Составители: С. Г. Торопыгин, В. Н. Голычев, М. Д. Антонова, А. В. Григорян

Кафедра офтальмологии

Воспалительные заболевания

Конъюнктивы и роговицы

(конъюнктивиты, кератиты)

Методические рекомендации

для самостоятельной подготовки к практическим занятиям студентов

лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов

3-е издание, исправленное
и дополненное

УДК 617.711/.713-002

ББК 56.7

В 77

Составители: С. Г. Торопыгин, В. Н. Голычев, М. Д. Антонова, А. В. Григорян

Рецензент: зав. кафедрой оториноларингологии, д-р мед. наук, проф. Г. М. Портенко.

Методические рекомендации для внутривузовского использования рекомендованы к печати на заседании ЦКМС от …..

Воспалительные заболевания конъюнктивы и роговицы (конъюнктивиты, кератиты) [Текст]: метод. рекомендации для самостоят. подготовки к практ. занятиям студентов леч., пед. и стомат. факультетов / cост.: С. Г. Торопыгин, В. Н. Голычев, М. Д. Антонова, А. В. Григорян — 3-е изд., испр. и доп. — Тверь: Ред.-изд. центр Твер. гос. мед. акад., 2011. — 24 с.

В методических рекомендациях с современных позиций освещаются вопросы патогенеза, клиники и лечения воспалительных заболеваний конъюнктивы и роговицы.

Рекомендации составлены по унифицированной схеме: мотивация изучения темы, цель изучения, изложение учебного материала, тестовые и ситуационные задания. Излагаемый материал соответствует требованиям учебной программы по офтальмологии для студентов медицинских вузов.

Издание предназначено для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.

УДК 617.711/.713-002

ББК 56.7

Оглавление

Учебные элементы.......................................................................................................................... 4

Мотивация изучения учебной темы.................................................................................... 4

Цель изучения учебной темы................................................................................................. 4

Основные термины.................................................................................................................... 5

План изучения темы.................................................................................................................. 6

Изложение учебного материала................................................................................................. 6

Практические навыки первого этапа экзамена по всему материалу темы................. 16

Задания в тестовой форме............................................................................................................ 16

Эталоны ответов на задания в тестовой форме.................................................................... 20

Ситуационные задания................................................................................................................. 20

Библиографический список........................................................................................................ 22

Учебная тема №

Воспалительные заболевания конъюнктивы
и роговицы (конъюнктивиты, кератиты)

Учебные элементы

Мотивация изучения учебной темы

Конъюнктивиты — воспалительные заболевания конъюнктивы, из всей глазной патологии по частоте занимают основное место. Они могут вызываться широким спектром различных микроорганизмов, прежде всего стафилококками. Некоторые виды конъюнктивитов высоко контагиозны и могут принимать характер эпидемий. Кератиты — воспалительные заболевания роговицы, достаточно частая патология органа зрения, которая в исходе может стойко снижать зрение, вплоть до слепоты. Объясняется это тем, что роговица, являясь наружной оболочкой глаза, больше всех подвержена воздействию механических, физических и химических факторов внешней среды. Ее свойства — прозрачность и сферичность, которые нарушаются при воспалении, травме влияют на прохождение и преломление световых лучей, а, следовательно, и на зрение. Учитывая возможную этиологию кератитов (травматические, бактериальные, вирусные, туберкулезные, сифилитические, нейропаралитические), с данным заболеванием в практической работе, может столкнуться врач любой специальности.

Цель изучения учебной темы

После усвоения темы студент должен знать:

• строение и функции конъюнктивы;

• этиологию конъюнктивитов;

• общую симптоматику острых и хронических конъюнктивитов;

• принципы лечения острых и хронических конъюнктивитов;

• свойства и функции роговицы;

• этиологию кератитов;

• общую симптоматику кератитов;

• общие принципы оказания неотложной помощи и лечения кератитов и их последствий.

После изучения данной темы студент должен уметь:

• различать конъюнктивальную, перикорнеальную и смешанную инъекции глаза;

• различать и показывать отделы конъюнктивы;

• диагностировать острый и хронический конъюнктивит;

• осуществлять промывание конъюнктивальной полости и инстиллировать глазные капли;

• диагностировать кератит;

• осуществлять мероприятия по неотложной помощи и составлять план лечения кератита;

• исследовать глаз при боковом фокальном освещении и определять чувствительность роговицы.

Основные термины

• Хемоз

• Отделяемое из конъюнктивальной полости

• Роговичный синдром

• Конъюнктивальная инъекция глаза

• Перикорнеальная инъекция глаза

• Смешанная инъекция глаза

• Инфильтрат роговицы

• Язва роговицы

• Гипопион

• Васкуляризация роговицы

• Исходы заболеваний роговицы: облачко, пятно, бельмо

• Кератопластика, кератопротезирование

План изучения учебной темы

Изложение учебного материала

Восстановите в памяти анатомо-гистологические данные о конъюнктиве, ее строении и функциях; о роговице, ее иннервации, источниках питания и функции (Учебник глазных болезней / под ред. А. П. Нестерова, В. М. Малова. С. 18–21).

Запомните отделы конъюнктивы: конъюнктива век (пальпебральная), сводов и глазного яблока (бульбарная), а также полулунная складка и слезное мясцо. В норме конъюнктива бледно-розового цвета, прозрачная, блестящая, гладкая и влажная. К функциям конъюнктивы относятся: трофика и увлажнение, за счет продукции слезы конъюнктивальными слезными железами (слеза увлажняет поверхность глазного яблока, обеспечивает трофику роговицы) и защита глаза от неблагоприятных факторов внешней среды (за счет аденоидных элементов подслизистого слоя конъюнктивы и слезы).

Клиническая характеристика роговицы в норме: сферичная, поверхность ее влажная, гладкая, зеркально блестящая, высоко чувствительная, ткань роговицы прозрачна и не имеет сосудов. У детей до года чувствительность роговицы резко понижена (или отсутствует), что ведет к значительному снижению признаков воспаления и роговичного синдрома. Роговица является основной преломляющей средой глазного яблока» 40 дптр. и выполняет защитную функцию глаза.

Вспомните, что при конъюнктивите важно определить пораженный отдел конъюнктивы и характер отделяемого в конъюнктивальной полости. При кератите необходимо определить остроту зрения, исследовать глазное яблоко методом наружного осмотра, методом бокового фокального освещения, биомикроскопии и определить чувствительность роговицы.

Запомните классификацию конъюнктивитов по этиологии:

1. Инфекционные

2. Аллергические

3. Вызванные физическими и химическими факторами внешней среды

4. При системной патологии

По характеру течения: острые и хронические.

Общие симптомы. Для острого конъюнктивита характерны жалобы на покраснение глаза, чувство засоренности в глазу, зуд, слезотечение, склеивание ресниц отделяемым из конъюнктивальной полости. При объективном осмотре характерны: слезотечение, отделяемое из конъюнктивального мешка, конъюнктивальная инъекция (см. рис. 1, 2), хемоз (отек конъюнктивы), гипертрофия подслизистого слоя (фолликулы и сосочки). Лечение конъюнктивитов проводится амбулаторно. Только местное:

1. Для удаления отделяемого из глаза проводится частое промывание конъюнктивального мешка (желательно перед каждым закапыванием) антисептическими препаратами:

• Р-р фурацилина 1: 5000

• Р-р борной кислоты 2 %

• Р-р перманганата калия 1: 5000

2. Частые инстилляции в глаз антибактериальных капель

Rp: Sulfacyli natrii 20­ % — 10 ml

D.t.d. № 1, 2 или 3

По 1 капле 8–10 раз в день

Закапывать в правый глаз/левый глаз/оба глаза в течение 5–7 дней. Препарат относится к группе противомикробных сульфаниламидных препаратов; применяется при остром гнойном конъюнктивите, бактериальном кератите, при травмах, после глазных операций.

Rp: Sol. Laevomycetini 0, 25 % — 10 ml

D.t.d. №1, 2 или 3

S. По 1 капле 8–10 раз в день

Закапывать в правый глаз/левый глаз/оба глаза в течение 5–7 дней. Препарат относится к антибиотикам широкого спектра действия, к группе левомицетина, применяется при лечении конъюнктивита или кератита, после травм и операций

3. Закладывание антибактериальной мази за нижнее веко на ночь: терациклиновая мазь 1 %.

Причинами хронических конъюнктивитов являются недолеченные или неадекватно леченые острые конъюнктивиты, вредные физические и химические факторы внешней среды (запыленность, загазованность на предприятиях химической, текстильной, мукомольной промышленности и т.д.), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, глистные инвазии, хронические заболевания носоглотки, придаточных пазух носа.

Способствовать развитию хронического конъюнктивита может некоррегированная гиперметропия, астигматизм, пресбиопия. Хроническое воспаление конъюнктивы часто сопровождается хроническим воспалением краев век (блефариты).

В клинике хронических конъюнктивитовпреобладают субъективные ощущения: чувство засоренности, «песка за веками», тяжести век. Все эти явления усиливаются к вечеру. Объективных проявлений может вообще не быть, но чаще конъюнктива век и переходных складок слегка гиперемирована, разрыхлена. Можно наблюдать гипретрофированные сосочки, фолликулы конъюнктивы.

Лечение: необходимо устранить факторы, способствующие развитию конъюнктивита (исключить контакт с вредностями на рабочем месте, по возможности санировать очаги инфекции в организме, провести необходимую адекватную очковую коррекцию). Полезно назначение кортикостероидов в каплях или мази на ночь, а также микстов (смесь кортикостероида с антибактериальными средствами).

Запомните классификацию кератитов по патогенезу:

1. Экзогенные кератиты:

• Травматические, обусловленные механической, физической или химической травмой; эрозии роговицы

• Гнойные (бактериальные, грибковые, паразитарные кератиты)

• Кератиты, вызванные заболеванием век, конъюнктивы, мейбомиевых желез, слезного мешка

2. Эндогенные кератиты:

• инфекционные: туберкулезные, герпетические, сифилитические

• неинфекционные, возникающие на фоне системных заболеваний соединительной ткани

• нейропаралитические

3. Невыясненной этиологии.

Изучая общую симптоматику кератитов обратите внимание на то, что субъективно кератит проявляется в виде роговичного синдрома: светобоязнь, блефароспазм, слезотечение и ощущение инородного тела в глазу; все это сопровождается гиперемией глазного яблока (перикорнеальной или смешанной инъекцией) и снижением остроты зрения. К объективным симптомам кератита относят: наличие инфильтрата и снижение чувствительности роговицы. Изучите и запомните дифференциальную диагностику гиперемии (инъекции) глазного яблока (рис. 1, 2).

Рис. 1. Виды инъекции глазного яблока

Рис. 2. Дифференциальная диагностика конъюнктивальной и перикорнеальной инъекций

Остальные признаки кератитов, их исходы представлены на рисунке 3.

Рис. 3. Общая симптоматика и исходы кератитов

Особое внимание обратите на язву роговицы. Это заболевание часто возникает на фоне хронического гнойного дакриоцистита, а также травмы эпителия роговицы инородным телом.

Вызывается язва роговицы кокковой флорой, чаще пневмококком, иногда и синегнойной палочкой. Появляется светобоязнь, слезотечение, сильная боль в глазу, перикорнеальная или смешанная инъекция. На роговице гнойный инфильтрат быстро изъязвляется. Зрение снижается. Один край язвы приподнят, подрыт, вокруг него роговица инфильтрирована (прогрессирующий край). Противоположный край язвы сглаживается, рубцуется, эпителизируется (регрессирующий край), язва может распространяться по роговице.

В передней камере виден гипопион — скопление стерильного гноя. Это свидетельствует о развитии иридоциклита — осложнении язвы роговицы.

В очень тяжелых случаях возможно прободение язвы роговицы с развитием эндофтальмита и панофтальмита. Лечение проводится в стационаре. Применяют антибиотики широкого спектра действия, способных проникать в полость глаза, Н: аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), которые обязательно вводятся под конъюнктиву и внутримышечно. Инстилляции антибактериальных капель (сульфацил-натрия, левомицетин) проводят 8–10 раз в день, антибактериальные глазные мази (тетрациклиновая, эритромициновая) закладывают за веко 2–4 раза в день.

Для борьбы с задними синехиями (спайки между радужкой и хрусталиком) и тем самым для профилактики вторичной глаукомы, назначают инстилляции 1 % р-ра атропина и 0, 1 % адреналина. При дакриоцистите показана срочная операции (дакриоцисториностомия). Инфильтрат тушируют 5 % настойкой йода, наносят микро-, крио-, лазераппликации, назначают средства, улучшающие регенерацию роговицы (актовегин-гель, солкосерил-гель, корнерегель, витамины). В тяжелых случаях производится послойная или послойно-сквозная кератопластика. Исход: пятно, бельмо, сращенное с радужкой бельмо, вторичная глаукома, атрофия глазного яблока.

Герпетические кератиты в настоящее время стоят на первом месте среди воспалительных заболеваний роговицы. При изучении этого вопроса используйте рисунок 4.

Рис. 4. Герпетические кератиты

Герпетические кератиты возникают после перенесенных простудных заболеваний, а также при воздействии неинфекционных факторов (лучистая энергия, травма, охлаждение тела, общее переутомление и др.).

Различают первичные и вторичные кератиты. Первичные герпетические кератиты развиваются при первом проникновении вируса герпеса в организм и наблюдаются главным образом, в раннем детском возрасте (1–3 года).

Вторичные герпетические кератиты характеризуются общими признаками: значительным понижением чувствительности роговицы, невралгическими болями, слабой васкуляризацией, склонностью к рецидивам, торпидным течением, замедленной регенерацией, связью с предшествующим общим вирусным (респираторным) заболеванием.

К поверхностным формам герпетического кератита относится везикулярный и его разновидность — древовидный кератит. Он сопровождается выраженным роговичным синдромом. В роговице видны мелкие пузырьки и поверхностные серого цвета инфильтраты, которые соединяясь, образуют фигуры в форме веточек дерева (древовидный кератит. Зона инфильтрации лишена эпителия и хорошо окрашивается 2 % флюоресцином в зеленый цвет.

Из глубоких или стромальных форм чаще всего наблюдается дисковидный кератит. В центральной или парацентральной зоне появляется округлый инфильтрат серо-белого цвета, роговица в этом участке утолщается, в глубоких слоях видны серовато-белые пересекающиеся полосы-складки десцеметовой оболочки, преципитаты, что указывает на присоединение иридоциклита. Врастание глубоких сосудов в роговицу наступает поздно.

Лечение герпетических кератитов комплексное. Применяются противовирусные препараты (3 % мазь ацикловир, зовиракс, виролекс, 0, 1 % керецид, теброфен, флореналь в виде 0, 25–0, 5 % мази), офтальмоферон в каплях 8 раз в день, a-интерферон в каплях — в первую неделю заболевания (150–200 ед. активности) и интерфероногены — полудан, пирогенал. Гамма-глобулин в виде капель и подконъюнктивальных инъекций. Широко назначают витамины В1, В2, В6, С и А перорально, в виде капель и мазей. При глубоких формах кератита применяется ацикловир в таблетках — по 200 мг 5 раз в день — 5 дней.

По показаниям используют микрокриотерапию и лазеркоагуляцию. При сопутствующем иридоциклите закапывают 1 % р-р сульфата атропина и другие мидриатики.

В тяжелых случаях, трудно поддающихся лечению, прибегают к лечебным контактным линзам и кератопластике.

Рисунок 3 дает вам представление об исходах кератита. Слепота, вызванная последствиями кератита, относится к обратимой (излечимой) слепоте.

Основным методом лечения является хирургический: выполняется кератопластика — пересадка донорской прозрачной роговицы вместо удаляемой помутневшей. Огромный вклад в разработку проблемы кератопластики внесли академики В. П. Филатов. Если кератопластика оказывается безуспешной — выполняют кератопротезирование.

Методы исследования роговицы:

• боковое фокальное освещение

• биомикроскопия

• исследование чувствительности роговицы

Заключение

Кератиты — наиболее частая патология наружной оболочки глаза — роговицы. Грамотная диагностика, своевременное и адекватное лечение кератитов позволит избежать тяжелых осложнений и сохранить пациенту зрение.