Глава 15. правила БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЙ?

Очень часто гораздо важнее знать,
какая личность подверглась заболева-
нию, чем то, какому заболеванию эта
личность подверглась.

Уильям Оуслер

В высказывании специалиста, которого называют от-
Цом британской медицины, содержится основная идея
Дифференциальной клинической психологии. На знании

-личности человека, обнаруживающего то или иное пато-

•' огическое расстройство, безусловно, будет построена
^{терапия} будущего, третьего, тысячелетия. Но каково со-

временное состояние той части клинической психоло-
гии, которая связана с диф> ференциально-психологичес~
ким анализом? Данная глава предназначена тем, кто ин-
тересуется ответом на этот вопрос.

В текущей главе движение по уровням иерархии озна-
чает переход от рассмотрения наиболее тяжелых форм
психической и личностной патологии к описанию более
" легких", проявляющихся в различных видах дезадапта-
ции, пограничных состояний и акцентуаций личности.
Приведенные концепции и факты будут рассмотрены
через систему координат основных векторов поведения
— деконструктивного (патологического), дезадаптивно-
го (проявляющегося в нарушении структуры процесса),
девиантного (отклонение от принятой нормы поведе-
ния) и субъектно-неадекватного (нарушение обратной
связи). Этот подход дополняется анализом природы на-
рушения механизмов, порождающих позитивные интег-
ральные эффекты функционирования индивидуальнос-
ти — компенсаторность, адаптивность, оптимальность и
продуктивность.

15.1. ИНОЙ — " НЕ ВРАЖДЕБНЫЙ, А ПРОСТО
ОТЛИЧНЫЙ ОТ ТЕБЯ"

Люди с теми или иными формами психических и лич-
ностных расстройств существовали всегда. Отношение к
" иным" было разным и зависело от совокупности разных
факторов — особенностей исторической эпохи, установок
по отношению к отклонениям от нормы и уровня развития
психологической культуры в данном обществе. С появлением
первых профессиональных психологов различные человечес-
кие аномалии ^становятся важнейшим предметом особого раз-
дела науки о душе. Лайтнер Уитмер (Ughtner Witmer), от-
крывший в 1896 году первую психологическую клинику в
Пенсильванском университете (США), считается основа-
телем нового направления -- клинической психологии
(Gai-field, 1984). Трудноуловимая граница между клиничес-
кой психологией и психиатрией не является сейчас пред-
метом нашего анализа. Отметим лишь несколько важных
для целей дифференциальной психологии особенностей в

развитии клинической психологии, касающихся смены ее
парадигмальных установок.

В конце прошлого века Джеймс Кэттелл, окончив работу
у Вильгельма Вундта в Лейпциге и посетив на своем пути
фрэнсиса Гальтона в Кэмбриджском университете, возвра-
щается в Соединенные Штаты и разрабатывает концепцию
ментального теста, а также вводит в психологическое обра-
щение и сам термин (Cattell, 1890), особенно отмечая необ-
ходимость практического использования тестов в качестве
инструмента отбора людей для обучения, а также как инди-
катора различных расстройств. Под влиянием психоанализа,
широкое распространение в клинике получает тест словес-
ных ассоциаций, отвечающий по своей сути содержанию
превалирующей среди клиницистов психодинамической мо-
дели. Создатели последней — Месмер, Льебо и Шарко во
Франции и Брэд в Англии — делали акцент на силе влия-
ния бессознательного на развитие человека (Belloch, 1997).
Психологическая же особенность модели заключалась в ис-
пользовании противостоящей иррациональным образам силы
речи. С развитием в дифференциальной психологии методов
измерения способностей и интеллекта, клинические психо-
логи начинают все больше внимания уделять процедурам
измерения эмоций и личности. Психоаналитическая основа
интерпретаций начинает удивительным образом сочетаться
с психометрическим подходом к анализу черт и состояний.

С появлением работ Ганса Юргена Айзенка в Европе,
особенно с выходом его книги Handbook of Abnormal
Psychology (Учебник по аномальной психологии) (Eysenck,

1960), а также работ А.Йетса (Yates, 1958) и А.Остина (Austin,

1961) в Северной Америке, клиническая психология, уже
с новым содержательным оттенком abnormal (англ. — ано-
малия) psychology, вытесняет концепцию поведенческих
отклонений, возникшую под влиянием бихевиоризма. В но-
ьой парадигме психологи уже имеют дело с взаимовлияни-
sm физических и психических расстройств, а в терапевти-
ческих подходах терминология ментальных болезней сменя-
ется концепцией ментального (психического) здоровья.

Настоящая революция в классификации и диагности-
^к^ психических расстройств происходит с появлением
гретьей и четвертой версии Диагностического и Статис-

" иные": ЗА ГРАНИЦЕЙ ОБЫЧНОГО

тического Руководства по Психическим Заболеваниям (ан-
глийская аббревиатура — DSM). Реализуемый в Руководст-
ве (АРА, 1980; 1994) системный подход учитывает при
постановке диагноза и выборе метода лечения совокуп-
ность факторов — текущую симптоматику, индивиду-
альный анамнез, уровень адаптации, степень расстрой-
ства, паттерн личностных характеристик и связанных с
ним физических заболеваний. Однако, хотя психиатры и
клинические психологи получили наконец-то возмож-
ность говорить на одном языке, язык этот продолжает
оставаться по преимуществу психиатрическим. Термин
" психические расстройства", исчезнувший в 1937 году
из обихода, вновь сменяет бытующие " функциональные
расстройства", " поведенческие девиации" и " аномаль-
ное поведение", определяясь, тем не менее, как " клини-
чески значимый поведенческий или психологический
синдром или паттерн, обнаруживающийся у субъекта"
(АРА, 1994). Серьезная критика некоторых принципов
Руководства (например, разделяющего все психические
расстройства на " клинические" и " личностные" — см.
Clarice, Watson & Reynolds, 1995) позволяет надеяться на
ближайшие коррективы в этом перспективном по своей
сути подходе. К такому же выводу приводит и продолжа-
ющийся процесс дифференциации клинической психо-
логии, в которой выделяется теперь психология здоро-
вья, согласно основному тезису которой, " здоровье не
есть просто отсутствие болезни". Существующий же эпи-
стемологический разрыв между клинической психологи-
ей с психологией здоровья (см. Belloch, 1997), мы остав-
ляем на этот раз за рамками анализа.

15.2. психопатология: ВРОЖДЕННЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ

На протяжении многих столетий люди с тяжелыми фор-
мами психических, в первую очередь интеллектуальных,
расстройств резко выделялись на фоне остальных. Выступая
под разными названиями — " идиотия", " умственная отста-
лость", " задержка в развитии", " неспособность к обуче-
нию" — этот симптомокомплекс индивидуальных свойств
всегда рассматривался как преграда на пути формирова-

правила ВЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЙ?

ния нормальной личности. Но далеко не всегда — как
преграда к нормальной, по мере возможности, челове-
ческой жизни. В Декларации ООН о Правах нетрудоспо-
собной личности (United Nations, 1975) отмечается, что
" независимо от источников, природы и серьезности"
заболевания нетрудоспособные люди имеют " такие же
фундаментальные права, как и их сограждане... включая,
прежде всего, право на нормальную и полноценную,
насколько это возможно, личную жизнь".

Причиной наиболее тяжелых, " безвозвратных", форм
психических расстройств являются генетические нарушения.
В настоящее время выделяется два основных подхода к изу-
чению влияния наследственности на врожденные компо-
ненты симптомокомплекса, вызывающего психологические
проблемы (Plomin, 1994). Традиционный подход, назван-
ный OGOD (one gene, one disorder — один ген, одно
расстройство), основан на концепции, предполагающей
выделение отдельного гена, связанного с конкретным
видом нарушения. В одном из семейных исследований в
Дании, например, выявлено влияние частной биохими-
ческой мутации на проявление актов импульсивного на-
силия (Вгиппег, 1993). Альтернативный подход, получив-
ший название QTL (quantitative trait locations — количе-
ственное накопление признаков), нацелен на поиск мно-
жества генов (путем картирования, то есть определения
их локализации), порождающих комбинированный эф-
фект, вызывающий расстройство. Этот подход уже по-
зволил частично объяснить причины возникновения
болезни века — болезни Альцгеймера, появляющейся у
людей с определенным генетическим паттерном в возра-
сте от семидесяти до девяноста лет (Skoog, 1993).

Наибольшая группа (60%) среди интеллектуально
неполноценных людей страдает от синдрома Дауна,
йызванного дополнительной двадцать первой хромосо-
мой. Расстройства психики в остальной 40% части выборки
^званы материнской инфицированностью в период
" еременности, злоупотреблением диетой и лекарствами,
" Реждевременными родами и детской инфицированнос-
тью (Mental Health Foundation, 1993). Другими словами,
°ни обусловлены средовыми факторами. Однако даже

' А. Либин

" иные": ЗА ГРАНИЦЕЙ ОБЫЧНОГО

сформированные под влиянием врожденных факторов
синдромы по-разному проявляются в период онтогенеза
На основе анализа развития двухсот младенцев с синдро-
мом Дауна английский психолог Каннингем {Cunningharn
1982) установил, что до двухлетнего возраста одна
шестая часть этой группы развивалась в среднем нарав-
не со своими здоровыми сверстниками, обнаруживая
лишь некоторые признаки заболевания, в то время как
другая, одна шестая, часть группы с трудом освоила к
двум годам навыки развития шестимесячных младен-
цев. С годами пропасть между этими двумя подгруппа-
ми увеличилась.

Это и многие другие исследования (Nosal, 1990;

McConkey, 1996, 1997) дают основания для выделения тре-
тьего (самого мощного?!) фактора, или источника вариа-
тивности внутри популяции — субъективного жизненного
опыта, который мы обозначили как фактор самодетерми-
нации. Внутрисемейное взаимодействие, обстоятельства со-
циальной и биологической среды обитания, обуславлива-
ющие возможности индивидуального развития, субъект-
ная специфика формирующихся черт и другие компоненты
жизненного опыта оказывают в своей комбинации влия-
ние, природа которого пока еще мало изучена.

15.3. классификация И ИЗМЕРЕНИЕ НАРУШЕНИЙ

В дохристианской Ирландии пятого века был издан спе-
циальный закон, устанавливающий необходимость разли-
чать между собой следующие категории: идиоты, дурачки и
выжившие из ума; люди без рассудка и сумасшедшие. Эти
группы граждан были освобождены от некоторых видов
наказания и были защищены от эксплуатации. Наиболее
близкую к современным воззрениям классификацию пред-
ложил немецкий психиатр Эмиль Крепелин, рассматриваю-
щий проявление психических заболеваний как следствия
нарушений в структуре нейробиологических механизмов
(Kraepelin, 1902). В соответствии с распространенной в пси-
хиатрической практике классификацией неврозов выделяют
три основные формы нарушений нервной деятельности "
психастению, неврастению и истерию.

правила БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЙ?

Можно сформулировать следующие положения, ле-
жашие в основе современной клинической психологии и
позволяющие проводить дифференциацию различных ви-
дов расстройств:

1. Хотя поведение всех субъектов с наличием психопа-
тологических нарушений является девиантным, далеко
не за каждым видом девиантного поведения скрывается
психопатология.

2. Расстройства психики (то есть нарушения в функ-
ционировании когнитивных, эмоциональных и регуля-
ционных процессов) не обязательно предопределяют
патологию личности.

3. Роль органических факторов в формировании целого
ряда нарушений не исключает возможности обучения деза-
даптивным реакциям.

Традиционно в анализе аномального поведения выделя-
ется четыре раздела — детские заболевания, неврозы, пси-
хозы и расстройства личности.

Для изучения природы расстройств важны два вида
статистических измерений. Распространенность опреде-
ляется на основе выявления части популяции, страдаю-
щей от данного вида расстройства в течение определен-
ного периода времени. Показатель заболеваемости (англ.
incidence) показывает число вновь заболевших на дан-
ный момент времени. По данным на 1989 год в западных
странах число детей с различными расстройствами со-
ставляет 15—22% от общего количества. Агрессивность и
тревожность являются наиболее частыми нарушениями
среди детей, включая подростков (McGee et al., 1990).

15.4. симптомокомплексы АНОМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

При разработке моделей психопатологических устой-
чивых состояний отмечается связь последних с тремя ос-
иовными формами нарушений: в энергетическом обме-
^не; в характере поведенческой регуляции и в способах
" бреработки информации. Существует предположение
' ^enclbles, 1986), что шизофрения характеризуется откры-
^{тостью к} средовому (точнее, биофизическому) влиянию,
также дезорганизацией и отсутствием интеграции сре-

" иные": ЗА ГРАНИЦЕЙ ОБЫЧНОГО

ди систем индивидуальной регуляции. Вполне возможно
также, что источником нарушений в функционирова-
нии индивидуальности при шизофрении является сбой в
самой системе регуляции, которая становится неспособ-
ной к интеграции работы систем " входа" и " сохранения"
(Gale, 1987). В то же время высокий уровень развития
интеллекта может выступать в роли защитного фактора
для детей, попавших в группу риска, связанного с воз-
можным развитием шизофрении (Venables, 1986).

Любой индивидуальный опыт проходит через фильтр
Я-концепции (Берне, 1986), поэтому активность субъекта,
несовместимая с основными параметрами его Я-концеп-
ции, порождает психологический дискомфорт, что прояв-
ляется в тревожности, депрессии и других видах расстройств.
Большое значение в развитии девиации имеют обуслов-
ленные различными чертами оценочные пристрастия. Двум
группам детей — агрессивным и неагрессивным ~ предъяв-
ляли текст или прокручивали видеозапись с описанием
какого-либо негативного события (один ребенок ударяет
другого или не позволяет другому играть). Потом детей
опрашивали, были ли действия нарушителя преднамерен-
ными. Агрессивные дети были склонны считать, что нару-
шитель действовал умышленно (Dodge & Coie, 1987), и
оценивали агрессивные действия более позитивно, причем
мальчики были склонны думать, что агрессивные поступ-
ки повышают самооценку (Slaby & Guerra, 1988).

Враждебные настроения свойственны не только детям с
выраженной агрессивностью, но характеризуют также мыш-
ление депрессивных детей (Quiggle et al., 1992). Гнев и агрес-
сивность связаны также с содержанием целей взаимодей-
ствия с другими. Имеющие высокие показатели по шкале
нарушений дети, в отличие от своих сверстников, наибо-
лее значимым полагали приобретение контроля над теми
ребятами, которые им перечили (Boldiwr, Perry & Perry,
1989). Они также отличались меньшим пониманием своих
собственных эмоций (Casey & Schlosser, 1994).

15.5. формы ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ

Патологические нарушения ярче всего подчеркивают
целостность индивидуальной организации. Личностные

правила БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЙ?

нарушения, психические расстройства и конституцио-
нальная симптоматика образуют нечто вроде цепной реак-
ции в ответ на повреждающие факторы. Большая скован-
ность движений отмечается у лиц с невротическими от-
клонениями, а также у страдающих от внутриличност-
ных и других конфликтов. По данным Р.Мэлмо (Maimo,
1950), даже до начала стимуляции в эксперименте по
изучению реакции на воздействие тепловых раздражите-
лей, лица с психическими расстройствами проявляли
гораздо большую моторную напряженность, выражаю-
щуюся в частоте двигательных реакций, по сравнению со
студентами из контрольной группы.

Формы дезадаптации — как процесса, ведущего " не к
разрешению проблемной ситуации, а к ее усугублению, к
усилению трудностей и тех неприятных ситуаций, которые
она вызывает" (Налчаджян, 1988) — можно представить в
виде факторов, классифицируемых в зависимости от рас-
сматриваемого уровня проявления. Реализуя иерархический
подход к изучению процессов дезаптации, выделим сле-
дующие уровни анализа — психосоматический, когни-
тивно-эмоциональный, клинических синдромов пове-
дения и патологии стилей жизни. Наиболее перспектив-
ным является анализ когнитивно-эмоциональных меха-
низмов формирования личностных расстройств, кото-
рый мы и рассмотрим в первую очередь.

когнитивно-эмоциональные ДЕВИАЦИИ

Многие из наиболее тяжелых видов расстройств — кли-
ническая тревожность, маниакально-депрессивный пси-
хоз, неконтролируемая агрессия etc. — возникают в ран-
нем детстве, обнаруживаясь чаще всего в виде наруше-
ния эмоциональных процессов. Грань, отделяющую нор-
мальное, но крайнее по степени выраженности, прояв-
ление эмоции от аномального, дезадаптивного реагиро-
вания, разглядеть нелегко (Oatley & Jenkins, 1996). Будет
Уместным лишний раз подчеркнуть, что нет резкого раз-
деления на " присутствие" —" отсутствие" симптома, а есть
Континуальное распределение признака. Детские нару-
шения, включающие эмоциональные расстройства, раз-

деляют на две категории нарушении — экстернализован-
ные (гнев, враждебность, агрессия, воровство, ложь) и
интернализованные (печаль и тревога, сопровождающиеся
часто тенденцией к отстранению). Признаки, по кото-
рым можно классифицировать ту или иную форму и сте-
пень тяжести расстройства, могут быть различными. На-
пример, критерием для определения экстернальной де-
виации, называемой " противодействие" (по DSM-IV)
считается проявление ребенком в течение шестимесячного
периода четырех или более из отмеченных ниже призна-
ков поведения, сопряженных при этом с нарушениями в
социальной, учебной или межличностной сфере (АРА,
1994);

* эмоциональные взрывы,

* ссоры со взрослыми,

* игнорирование или отказ в выполнении правил
просьбы взрослых,

* намеренное надоедание другим людям,

* обвинение других в своих ошибках,

* крайняя степень обидчивости, 'у

* гневливость, злобность, мстительность, злопамят-
ность,

* частое употребление ругательств и непристойных вы-
ражений.

Наиболее явные проявления депрессии, самого распро-
страненного наряду с тревожностью интернализованного
расстройства, — изменения в весе, нарушения сна, ощу-
щение бесполезности, неспособность сконцентрировать-
ся, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве.