Классификация ХОБЛ

Течение заболевания. При оценке характера течения заболевания важно не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет определение па­раметра ОФВ, - объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ₁ на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ, на 50 мл, что свидетель­ствует о прогрессирующем течении заболевания.

Клиника. У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют клинические симптомы эмфиземы; сухие хрипы, в особенности на форсирован­ном выдохе; на поздних стадиях болезни возможна потеря веса; цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии); возможно наличие пери­ферических отеков; набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

При аускультации определяется расщепление I тона на легочной артерии. Появление шумов в зоне проекции трикуспидального клапана свидетельствует о легочной гипертензии, хотя эти признаки могут маскироваться выраженной эмфиземой.

Признаки обострения заболевания: появление гнойной мокроты; увеличе­ние количества мокроты; усиление одышки; усиление хрипов в легких; появле­ние тяжести в грудной клетке; задержка жидкости.

Диагностика. При сборе анамнеза особое значение имеет оценка ин­тенсивности курения. Эту оценку производят путем подсчета по следующей фор­муле:

Количество выкуриваемых сигарет в день х число лет

Общее количество пачек/лет =------------------------------------------- •

20

Считается, что если данное значение превышает 25 пачек/лет, больной мо­жет быть отнесен к «злостным курильщикам». В этом случае, если этот показа­тель достигает значение 10 пачек/лет, то пациент считается «безусловным ку­рильщиком». «Бывшим курильщиком» пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 мес и более.

Следующим обязательным этапом диагностики является исследование функции внешнего дыхания. При установлении диагноза ХОБЛ следует учитывать следующие функциональные критерии:

· снижение ОФВ, менее 80% от должного,

· соотношение ОФВ/ЖЕЛ менее 70% < должного и

· незначительные колебания ПСВ (пиковой скорости выдоха) при проведении мониторирования с помощью пикфлоуметра достоверно указывают наличие ХОБЛ;

· нормальные значения ОФВ, достаточно достоверно исключают диагноз ХОБЛ; колебания ПСВ при мониторировании с помощью пикфлуометра более 20% могут указывать на астму, однако следует иметь в виду, при исходно низких значениях ПСВ колебания могут быть невыраженными, при адекватной терапии бронхиальной астмы колебания ПСВ также снижаются; нормальные значения ПСВ (более 80% от должного) не исключают диагноз ХОБЛ, так как ПСВ не всегда коррелирует с тяжестью заболевания.

· Тест с бронхолитиком (сальбутамол, фенотерол, ипратропиума бромид) проводят с целью исключения группы больных со значительным приростом ОФВ в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхиальную астму; для выяснения лучшего значения ОФВ, как прогностического показателя

При этом исследуют функцию внешнего дыхания (ФВД) до и после ингаляции (для сальбутамола и фенотерола через 15 мин, для ипратропиума бромид* через 30 мин, для комбинации - через 30 мин). Препараты вводят через небулайзер, однако можно применять дозированный аэрозоль или дозированный аэро­золь со спейсером. Оценивают тест следующим образом: прирост ОФВ, более чем на 15% (или 200 мл) свидетельствует об обратимости бронхиальной об­струкции; показатель ОФВ, после применения бронхолитика имеет прогности­ческое значение и говорит о резервных возможностях лечения, а при отсут­ствии прироста ОФВ, больной может отмечать субъективное уменьшение одышки и увеличение дистанции ходьбы, что свидетельствует о целесообраз­ности назначения ему бронхолитика несмотря на негативный функциональный ответ.

Рентгенография грудной клетки при ХОБЛ в первую очередь применяется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ.

При присоединении новых симптомов болезни рентгенография показана для выявления рака легкого, который часто встречается у этой категории больных.

Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксемию и гиперкапнию.

Компьютерная томография может выявить степень и распро­страненность эмфиземы. В рутинной практике она, как правило, не применяется

С помощью электрокардиографии можно оценить состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия. Клинический анализ крови выявляет возможную недиагностированную анемию и полицитемию. Других изменений в анализе крови при ХОБЛ три отсутствии осложнений) не наблюдается.

Исследование мокроты может выявить клеточный состав бронхиального секрета, хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследование мокроты полезно для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

Клинический анализ крови выявляет возможную недиагностированную анемию и полицитемию. Других изменений в анализе крови при ХОБЛ три отсутствии осложнений) не наблюдается.

Исследование мокроты может выявить клеточный состав бронхиального секрета, хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследование мокроты полезно для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз

Обострения ХОБЛ

Обострения (острые, периодически возникающие ухудшения состояния) могут возникать у больных ХОБЛ многократно в течение года. Основным симптомом обострения ХОБЛ является усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувстовом сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, задержкой жидкости, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением ее цвета и вязкости, появлением гнойной мокроты. При этом существенно ухудшаются показатели ФВД и газов крови.

Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Тяжесть обострении, обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так у пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ (I-II степени) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести их в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжелым течением ХОБЛ (III степени), обострения нередко сопровождаются развитием ОДН, что требует проведение мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.

В процессе обследования больного необходимо уточнить длительность текущего обострения, частоту предшествующих обострений (в том числе и требовавших госпитализации), а также характер лечения в период стабильного течения ХОБЛ.

Для оценки тяжести обострения необходимо провести спирометрию (определение ОФВ1 и ПСВ), измерить газы артериальной крови (в больнице) провести рентгенологическое исследование легких в двух проекциях, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, общий анализ мокроты, посев мокроты и определение чувствительности к антибиотикам, в случае отсутствия ответа на начальное лечение антибиотиками, а также биохимические тесты для определения электролитных нарушений, СД и недостатка питания.

Для оценки тяжести обострения особое внимание уделяется установлению таких клинических, функциональных и лабораторных показателей, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, пападоксальное движение грудной клетки появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, гемодинамическая нестабильность, ОФВ1 < 1л, ПСВ < 100 л/мин, РаО2 < 60 мм.рт.ст или SaO2 < 90% (РаО2 < 50 мм.рт.ст., РаСО2 > 70 мм.рт.ст и рН < 7, 3 говорит об угрожающем жизни эпизоде, требующем постоянного мониторинга и лечения в отделении ИТ).

Многие обострения ХОБЛ вызваны инфекциями трахеобронхиального дерева или усилением загрязнения вдыхаемого воздуха, но причина около 1/3 всех обострений остается неуточненной. Независимо от пускового механизма обострения происходит активация инфекции, колонизирующейся в дыхательных путях больного и/или суперинфицирование, отмечается нарастание бронхиальной обструкции, что влечет за собой усугубление легочной гипертензии, гипоксемию с возможной гиперкапнией.

При выявлении обострения заболевания следует проводить дифференциальный диагноз с пневмонией, пневмотораксом, недостаточностью левого желудочка /отеком легких, ТЭЛА, раком легкого, обструкцией верхних дыхательных путей

Цели лечения ХОБЛ:

1. Профилактика обострения;

2. Уменьшение выраженности симптомов;

3. Повышение переносимости физических нагрузок;

4. Улучшение качества жизни

5. Уменьшение смертности пациентов

Основные направления лечения подразумевают:

1. Уменьшение выраженности факторов риска

2. Образовательные программы

3. Медикаментозное лечение