Дифференциальная диагностика

Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ – исключение заболеваний со сходной симптоматикой. Наиболее частые симптомы ХОБЛ – хронический кашель и одышка, являются неспецифичными и встречаются при довольно многих заболеваниях. Бронхиальная астма – наиболее частое заболевание, с которым приходится проводить дифференциальный диагноз ХОБЛ. При классической клинической картине БА и ХОБЛ проведение дифференциальной диагностики между этими заболеваниями не должно вызывать затруднений (табл. 13). Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов оценки обратимости бронхиальной обструкции и, в ряде случаев, ответа на бронхолитическую и кортикостероидную терапию. До 25% пациентов с ХОБЛ могут иметь и БА, в таких случаях проводимое лечение обычно соответствует противоастматической терапии.

Часто дифференциальная диагностика проводится с интерстициальными поражениями легких (например, с идиопатическим легочным фиброзом), для которых характерна прогрессирующая одышка и малопродуктивный кашель. Для пациентов с интерстициальными заболеваниями легких характерны рестриктивные нарушения, гипоксемия у таких пациентов сопровождается гипокапнией. При клиническом подозрении интерстициальные заболевания легких исключаются при проведении рентгенологических исследований (интерстициальная инфильтрация легочной ткани по типу “матового стекла”, перестройка легочного рисунка по типу “сотового” легкого), анализа бронхо-альвеолярного лаважа и биопсии легких.

Для пациентов с застойной левожелудочковой сердечной недостаточностью характерны положение ортопноэ, влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации; рестриктивные, а не обструктивные нарушения спирограммы; по данным ЭхоКГ – снижение фракции выброса левого желудочка, дилатация левых отделов сердца; на рентгенограмме – застойные изменения, выраженные в нижних отделах легких; повышение уровня натрий-уретического пептида. Необходимо отметить, что признаки левожелудочковой сердечной недостаточности могут выявляться у пациентов с ХОБЛ, поскольку в этой группе пациентов часто встречается и ИБС и артериальная гипертензия.

Таблица 13. Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы

При бронхоэктазах наблюдается продуктивный кашель с большим количеством гнойной мокроты (более 40 мл), частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции, грубые разнокалиберные сухие и влажные хрипы при аускультации, на КТ выявляется расширение бронхов и уплотнение их стенок.

При проведении дифференциального диагноза с туберкулезом легких необходимо учитывать высокую распространенность туберкулеза в регионе, начало туберкулеза в любом возрасте, микробиологические исследования мокроты, при рентгенографии грудной клетки выявляется легочный инфильтрат или очаговые поражения.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА [2]

Нозология – хроническая обструктивная болезнь легких.

Тяжесть течения (стадия болезни): Легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III), крайнетяжелое течение (стадия IV).

Клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная.

Фаза течения: обострение (указать тяжесть обострения) или стабильное течение. Частыми считаются обострения 3 и более в год.

Осложнения: хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, бронхоэктазы с указанием локализации, легочное сердце, степень сердечной недостаточности.

Указывается степень одышки (0-4) по шкале MRC (табл. 14), и индекс курящего человека (пачка/лет).

Таблица 14. Шкала тяжести одышки (Medical Research Council Dyspnea Scale)