Исследование сердца

Осмотр:

Наличие в области сердца сердечного горба, патологической и атипической пульсации не отмечается.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует.

Пульс Квинке отрицательный.

Пальпация:

Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье

на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,

не разлитой, площадью 1.5 см., мягкий.

Систолическое, диастолическое дрожание («кошачье мурлыкание») отсутствует.

Пульс асинхронный, неритмичный на обеих руках в 3 положениях рук.

Перкуссия.

- граница относительной и абсолютной тупости сердца

- ширина сосудистого пучка во 2 м/р 6 см.

- контуры сердца.

Правый контур: Верхняя точка на 3 м/р по направлению от правой средней ключичной линии к правому краю грудины. Нижняя точка на 4м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левый контур: Верхняя точка на 3 м/р по напр. от левой ср. ключичной линии к правому краю грудины.

- размеры сердца по Курлову:

· Поперечник сердца – 14 см.

· Длинник сердца – 13 см.

· Конфигурация сердца – нормальная.

Аускультация сердца:

Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Расщепление и раздвоение тонов, ритма галопа и ритма перепела не выявлено. Патологических шумов нет.

Исследование сосудов:

Состояние вен и артерий в области шеи при осмотре не изменено, наличие патологической пульсации визуально не выявлено.

Пульсация сонных (симптом Мюссе) и других крупных артерий (лучевых, бедренных, подколенных, тыла стопы), набухание яремных вен отсутствует. Варикозное расширение вен нижних конечностей нет.

ЧСС – 92 уд. в мин. АД d=s – 125/80мм.рт.ст.

Система пищеварения:

Полость рта: запах изо рта отсутствует. Окраска слизистой оболочки розового цвета, без сыпи, изъязвлений, рубцов.

Десны, мягкое и твердое небо. Розовые, без язв и некрозов.

Язык. Чистый, влажный. Дрожания, отклонения в сторону не наблюдается. Размеры языка нормальные. Шероховатый. Язв, рубцов, следов прикусывания нет.

Зубы. Зубных протезов нет.

Зубная формула:

Обозначения:

К – кариозный зуб

0 – зуб отсутствует

В – вставной зуб

Кр – коронка.

Глотка. Слизистая оболочка розовой окраски, миндалины не увеличены, не отечна, без язв, рубцов, кровоизлияний. Глоточный рефлекс сохранен. Отклонения язычка не обнаружено.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация нарушений нет.

Желудок:

Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4см выше пупка. Шум плеска не определяется.

Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 3см выше пупка, ровная, эластичная, при пальпации болезненная.

Печень:

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, симптомы Мюсси и Василенко отрицательны.

Размеры печени по Курлову:

· От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 10см.

· От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.

· От основания мечевидного отростка до левой границы – 8см.

Селезенка:

· Пальпаторно селезенка не определяется.

· Длинник = 12см

· Поперечник = 7см

· Верхняя граница: IX ребро

· Нижняя граница: XI ребро

· Задний верхний полюс: по l. scapularis

· Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis

Мочевыделительная система:

Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом Пастернацкого отрицателен справа и слева.

Нервная система и анализаторы:

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений зрения, вкуса, слуха и обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Эндокринная системы:

Глазные симптомы: экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, тремора рук нет. Щитовидная железа не визуализируется. Пальпация щитовидной железы безболезненна, при глотании железа смещается. Увеличения размеров кистей, стоп, надбровных дуг, челюстей, носа, ушных раковин, языка нет.

Заключение: По данным объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

· бронхообструктивный синдром: наличие жесткого везикулярного дыхания

· бронхолитический синдром: отдельные сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких в фазу выдоха.

· эмфизематозный синдром: грудная клетка бочкообразной формы, расширенные межреберные промежутки, Подвижность нижнего края легких уменьшена, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание.

При аускультации сердца тоны сердца приглушены, неритмичны, АД d=s- 125/80 мм.рт.ст.также в патологический процесс вовлечена сердечнососудистая система.

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании жалоб на периодический приступообразный влажный кашель, возникает в утренние часы после курение. Кашель облегчается после отхождения белого цвета, вязкой мокроты без запаха и без примеси крови (в количестве около 1 чайной ложки (5 мл)). Объем выделяемой мокроты за сутки составляет около 30 мл.

Одышка смешанного характера, возникает при самообслуживании, при ходьбе в медленном темпе на расстояние 100 м, при подъеме на один лестничный пролет, на мороз, на резкие запахи (выпечки, бензина). В ночное время два раза, проходит в покое через 10-15 минут самостоятельно или после приема Беротека 2 дозы за раз.(за сутки 12-16 доз).

Боли в грудиной клетки на передней поверхности, связывает с приступами одышки. После купирования боли проходят.

На основе анамнеза: Больной курит в течение 40 лет по 2 пачки сигареты. Индекс курильщика: (40*20)/20=40пачка/лет (злостный курильщик). Имеется частые простудные заболевание. Кашель курильщика много лет, в период простуды с мокротой. 7 лет назад начал отмечать одышку при физической нагрузке, проходящей в покое через 5-10 минут. С каждым годом одышка прогрессировала. Впервые к терапевту обратился 3 года назад. После обследование был поставлен диагноз: хронический бронхит. При обострения 2 раза в год весной и осенью, когда усиливался кашель, появлялась слизестая мокрота, по этому поводу применял различные травы (солодка, алтей, анис и др) и медикаменты, какие не помнит. Около 2 лет назад одышка стала беспокоит при небольшой нагрузке, после еды, наклон. Проходящая в покое, через 10-15 минут. Обратился к пульмонологу, после обследование был поставлен диагноз ХОБЛ. Неоднократно госпитализирован в стационар, по месту жительство с обострением, принимал бронхолитики,, Берадуал по 2дозы за раз, преднизолон 14 таблетки в сутки. После выписки принимал по 2 таблетки преднизолона в течение 1, 5 года, так же Берадуал по 2дозы. преднизолон 14 таблетки в сутки. Ухудшение около месяца назад усилилась одышка, кашель, возросла потребность в КДА. Направлен к пульмонологу ККП для решения вопроса о госпитализации.

По данным объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

· бронхообструктивный синдром: наличие жесткого везикулярного дыхания

· бронхолитический синдром: отдельные сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких в фазу выдоха.

· эмфизематозный синдром: грудная клетка бочкообразной формы, расширенные межреберные промежутки, Подвижность нижнего края легких уменьшена, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание.

Можно предположить синдром дыхательной недостаточности – на основании имеющейся у больного одышки, возникающей при умеренной физической нагрузке, наличие признаков хронической гипоксии (цианоза, изменение ногтевых пластин по типу часовых стекал).

На основании выше указанных синдромов, можно поставить предварительный диагноз:

Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение, тяжелое течение), нарушение функций аппарата внешнего дыхания обструктивного типа степень I.

Диагноз сопутствующего заболевания:

Гипертоническая болезнь 2 стадия, 2 степинь, риск 3. ХСН 2 а ст., II ФК (клинически)

Для уточнения диагноза необходимо проведение дополнительных исследований.

План дополнительных обследований

Лабораторные исследования:

· Общий анализ крови – оценить состояние системы крови:

подсчет лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, показатели СОЭ, (определение признаков воспаления), количество эритроцитов, гематокрита, гемоглобина (определение полицетемического синдрома).

· Биохимический анализ крови - определение наличия воспалительного процесса и определить его активность (фибриноген, общий белок и его фракции, С-реактивный белок).

Определение количества сахара в крови, показатели минерального обмена в крови, остаточного азота и его компонентов, а также билирубина.

· Кровь на RW.

· Общий анализ мочи – оценить физические свойства мочи (количество, плотность, цвет), определения количества лейкоцитов, сахара в моче, эритроцитов, ацетона.

· Общий анализ мокроты - получение информации

о характере воспалительного процесса и его выраженности, о наличии ВК, атипичных клеток. Окраска по Граму дает возможность выявить принадлежность микроорганизмов к групповому классу, что необходимо для определения чувствительности к антибиотикам.

· Исследование газового состава крови на предмет гиперкапнии и гипоксемии.

· Анализ кала на яйца гельминтов для исключения гельминтозов.

Инструментальные исследования:

1. Спирография (оценка показателей ОФВ₁, ФЖЕЛ и отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ) с бронходилатационным тестом (для определения обратимости обструкции).

2. ЭКГ – для выявления признаков легочной гипертензии, гипертрофии ПЖ и перегрузки ПП.

Флюорография органов грудной клетки (29.03.2012): в норме, без изменений.

Результаты:

1. Общий анализ крови (09.04.2012)

Заключение: Показатели в норме.

2. Общий анализ мочи (09.04.2012)

Заключение: без отклонений от нормы.

3. Общий анализ мокроты:

Количество мокроты за сутки – 20 мл

Характер – слизисто белая

В мазке преобладают нейтрофильные лейкоциты

Единичные тучные клетки.

Вибриона Коха – не обнаруженно

Вывод: Обнаружение нейтрофильные лейкоциты и слизисто белая мокрота характерно для ХОБЛ.

4. Исследование микробиологическое: в норме, отклонений нет.

Рентгенограмма органов грудной клетки: (09.04.2012)

Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Легочной рисунок умеренно усилен, деформирован за счет сосудистого компонента. Корни структурные, синусы свободные. Диафрагма расположена обычно, контур её ровный, четкий. Справа уплотнена горизонтальная междолевая плевра. Тень средостения обычной конфигурации, не смещена. Со стороны видимой костной системы – патологии не выявлено.

Заключение: отклонений нет.

Видиобронхоскопия: (12.04.2012)

Тубус видиоскопа введен через левый носовой ход. Грушевидные синусы свободные. Надгортанник расположен по средней линии, слизистая его бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, ложные голосовые связки симметричные. Голосовая щель треугольной формы, голосовые связки ровные, подвижные, бледно-розового цвета. Просвет трахее овальный, мембранозная часть слегка уплощенная, продольная складченость ее не выраженная, рельефно хрящевых колец бело-розового цвета сохранен, слизистая светло-розовая, гладкая, сосудистый рисунок нежный. Устье бронхиальных желез умеренно широкие. Строение бронхиального дерева типичное, устья бронхов широкие округлой формы, слизистая бронхов светло-розовая, разрыхлена, сосудистый рисунок сохранен, несколько отёчная, легкая неравномерная гиперемия и атрофия. В просвете бронхов в умеренном количестве вязкий серо-желтый секрет.

Заключение: Хронический диффузный двухсторонний слизисто-гнойный бронхит 1 степени активности воспаления с явлениями атрофии слизистой.

Вывод: явления атрофии слизистой и деформации бронхиального дерева говорят в пользу хронического воспалительного процесса бронхиального дерева в рамках ХОБЛ.

Промывные воды из бронхов: большое количество нейтрофилов, единичные клетки эпителия, без признаков злокачественности.

Бодиплетизмография: (09.04.2012)

ЖЕЛ =71, 14%

ФЖЕЛ=52, 75%

Индекс Тиффно =35, 04

ОФВ1= 24, 90%

Проба с бронхолитиком не проводилось, так как больной утром получает дозу Беротека в 6.00 утра.

Вывод: Характерные нарушения носит смешанный характер, по обструктивному и рестрективному типу. В пользу обструктивных нарушений говорит снижение ОФВ1 (24, 90%) и снижение индекса Тиффно (35, 04), в пользу рестрективных нарушений снижение ФЖЕЛ (52, 75%) и ЖЕЛ (71, 14%). Снижение уровня индекса Тиффно менее 70, говорит в пользу ХОБЛ, учитывая показатели ОФВ1 =24, 90, можно судить, что сдадия ХОБЛ

ЭКГ:

Заключение: горизонтальное положение электричской оси сердца, ритм синусовый 101 в минут. Признаков нагрузки на правые отделы сердца.

Клинический диагноз и его обоснование:

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования подтверждает предварительный диагноз:

В общем анализе мокроты: Обнаружение нейтрофильные лейкоциты и слизисто-гнойная мокрота характерно для ХОБЛ.

Основным доказательным методом обследования является показатели бодиплетизмографии: характерные нарушения носит смешанный характер, по обструктивному и рестрективному типу. В пользу обструктивных нарушений говорит снижение ОФВ1 (24, 90%) и снижение индекса Тиффно (35, 04), в пользу рестрективных нарушений снижение ФЖЕЛ (52, 75%) и ЖЕЛ (71, 14%). Снижение уровня индекса Тиффно менее 70, говорит в пользу ХОБЛ, учитывая показатели ОФВ1 =24, 90, можно судить, что сдадия ХОБЛ 4.

Тяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частотых обострений, снижение качества жизни.

Диагноз Гипертоническая болезнь, больной жалуется на периодические перебои в работе сердца, возникающие при тяжёлой физической нагрузке, также связывает их возникновение с метеорологическими изменениями. Перебои сопровождаются головокружением, повышением АД до 150/100, пульсирующими головными болями теменно-височной области.

Из анамнеза жизни: есть наследственная предрасположенность к ГБ (у матери ГБ). Предрасполагающие факторы, такие как 40 лет курения, профессиональные вредности, так же могут служить доказательством развития ГБ. Вторая степень ГБ поставлена на основании подъема АД до 140-160/80-100 мм.рт.ст.

Дифференциальный диагноз:

Наиболее сложен дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ, ХОБЛ и туберкулез легких.

Лечение;

Целью лечения: снизить темпы прогрессирования заболевания, предотвратить нарастание бронхиальной обструкции и возникновение дыхательной недостаточности, уменьшить частоту обострений и улучшить качество жизни больного.

ü Тактика лечения:

· Обучение пациента

· Бронходилатирующая терапия

· Мукорегуляторная терапия

· Глюкокортикостероидная терапия

· Коррекция дыхательной недостаточности

· Противоинфекционная терапия

· Реабилитационная терапия

Обучение пациента - индивидуальная работа с больным.

Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, участвовать в лечебном процесса. Врач с индивидуальным подходом должен разработать план лечения.

Режимполупостельный.

Стол№10(в анамнезе ГБ)

Бронходилатирующая терапии – базисная терапия при лечении ХОБЛ.

Предпочтительны ингаляционные формы бронхолитиков, которые способствуют более быстрому проникновению лекарственного средства в бронхи, более эффективному медикаментозному воздействию.

Используются холинолитики, b₂-агонисты и метилксантины. Препаратами первого ряда общепризнаны М-холинолитики. Их ингаляционное назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания.

Антихолинергические препараты – М-холинолитики

NB! В отличие от b₂-агонистов, холинолитики не вызывают вазодилатации, и потому не происходит снижения РаО₂.