Краткие рекомендации по курации больного и составлению истории болезни

Курация больного и составление история болезни — весьма ответственные моменты в работе студента в клинике нервных болезней, Следует помнить, что история болезни является основным медицинским документом, а ее Написание — активный творческий процесс, требующий определенной Подготовки куратора и умения осмысливать и правильно оценивать клинические факты.

История болезни неврологического больного должна содержать следующие разделы: пас­портную часть, анамнез, объективное исследо­вание (терапевтический и неврологический статус), данные дополнительных методов ис­следования, обоснование топического и кли­нического диагнозов, дифференциальный диагноз, проводимое лечение, дневник, отра­жающий течение болезни и эпикриз. Студен­ту-куратору необходимо также осветить вопро­сы этиологии и патогенеза заболевания, обосновать прогноз в отношении жизни и вы­здоровления больного, дать трудовые и. экс­пертные рекомендации.

Проводить исследование больного и вносить записи в историю болезни рекомендуется в той последовательности, которая принята в на­стоящем пособии.

В процессе расспроса и осмотра больного целесообразно фиксировать необходимые фак­ты в черновике, к заполнению истории болезни следует приступать по окончании исследова­ния. Это позволяет осмыслить полученные данные, дополнить или уточнить их и избе­жать внесения исправлений.

В паспортной части указываются фамилия, имя, отчество больного, год рож­дения, род занятий, домашний адрес, дата по­ступления в клинику и дата выписки.

Выяснение жалоб, их детализация и правильная оценка имеют важное значение для обоснования диагноза. Описание жалоб производится не в порядке изложения самим больным, а в зависимости от значимости. В некоторых случаях образные и точные выраже­ния больных, характеризующие их ощущения и другие проявления болезни, целесообразно - записывать дословно. Иногда возникает необ­ходимость уточнить, раскрыть содержание той или иной жалобы. Например, больной может жаловаться: «Болят ноги», а в действитель­ности имеет место слабость ног при отсутствии болей в них, или пациент заявляет: «Болит голова», а выясняется, что у него наблюдают­ся головокружения.

Анамнез болезни должен отражать на­чало заболевания и его динамику, последова­тельность появления симптомов в хронологи­ческом порядке, возможную связь заболевания с какими-либо факторами. Необходимо вы­яснить, изменилась ли в связи с болезнью трудоспособность больного, какое лечение про­водилось и его эффективность.

Правильно собранный анамнез жизни позволяет выявить особенности формирования личности больного, а в ряде случаев получить сведения, способствующие установлению при­чин возникновения болезни (напр., родовая травма, отягощенная наследственность, не­благоприятная ситуация в семье или на рабо­те, профессиональные вредности и др.).

Для получения необходимых сведений це­лесообразно с помощью дополнительных во­просов направлять рассказ больного в нужном плане. Вопросы, касающиеся интимных сторон жизни больного, перенесенных болезней (осо­бенно венерических), не следует задавать в присутствии других больных и даже персонала. При наличии расстройств речи, сознания, а также при исследовании маленьких детей, когда собрать анамнестические сведения не­возможно, врач должен получить их у родст­венников больного, сослуживцев и пр., а так­же воспользоваться имеющимися медицинскими документами.

При проведении осмотра тело больного нужно обнажать, однако следует учитывать стыдливость пациента и проявлять определен­ный такт. В случае повышенной утомляемости или плохого самочувствия больного осмотр лучше проводить с небольшими перерывами для отдыха.

Из дополнительных исследова­ний всем больным назначаются общие анали­зы крови и мочи, реакция Вассермана в крови и при отсутствии противопоказаний — рентге­носкопия органов грудной клетки. Другие исследования производятся в зависимости от характера заболевания и состояния больного (см. Приложение).

На основании анализа жалоб, анамнеза, данных клинического исследования и дополни­тельных методов необходимо решить, имеется ли функциональное или органическое заболе­вание нервной системы и какой неврологиче­ский синдром имеет место у данного больного.

При органическом поражении нервной систе­мы нужно установить топический диагноз, то есть определить локализацию пато­логического процесса. Например, заболевание может быть связано с поражением перифери­ческой нервной системы (периферических нер­вов, сплетения, корешков) или спинного мозга (сегментарного или проводникового аппарата, на каком уровне), или головного мозга (ство­ла, мозжечка, стриопаллидарной системы, внутренней капсулы, коры и т. д.). Необходи­мо иметь в виду возможность многоочагового и системного поражения нервной системы.

При дифференциальной диагно­стике куратор подтверждает предполагае­мый диагноз заболевания путем исключения сходных с ним болезней.

Окончательный клинический диагноз формулируется на основании анализа и сопоставления всех имеющихся данных. Клинический диагноз - должен отражать ха­рактер основного заболевания, локализацию патологического процесса, а также осложне­ния и сопутствующие заболевания.

Лечение назначается с учетом характера заболевания, индивидуальных особенностей больного и результатов ранее проводившихся терапевтических мероприятий.

В дневнике отражаются субъективные и объективные данные, характеризующие со­стояние больного и динамику заболевания.

История болезни заканчивается эпикри­зом, в котором в сжатом виде излагаются анамнестические сведения, данные клиниче­ского исследования, эффективность проведен­ного лечения, течение и исход болезни, а так­же рекомендации по дальнейшим лечебным мероприятиям, режиму и пр.