Искусственная вентиляция легких

Показания к проведению ИВЛ:
- отсутствие дыхания;
- нерегулярное дыхание (судорожное типа «gasping»);
- ЧСС < 100 уд/мин.

ИВЛ в родильном зале может проводиться:
- саморасправляющимся мешком;
- поточнорасправляющимся мешком;
- ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;
- аппаратом ИВЛ традиционным.
Независимо от типа используемых устройств, ИВЛ может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку.

Немедленная интубация трахеи показана:
- детям c подозрением на диафрагмальную грыжу;
- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом;
- детям, родившимся ранее 32 недель беременности, для профилактического или терапевтического введения сурфактанта.
В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску.

3.1. Использование саморасправляющегося мешка

У новорожденных следует использовать саморасправляющийся мешок объемом не более 240 мл. После сжатия мешок расправляется самостоятельно за счет своих эластических свойств, независимо от источника газовой смеси, что делает использование этого устройства удобным и простым. Однако, для проведения ИВЛ воздушно-кислородной смесью, необходимо подключить мешок к источнику кислорода и установить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40 %. Для создания более высокой концентрации кислорода (80-90 %) к саморасправляющемуся мешкутребуется подключить дополнительно кислородный резервуар. Следует помнить, что при проведении ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка трудно поддерживать одинаковое пиковое давление от вдоха к вдоху. Поэтому целесообразно использовать манометр, подключенный к мешку, особенно при проведении ИВЛ недоношенным новорожденным. Максимальное пиковое давление ограничено клапаном сброса избыточного давления, который срабатывает при превышении около 40 см Н2O. Для создания большего давления на вдохе следует заблокировать пальцем клапан сброса давления. Иногда это может потребоваться при неэффективности первых принудительных вдохов в процессе масочной ИВЛ у крупных доношенных новорожденных.

При использовании саморасправляющегося мешка невозможно создать положительное давление в конце выдоха, не подключив дополнительно клапан. Его необходимо подключать при проведении ИВЛ у недоношенных детей. Рекомендуется использовать при проведении реанимации устройства, способные поддерживать РЕЕР в дыхательных путях.

3.2. ИВЛ через лицевую маску

3.2.1. Техника ИВЛ через лицевую маску

Начальный этап ИВЛ маской проводится в течение 30 секунд.
В процессе первых вдохов (самостоятельных или искусственных) у новорожденных формируется функциональная остаточная емкость легких. В дальнейшем, после раскрытия легких, механические свойства последних значительно улучшаются. В этой связи начальный этап вентиляции принципиально отличается от последующего. Если родившийся ребенок совсем не дышит, но при этом у него нет признаков недоношенности, первые два-три вдоха целесообразно осуществлять с пиковым давлением 30-40 см Н2О. В очень редких случаях, если при таком давлении у крупных детей не появляется заметной экскурсии грудной клетки, может потребоваться увеличение давления на вдохе до 45-50см Н2O. В тоже время, если новорожденный делает попытки вдоха, но его дыхание неэффективно, при начале ИВЛ требуется гораздо меньшее пиковое давление - 20-25 см Н2O. Частоте дыханий должна составлять 40-60 в минуту. В дальнейшем ИВЛ у доношенных следует проводить с пиковым давлением, достаточным для поддержания видимой экскурсии грудной клетки, которая, однако, не должна быть избыточной. Обычно требуется 18-22 см Н2O (максимально 30 см Н2О). Соотношение вдоха к выдоху 1: 2. Использование в конце выдоха давления в 4-5 см Н2O позволяет более эффективно поддерживать функциональную остаточную емкость легких у недоношенных детей.
У некоторых новорожденных для повышения эффективности масочной ИВЛ может потребоваться ротовой воздуховод. Показанием к его использованию являются:

- двусторонняя атрезия хоан;
- синдром Пьера-Робена.

При введении воздуховод должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки, манжета при этом должна остаться на губах ребенка. Если масочная ИВЛ затягивается более чем на 3-5 минут, следует установить желудочный зонд. Зонд диаметром, соответствующим 4-5 Fr, вводится на глубину, равную расстоянию от угла рта до козелка уха и далее до нижнего края мечевидного отростка грудины. После его установки проводится аспирация содержимого желудка, зонд фиксируется лейкопластырем к верхней губе или щеке и ИВЛ возобновляется.

3.3.2. Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску

Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100 уд/мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях:

- ЧСС менее 60 уд/мин – выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро, не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100 % концентрацией кислорода;

- ЧСС больше 60, но менее 100 уд/мин: проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 уд/мин следует выполнить интубацию трахеи;

- ЧСС более 100 уд/мин - продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания.

3.4. Интубация трахеи

3.4.1. Показания к интубации трахеи

Интубация трахеи показана:

- детям c подозрением на диафрагмальную грыжу;

- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием и/или сниженным мышечным тонусом;

- детям, родившимся на сроке беременности менее 27 недель, для профилактического введения сурфактанта;

- при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС < 60 уд/мин через 30 секунд ИВЛ);
- при недостаточно эффективной масочной ИВЛ (ЧСС 60-100 уд/мин через 60 секунд ИВЛ);

- при необходимости проведения непрямого массажа сердца.

3.4.2.Техника интубации трахеи

Размер интубационной трубки следует подбирать на основании предполагаемой массы тела ребенка (Таблица 1).

Таблица 1. Соответствие размеров интубационной трубки и предполагаемой массы тела ребенка

Размер голосовой щели ребенка может отличаться от стандартного и при подготовке к интубации следует позаботиться о наличии трубок всех размеров. Перед интубацией необходимо убедиться в исправности ларингоскопа, источника кислорода и аппарата (мешка) ИВЛ.
Ларингоскоп держат левой рукой, правой рукой открывают рот ребенка. Клинок ларингоскопа вводят через правый угол рта, продвигая по средней линии и отодвигая язык кверху и влево. При продвижении клинка внутрь находят первый ориентир – язычок мягкого неба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут второй ориентир – надгортанник. Конструкция клинка предусматривает возможность приподнять надгортанник кончиком ларингоскопа, при этом обнажается голосовая щель – третий ориентир.
Интубационная трубка вводится через правый угол рта и продвигается в голосовую щель между связками, на такую глубину, пока за связками еще будет видна черная линия на трубке. Через С-образную щель ларингоскопа осуществляют визуальный контроль продвижения трубки. Если использовался стилет, то последний удаляют. Интубационную трубку соединяют с мешком или аппаратом ИВЛ и фиксируют лейкопластырем.

Глубину стояния эндотрахеальной трубки проверяют по формуле:

Метка у угла рта (см) = 6 см + масса тела больного в кг

3.5. Использование кислорода

Использование 100% кислорода при проведении реанимации в родзале неоправданно, поскольку, по данным двух мета-анализов, увеличивает неонатальную смертность. В условиях, когда нет возможности регулировать фракцию кислорода, следует начинать вентиляцию комнатным воздухом.
Основанием для увеличения концентрации кислорода в процессе ИВЛ является сниженная ЧСС (60-100 уд/мин) в течение 60 секунд от начала ее проведения. Во всех случаях резкого снижения ЧСС (< 60 уд/мин), требующих проведения непрямого массажа сердца, ИВЛ следует проводить с концентрацией кислорода 90-100%. При необходимости ИВЛ у детей с ЧСС > 100 уд/мин, дополнительный кислород следует применять, если центральный цианоз (SpO2< 80%) сохраняется более 5 минут. Использование дополнительного кислорода без ИВЛ в первые 5 минут жизни не обосновано. При наличии самостоятельного регулярного дыхания дополнительный кислород через лицевую маску показан только в тех случаях, когда у детей на фоне стабильной ЧСС > 100 уд/мин разлитой цианоз (SpO2< 80-85%) сохраняется более 5 минут после рождения. Для подбора оптимальной концентрации дополнительного кислорода, а также для мониторирования ЧСС в процессе проведения первичной реанимации новорожденных, в родильном зале необходимо использование метода пульсоксиметрии.