновением рефлексов, реак­цией перерождения нервов и мышц.

Исследование координации движений

Проба Ромберга (применяется для выявления статической атаксии) — больной стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами. При наличии атаксии он пошаты­вается в стороны или падает.

Усложненная проба Ромберга— исследуемый становится таким образом, что­бы стопы располагались на одной линии, одна впереди другой, а пальцы одной ноги каса­лись пятки другой; затем положение ног меняется.

Для выявления динамической атаксии про­водятся координаторные пробы.

Пальценосовая проба: больному предлагают закрыть глаза, отвести руку в сторону и попасть указательным пальцем в кончик своего носа (вначале одной, а затем другой рукой). Может наблюдаться нечеткость выполнения пробы, мимопопадание, тремор.

Пальце указательная проба: боль­ной с открытыми и закрытыми глазами должен дотронуться указательным пальцем до пальца вытянутой руки врача.

Пяточно-коленная проба: лежа­щему на спине больному предлагают поднять ногу, коснуться пяткой колена другой ноги и провести ею без давления по голени книзу (вначале с открытыми, а затем е закрытыми глазами).

Для выявления нарушения координации движений в конечностях пользуются и таким приемом: больного просят «нарисовать» в воздухе рукой и ногой круг или цифру 8, при этом сравнивают четкость и плавность движений конечности с обеих сторон.

Проба на диадохокинез: больно­му предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых вперед рук. При на­личии ад и адохокинез а наблюдается от­ставание одной кисти и неловкость движений.

Для выявления гиперметрии (чрезмерности движений) применяются различные пробы.

Проба остановки руки: больной должен поднять руки кверху, а затем быстро опустить их до горизонтального уровня. При наличии гиперметрии рука на стороне пора­жения опускается ниже, чем на здоровой.

Проба Стюарт — Холмса: больному предлагают сгибать руку в локтевом суставе, врач же с силой удерживает ее, а затем вне­запно отпускает. При гиперметрии рука боль­ного ударяет в грудь — симптом «обратного толчка».

Пронаторная проба: больного про­сят вытянуть руки вперед, повернуть ладони кверху и удерживать их в таком положении с закрытыми глазами. На стороне пораженного полушария мозжечка кисть пронируется силь­нее.

При оценке координаторных проб следует обращать внимание на плавность, соразмеренность, точность движений с обеих сторон.

При исследовании больного с мозжечковыми нарушениями необходимо также обращать внимание на его речь, состояние мышечного тонуса, почерк.

Для выявления асинергии (асинер­гия — нарушение координации в работе различных мышечных групп при движениях) пользуются специальными пробами:

а) П р о б а Б а б и н с к о г о: лежащего на спине со скрещенными на груди руками боль­ного просят сесть (без помощи рук). При на­личии асинергии больной не может поднять туловище, ноги же его (или одна нога на стороне поражения) поднимаются.

б) Больному, стоящему со сдвинутыми сто­пами, предлагают наклонять туловище кзади и запрокинуть голову. В норме при этом про­исходит сгибание в коленных суставах, что сохраняет устойчивость тела. При поражении мозжечка больной теряет равновесие и па­дает кзади (врач должен быть готовым под­держать больного);

При расстройстве координации возника­ет атаксия. Различают статическую атаксию— нарушение равновесия при Стоянии и динамиче­скую (или локомоторную) —- расстройство координа­ции движений (при ходьбе, целенаправленных движе­ниях конечностей). В зависимости от локализации поражения выделяют несколько видов атаксии, имею­щих свои особенности.

Заднестолбовая или сенситивная атаксия наблюдается при поражении задних стол­бов спинного мозга, усиливается при выключении зре­ния (напр., в позе Ромберга) и компенсируется контролем зрения. Она сочетается с нарушением глубокой чувствительности и гипотонией мышц.

Мозжечковая атаксия возникает при на­рушении функции мозжечка или его связей с другими отделами центральной нервной системы.

Поражение червя мозжечка вызывает атаксию ту­ловища, полушарий — атаксию конечностей на стороне поражения. При мозжечковой атаксии сохраняется мышечно-суставное чувство, выключение зрения не ока­зывает существенного влияния на выраженность атаксии. Кроме того, наблюдается ряд других мозжечковых симптомов: дисметрия, адиадохокинез, асинергия, снижение мышечного тонуса, интенционное дрожание и

другие.

Лобная атаксия встречается при пораже­нии фронто-понто-церебеллярной системы и проявляет­ся на стороне, противоположной очагу поражения. Ха­рактеризуется повышением тонуса мышц по пластиче­скому типу и наличием других симптомов поражения

лобной доли мозга.

Вестибулярная атаксия обусловливает­ся поражением вестибулярной системы (лабиринта, ве­стибулярных ядер), сочетается с головокружением, нистагмом, а нередко с понижением слуха и/шумом в ухе. При ходьбе и в позе Ромберга больной отклоняется (или падает) в сторону поражения.