Эпикриз

Пациент ХХХ поступил в ПНО ККБ от 06.04.12 и на данным момент проходит обследование и получает лечение. При поступлении жалобы на

На основании жалоб на периодический приступообразный влажный кашель, возникает в утренние часы после курение. Кашель облегчается после отхождения белого цвета, вязкой мокроты без запаха и без примеси крови (в количестве около 1 чайной ложки (5 мл)). Объем выделяемой мокроты за сутки составляет около 30 мл.

Одышка смешанного характера, возникает при самообслуживании, при ходьбе в медленном темпе на расстояние 100 м, при подъеме на один лестничный пролет, на мороз, на резкие запахи (выпечки, бензина). В ночное время два раза, проходит в покое через 10-15 минут самостоятельно или после приема Беротека 2 дозы за раз.(за сутки 12-16 доз).

Боли в грудиной клетки на передней поверхности, связывает с приступами одышки. После купирования боли проходят.

На основе анамнеза: Больной курит в течение 40 лет по 2 пачки сигареты. Индекс курильщика: (40*20)/20=40пачка/лет (злостный курильщик). Имеется частые простудные заболевание. Кашель курильщика много лет, в период простуды с мокротой. 7 лет назад начал отмечать одышку при физической нагрузке, проходящей в покое через 5-10 минут. С каждым годом одышка прогрессировала. Впервые к терапевту обратился 3 года назад. После обследование был поставлен диагноз: хронический бронхит. При обострения 2 раза в год весной и осенью, когда усиливался кашель, появлялась слизестая мокрота, по этому поводу применял различные травы (солодка, алтей, анис и др) и медикаменты, какие не помнит. Около 2 лет назад одышка стала беспокоит при небольшой нагрузке, после еды, наклон. Проходящая в покое, через 10-15 минут. Обратился к пульмонологу, после обследование был поставлен диагноз ХОБЛ. Неоднократно госпитализирован в стационар, по месту жительство с обострением, принимал бронхолитики,, Берадуал по 2дозы за раз, преднизолон 14 таблетки в сутки. После выписки принимал по 2 таблетки преднизолона в течение 1, 5 года, так же Берадуал по 2дозы. преднизолон 14 таблетки в сутки. Ухудшение около месяца назад усилилась одышка, кашель, возросла потребность в КДА. Направлен к пульмонологу ККП для решения вопроса о госпитализации.

По данным объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

· бронхообструктивный синдром: наличие жесткого везикулярного дыхания

· бронхолитический синдром: отдельные сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких в фазу выдоха.

· эмфизематозный синдром: грудная клетка бочкообразной формы, расширенные межреберные промежутки, Подвижность нижнего края легких уменьшена, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание.

Можно предположить синдром дыхательной недостаточности – на основании имеющейся у больного одышки, возникающей при умеренной физической нагрузке, наличие признаков хронической гипоксии (цианоза, изменение ногтевых пластин по типу часовых стекал).

На основании выше указанных синдромов, можно поставить предварительный диагноз:

Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение, тяжелое течение), нарушение функций аппарата внешнего дыхания обструктивного типа степень I.

Диагноз сопутствующего заболевания:

Гипертоническая болезнь 2 стадия, 2 степинь, риск 3. ХСН 2 а ст., II ФК (клинически).

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования подтверждает предварительный диагноз:

В общем анализе мокроты: Обнаружение нейтрофильные лейкоциты и слизисто-гнойная мокрота характерно для ХОБЛ.

Основным доказательным методом обследования является показатели бодиплетизмографии: характерные нарушения носит смешанный характер, по обструктивному и рестрективному типу. В пользу обструктивных нарушений говорит снижение ОФВ1 (24, 90%) и снижение индекса Тиффно (35, 04), в пользу рестрективных нарушений снижение ФЖЕЛ (52, 75%) и ЖЕЛ (71, 14%). Снижение уровня индекса Тиффно менее 70, говорит в пользу ХОБЛ, учитывая показатели ОФВ1 =24, 90, можно судить, что сдадия ХОБЛ 4.

Тяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частотых обострений, снижение качества жизни.

Диагноз Гипертоническая болезнь, больной жалуется на периодические перебои в работе сердца, возникающие при тяжёлой физической нагрузке, также связывает их возникновение с метеорологическими изменениями. Перебои сопровождаются головокружением, повышением АД до 150/100, пульсирующими головными болями теменно-височной области.

Из анамнеза жизни: есть наследственная предрасположенность к ГБ (у матери ГБ). Предрасполагающие факторы, такие как 40 лет курения, профессиональные вредности, так же могут служить доказательством развития ГБ. Вторая степень ГБ поставлена на основании подъема АД до 140-160/80-100 мм.рт.ст.

Получает лечение: Стол№10

-контроль за уровнем АД (утром и вечером)

Беродуал 1-2 дозы * 2р. ингаляционно (с 06.04.12г)

Бромгексин 8mg* 3 р. (с 06.04.12г)

Преднезалон 30, 0 в/в капельно на 200.0 физ. р-ре.(с 06.04.12г.)

Дигоксин 1/2т.*2р.(с 06.04.12г.)

Прогноз:

Прогноз в отношении жизни благоприятный.

Прогноз для полного выздоровления – неблагоприятный – заболевание хроническое.

Прогноз в отношении трудоспособности – неблагоприятный, является инвалидом II группы.

Список используемой литературы:

1) Внутренние болезни.; Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынова А.И. «ГЭОТАР – Медия», М.: Т1, 2005г.

2) Лекарственные средства. Справочник.; Клюева М.А.М.: 2006г.

3) Клинические рекомендации. Пульмонология.; Чучалин А.Г. «ГЭОТАР – Медия», М.: 2007г.

4) Клинические рекомендации. Стандарты введения больных. Выпуск 2; «ГЭОТАР – Медия», М.: 2007г.

5) Основы клинической пульмонологии. Карманова Т.Т., Лычев В.Г.; Б.: 2002Г.

6) Учебное пособие для студентов/ Осипова И.В., Антропова О.Н.

«Хроническая сердечная недостаточность», Барнаул: Изд-во ГОУ ВПО»АГМУ», 2011г.