VIII. Методы послеоперационного обследования

Всем больным после РЧА показано выполнение УЗИ, МРТ и/или КТ брюшной полости для оценки технической эффективности вмешательства (т.е. выявления фрагментов резидуальной опухоли в подвергаемом деструкции очаге).

Оправдано проведение обследования согласно следующему протоколу[25]:

Протокол ведения больных после РЧА

v 1-е сутки после РЧА – УЗИ*, МРТ*

v 2-е сутки после РЧА – УЗИ

v 3-и сутки после РЧА – УЗИ

v 5-е сутки после РЧА – УЗИ

v Через 2 мес. – УЗИ*

v Через 5-6 мес. – УЗИ*, МРТ*

v Через 9 мес. – УЗИ*

v Через 12 мес. – УЗИ*, МРТ*

v Через 18 мес. – УЗИ*

v Через 24 мес. – УЗИ*, МРТ*

v Через 30 мес. – УЗИ *

v Через 36 мес. – УЗИ*, МРТ*

* - при выявлении опухолевой прогрессии - решение вопроса о проведении соответствующего лечения.

1. Ультразвуковой контроль после РЧА

Ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде является обязательным компонентом алгоритма с частотой проведения на 1–7 сутки, по схеме 1, 3, 5 сутки или по требованию.

Основные акценты при ультразвуковом исследовании направлены:

· на осмотр самой зоны постабляционных изменений с целью определения полноты обработки очага, структур, примыкающих к зоне РЧА;

· на пункционную трассу (ход электродов) для исключения ранних осложнений (повреждение желчных протоков, сосудистых структур, формирования билом, гематом, подкапсульных скоплений жидкости);

· в свободной брюшной полости исключается наличие скоплений жидкости (желчи, крови);

· в плевральных полостях – свободная жидкость.

В первые сутки должно быть зафиксировано отсутствие четких границ и признаков фокальности в области отека паренхимы печени, прилежащей к зоне РЧА.

Зона деструкции в раннем послеоперационном периоде должна полностью перекрывать очаг, которая чаще всего имеет неравномерно повышенную эхогенность.

При полной радиочастотной абляции в ходе послеоперационного наблюдения до 2-х мес. происходит уменьшение зоны деструкции за счет развития асептического некроза с появлением участков гипер, гипо- и анэхогенных участков, позже - уплотнения некротических масс и формирования фиброзной капсулы, но, как утверждают некоторые авторы, для подтверждения этого необходимы дополнительные морфологические исследования.

В отсроченном периоде после абляции в зоне деструкции могут обнаруживаться скопления жидкости, не диагностированные до момента выписки пациента из стационара. Это объясняется постепенным отторжением фрагментов некротического струпа от сосудисто-секреторных структур, «вошедших» в зону теплового воздействия и скоплением желчи или крови в полости некроза. В ряде случае, с наличием предрасполагающих факторов (пациенты с билиодигестивными анастомозами или желчными стентами), высока вероятность рефлюкса кишечных флоры в желчное дерево, а, следовательно, в зону РЧА, что приведет к ее вторичному инфицированию с формированием абсцесса печени.

Контрольные ультразвуковые исследования в динамике проводятся с четко оговоренными интервалами. Отдаленные изменения эхографической картины в зоне абляции определяются в виде нарастания ее неоднородности за счет разновременной трансформация некротических тканей и могут приобретать вид «пестрой» гипер-, изоэхогенной структуры, за очагом могут определяться как дорсальное псевдоусиление эхосигнала. Наличие четких контуров гиперэхогенной зоны РЧА расценивается как проявление фиброза.

На этапе отсроченного ультразвукового мониторинга важно соотносить эхогенность исходного очага до абляции с наблюдаемой картиной в динамике, чтобы вовремя выявить участки локальной опухолевой прогрессии, которые чаще всего представляются «гипоэхогенными ушками» относительно контура уплотненной гиперэхогенной некротической ткани. Выявление участков гипоэхогенной ткани по периферии зоны РЧА должно расцениваться как подозрение на опухолевую прогрессию.