Анамнез жизни

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра факультетской терапии.

Зав. кафедрой: проф. Провоторов В.М.

Преподаватель: доц. Карпов Б.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Воротниковой Нины Романовны

Основной диагноз: Ревматизм, активная фаза (II степень активности). Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. Недостаточность кровообращения IIа по левожелудочковому типу.

Дата курации: 26.12.2005 г.

Куратор: студент 4 курса лечебного факультета 5 группы Степин Е.Н.

Учебный год.

Общие сведения

Ø Воротникова Нина Романовна

Ø Возраст – 57 лет;

Ø Пол – женский;

Ø Национальность – русская;

Ø Место жительства – Коминтерновский район, ул. Бовкуна, 37;

Ø Образование среднее;

Ø Пенсионерка;

Ø Дата поступления в клинику – 21 декабря 2005 г.

Жалобы

Основные жалобы: периодические боли в области сердца ноющего характера, сердцебиение, одышка в покое, сильная слабость, мелькание мушек перед глазами, головокружение, боли в голове.

Дополнительные жалобы: боли в области поясницы, онемение пальцев, плохой сон, ухудшение аппетита.

История настоящего заболевания

Больная считает себя больной с 2000 года, когда на фоне ОРЗ появились ноющие постоянные боли в области сердца. Через несколько дней перенесла обморочное состояние и немедленно обратилась в 18 больницу с жалобами на одышку, слабость и боли в области сердца ноющего характера, где после консультации ревматолога был поставлен диагноз: ревматизм, активная фаза (II степень активности). Митральный порок с преобладанием стеноза. С 2001 года регулярно (1 раз в год) проходит курс лечения в ГКБ №9. Настоящая госпитализация связана с очередным ухудшением состояния (появление одышки в покое, усиление болей в области сердца, наличие слабости, головокружения, головных болей), больная поступила 21 декабря 2005 года.

Предшествующие заболевания

Больная перенесла в детстве коклюш, корь, ветряную оспу.

В 22 года перенесла аппендэктомию.

Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, сифилис, злокачественные образования, болезни крови, психические заболевания, алкоголизм, эндокринную патологию отрицает.

Анамнез жизни

Курируемая родилась в городе Воронеже единственным ребенком в семье, без всяких отклонений. Росла и развивалась соответственно возрасту, материальные условия удовлетворительные. Получила средне-техническое образование, работала стерилизатором в аптеке, условия работы удовлетворительные, вредностей на работе не было. В 2001 году, в возрасте 53 года ушла на пенсию.

Условия обитания в настоящее время удовлетворительные, живет с мужем. Питание удовлетворительное, 3 раза в день. Правила личной гигиены соблюдает. Курение, употребление наркотиков, алкоголя отрицает.

Из акушерско-гинекологического анамнеза: первые менструации появились в 12 лет, окончательно установились в 13 лет, продолжительностью в среднем 5 дней, менструальный цикл 28 дней.

Беременность одна, роды одни. Беременность, закончившаяся родами, протекала без осложнений, роды самостоятельные, нормальные. Менопауза наступила в 52 лет, течение гладкое.