Комбинированная терапия и другие антиретровирусные лекарства

Координируемые ЮНЭЙДС испытания ИПП (PETRA) с комбинированным применением ЗДВ и 3ТС (ламивудин), проводились в пяти районах тех стран, где население практикует преимущественно грудное вскармливание, - в ЮАР, Танзании и Уганде. В настоящее время долгосрочное катамнестическое исследование детей продолжается, но уже опубликованы промежуточные результаты по ранней эффективности этой терапии в группе детей в возрасте до шести недель. В ходе этого испытания эффективность трех различных лекарственных схем сравнивалась с плацебо. Группа А получала зидовудин и 3ТС с 36-недельного срока беременности, во время родов, и в течение одной недели для матери и новорожденного в послеродовой период. Группа В получала зидовудин и 3ТС с начала родов и в течение одной недели для матери и новорожденного в послеродовой период. Группа С получала зидовудин и 3ТС только во время родов. Всего к испытаниям было привлечено свыше 1790 женщин. К шестинедельному возрасту младенца, риск передачи составлял 8, 6% в группе А, 10, 8% в группе В, 17, 7% в группе С и 17, 2% в группе, получавшей плацебо. В настоящее время исследования продолжаются, и большинство женщин продолжают грудное вскармливание²⁵⁴.

В недавнем исследовании французских специалистов, результаты которого опубликованы пока только в реферативной форме, применение 3ТС (ламивудина) начинали на 33 неделе беременности в дополнение к стандартной зидовудиновой схеме ГКИДС076²⁸⁶. В течение первых шести недель жизни младенцы получали оба препарата. Результаты применения данной комбинированной схемы в группе из 200 женщин сравнивались с группой из 899 женщин, которые получали только зидовудин. В группе, получавшей комбинированное лечение, уровень передачи ВИЧ составил 2, 6% в сравнении с 6, 5% в зидовудиновой группе. В этом исследовании случайная выборка не применялась, поэтому возможно, что снижение риска передачи объясняется другими факторами. В ходе данного эксперимента было зарегистрировано 2 случая смерти неинфицированных младенцев, принимавших ЗДВ+3ТС и умерших из-за неврологических нарушений в результате хромосомной миопатии. Две неонатальных смерти на 200 женщин - случай редкий, позволяющий предположить, что ответственность за них лежит на 3ТС или комбинации препаратов.

Еще одним возможным методом профилактики перинатальной передачи является применение ингибитора ненуклеозидной обратной транскриптазы (НИОТ). Невирапин представляет собой НИОТ с сильным антиретровирусным действием и благоприятными характеристиками безопасности, однако, длительность его действия ограничивается быстро развивающейся устойчивостью вируса к этому средству. Особый интерес представляет тот факт, что препарат обеспечивает высокий уровень циркуляции на длительный период, что дает возможность применять его одной дозой во время родов. В ЮАР и Уганде начаты исследования его эффективности.

Все большее применение получает комбинированная антиретровирусная терапия, которая обеспечивает более значительное снижение вирусной нагрузки. В недавних рекомендациях по лекарственной терапии ВИЧ отмечается желательность применения не менее двух средств с возможным добавлением ингибитора протеазы^{287, 288, 289}, хотя быстрое развитие методов лечения ВИЧ-инфекции означает и частое изменение рекомендаций. У пациентов, получающих лечение такого уровня, вирусные нагрузки могут не обнаруживаться. На сегодняшний день опыт применения большинства из этих лекарственных средств в период беременности невелик, а долгосрочное действие многих наиболее новых антиретровирусных (АРВ) препаратов на новорожденных, изучено пока не полностью. В Таблице 4 приводится перечень существующих антиретровирусных средств по классификации Управления по пищевым продуктам и лекарствам США (ФДА), хотя данные о долгосрочных испытаниях на токсичность на животных, а также сведения об опыте лечения беременных женщин еще предстоит получить. По невирапину, ставудину, диданозину, ламивудину, МКС-442 и ингибиторам протеазы первая фаза испытаний завершена или продолжается. Испытания на обезьянах показали, что ДМП-266 (Efavirenz, Sustiva) вызывает врожденные дефекты, - от средних до серьезных, и, по всей вероятности, непригоден для применения на ранних сроках беременности.

При условии благоприятных характеристик безопасности, применение комбинированных методов снижения передачи вируса от матери ребенку может оказаться более эффективным за счет большего снижения вирусной нагрузки, а также наиболее приемлемым курсом для тех стран, где это возможно. Вместе с тем, вопросы стоимости и наличия ограничивают доступность этих препаратов, кроме того, необходимо учитывать такие вопросы, как развитие устойчивости к вирусу, а также целесообразность продолжения терапии после беременности¹⁷⁹.

Таблица 4

Антиретровирусные препараты для применения в период беременности по классификации ФДА ^{290, 291}

Классификация:

А: Соответствующие исследования беременных женщин, с хорошо организованными контрольными испытаниями, не выявили какого-либо риска для плода в течение первых трех месяцев беременности (отсутствуют свидетельства риска в течение последующих триместров).

В: Испытания на животных по изучению репродуктивных аспектов вопроса, какого-либо риска для плода не выявили, однако исследования на беременных женщинах с участием контрольных групп не проводились.

С: Безопасность для беременных женщин еще не изучена, испытания на животных дали либо положительный результат в плане риска для плода, либо не проводились, поэтому препарат применять не следует до тех пор, пока не установлено, что его потенциальные преимущества превосходят потенциальный риск для плода.

D: Имеются доказательства риска для человеческого плода, основанные на данных о побочных реакциях, почерпнутых из исследовательских или маркетинговых данных, однако потенциальные преимущества от применения препарата беременными женщинами могут оказаться приемлемыми, несмотря на потенциальный риск.

Х: Испытания на животных или отчеты о побочных реакциях указывают на то, что риск, связанный с применением препарата беременными женщинами явно перевешивает любые возможные достоинства.