Оценка тяжести органной дисфункции

В настоящее время существует большое количество различных классификаций моноорганных или моносистемных поражений. Для диагностической и прогностической оценки СПОН можно также пользоваться концепциями Н. Selye в интерпретации проф. И.А.Ерюхина, т. е. оценивать функцию каждого органа или системы как удовлетворительную (все показатели в покое в пределах возрастной нормы), компенсированную или декомпенсированпую недостаточность (когда имеются отклонения от нормы, представляющие или не представляющие непосредственную угрозу жизни организма) и несостоятельность, когда по клинико-лабораторным данным можно судить о полной утрате функции того или иного органа или системы:

I. Оценка функции сердца

1. Удовлетворительная функция: в состоянии покоя все показатели функции сердца в пределах нормы: пульс 60—100 уд/мин, ритмичный, АДсист > 100 мм рт. ст., ЭКГ — вариант нормы или без свежих изменений. Отсутствие потребности в кардиотропной поддержке.

2. Компенсированная недостаточность: пульс 40—60 или 100—120 уд/мин без клинических признаков острой недостаточности кровообращения; АДсист 80—100 мм рт. ст.; наличие любой аритмии без недостаточности кровообращения; ЭКГ — " диффузные мышечные изменения". Сегмент ST на изолинии; нормальные показатели на фоне кардиотропной поддержки.

3. Декомпенсированная недостаточность: пульс менее 40 или более 120 уд/мин; клинические признаки острой недостаточности кровообращения; наличие аритмии с недостаточностью кровообращения; наличие клинических (УЗ) признаков остро развившейся патологии клапанного аппарата; наличие остро развившихся " сердечных" отеков и/или неонкологического асцита; акроцианоз при нормальной газообменной функции легких; смещение сегмента ST на ЭКГ > 1 мм. Любые ЭКГ-признаки очаговых изменений миокарда; первые 7 сут после любой кардиохирургической операции.

4. Несостоятельность: отсутствие сердцебиения и/или пульса на магистральных артериях независимо от картины ЭКГ; гипотензия (АДсист < 60 мм рт. ст.), несмотря на кардиотропную поддержку; любые показатели, для поддержания которых требуется вспомогательное кровообращение или внутриаортальная баллонная контрпульсация; необходимость в проведении сердечно-легочной реанимации.

II. Оценка функции сосудистой системы

1. Удовлетворительная функция: гемодинамика стабильная. Клинических признаков нарушений периферической микроциркуляции нет (симптом белого пятна при надавливании менее 30 с).

2. Компенсированная недостаточность: АДдиаст поддерживается более 80 мм рт. ст. (при удовлетворительном объеме циркулирующей крови (ОЦК) и сердечном выбросе) инфузией глюкокортикоидных гормонов. Имеются умеренные признаки нарушений микроциркуляции: бледность (без анемии) кожных покровов, мраморность, умеренный цианоз/акроцианоз (не связанный с острой сердечной недостаточностью (ОСН) или острой дыхательной недостаточностью (ОДН)), умеренная пастозность нижних конечностей и/ или отлогих мест.

3. Декомпенсированая недостаточность: АДдиаст поддерживается на уровне 60-80 мм рт. ст. инфузией дофаминергических препаратов и (или) катехоламинов. Выраженные нарушения микроциркуляции — диффузный цианоз, не связанный с ОСН или ОДН.

4. Несостоятельность: АД, сист < 60 мм рт. ст. на фоне инфузии вазопрессоров.

III. Функция дыхательной системы

1. Удовлетворительная функция: все (доступные для измерения) показатели функции дыхания и газового состава крови в пределах нормы.

2. Компенсированная недостаточность: основные показатели газового состава крови (РаО₂,

РvО₂, Ра-vO₂, РаСО₂, Ра ― vСО_2, SpO₂) в пределах нормы или не достигают границ, требующих ИВЛ, в том числе при ингаляции О₂ через носовой катетер или маску, независимо от механизмов компенсации (одышка, гемоконцентрация, тахикардия, изменения гемодинамики и микроциркуляции, изменения КЩР).

3. Декомпенсированная недостаточность: показания к переводу на ИВЛ:

дыхательный объем менее 5 мл/кг; частота дыханий в 1 мин более 35; ЖЕЛ менее 15 мл/мг, объем форсированного выдоха менее 10 мл/кг; растяжимость легких—грудной клетки (комплайнс) менее 0, 3 мл/кПа; общее дыхательное сопротивление более 1, 4 кПа/(л • с); работа дыхания более 3 кгм/ мин; ДПМ/ДО более 0, 6; альвеолярный шунт более 20% минутного объема крови (МОК); сила вдоха из замкнутой маски менее 2, 5 кПа; окклюзионное давление Р100 более 0, 42 кПа; рН крови менее 7, 2; РаО₂ менее 60 мм рт. ст. при дыхании воздухом или менее 80 мм рт. ст. при ингаляции 100% О₂; РаСО₂ > 55 мм рт. ст.; альвеолярно-артериальное различие рО₂ при ингаляции О₂ в течение 10 мин более 450 мм рт. ст.) (А. П. Зильбер).

4. Несостоятельность: Ра О₂< 50 мм рт. ст. или рСО₂ > 50 мм рт. ст. при ИВЛ чистым О₂ и любых режимах ИВЛ.

IV. Оценка функции печени

1. Удовлетворительная функция: размеры печени нормальные, показатели билирубина, аспартат- и аланинаминотрансферазы (АсАТ и АлАТ) в пределах нормы, отношение АсАТ/АлАТ равно 1, 0-1, 3.

2. Компенсированная недостаточность: острое увеличение размеров печени (более чем на 2 см), билирубин 50—100 ммоль/л, АлАТ 1-5 ммоль/ (ч • л), АсАТ/АлАТ 0, 5-1, 0.

3. Декомпенсированная недостаточность: билирубин 100—300 ммоль/л (при отсутствии препятствия оттоку желчи); повышение билирубина более 20 ммоль/л в 1 сут; АлАТ > 5 ммоль/(ч • л), умеренные проявления печеночной энцефалопатии и гепатоассоциированного геморрагического диатеза, увеличение размеров печени более чем на 3 см в 1 сут.

4. Несостоятельность: билирубин более 300 ммоль/л (при отсутствии препятствия оттоку желчи); АлАТ > 10 ммоль/(ч·л); повышение билирубина более 50 ммоль/л в 1 сут, печеночная кома, кровотечение, вызванное гепатоассоциированной патологией гемостаза.

V. Функция почек

1. Удовлетворительная функция: показатели минутного (почасового, суточного) диуреза, электролитов, мочевины, креатинина крови, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции в пределах нормы.

2. Компенсированная недостаточность: лабораторные и функциональные показатели почек на фоне диуретической терапии в пределах нормы или не превышают следующие пределы: диурез не менее 500 мл/сут; мочевина не более 15 ммоль/л; креатинин не более 0, 300 ммоль/л; К⁺ не более 4, 5 ммоль/л.

3. Декомпенсированная недостаточность: диурез 200—500 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500—1000 мг/сут); мочевина 15—30ммоль/л; креатинин 0, 300-0, 800 ммоль/л; К⁺ - 4, 5-6, 5 ммоль/л.

4. Несостоятельность: диурез < 200 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500-1000 мг/сут); мочевина более 30 ммоль/л; прирост мочевины более 5 ммоль/л в 1 сут; креатинин более 0, 800 ммоль/л; К⁺ > 6, 5 ммоль/л; удельный вес мочи менее 1010 независимо от диуреза на фоне стабильно повышенной или увеличивающейся концентрации уремических эндотоксинов; прогрессирующие признаки уремии.

VI. Функция поджелудочной железы

1. Удовлетворительная функция: отсутствие клинических и лабораторных признаков патологического процесса в поджелудочной железе. Показатели амилазы и глюкозы крови и мочи в пределах нормы.

2. Компенсированная недостаточность: клинические или УЗИ-признаки острого панкреатита (не панкреонекроза) при нормальных показателях амилазы крови и мочи. Наличие секреторной недостаточности поджелудочной железы, компенсируемой приемом ферментативных препаратов. Наличие внутрисекреторной недостаточности, компенсируемой диетой, приемом антидиабетических препаратов или инсулином.

3. Декомпенсированная недостаточность: наличие гиперамилаземии или гиперамилазурии на фоне клинических или УЗИ-признаков острого панкреатита или очагового панкреонекроза. Наличие декомпенсированного инсулинзависимого сахарного диабета. Наличие сформированного или формирующегося панкреатического свища с отделяемым до 500 мл/сут.

4. Несостоятельность: наличие тотального геморрагического или жирового панкреонекроза вне зависимости от амилаземии или амилазурии. Состояние после панкреатэктомии (пожизненно). Наличие сформированного панкреатического свища с отделяемым более 500 мл/сут или несформированного панкреатического свища.

VII. Оценка острых нарушений функции желудочно-кишечного тракта

1. Удовлетворительная функция: отсутствие каких-либо заболеваний, травм, операций на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и проявлений их последствий.

2. Компенсированная недостаточность: наличие диареи с частотой стула до 4 раз в сутки без водно-электролитных нарушений; 1-е сутки после операций на органах брюшной полости без вскрытия просвета полых органов, исключая аппендэктомию; состояние после операций с вскрытием просвета полых органов после восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

3. Декомпенсированная недостаточность: наличие диареи или рвоты более 4 раз в сутки или менее, но на фоне обусловленных ими водно-электролитных нарушений; наличие отделяемого по желудочному зонду более 1000 мл/сут; состояние после операций на органах брюшной полости до восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (появления перистальтики); наличие инфекционного или воспалительного заболевания ЖКТ с лихорадкой и/или воспалительными изменениями со стороны крови.

4. Несостоятельность ЖКТ: наличие кровоточащих острых язв или эрозий ЖКТ; наличие тонкокишечного свища; наличие несформированного толстокишечного свища; 1-е сутки после операций на органах брюшной полости с вскрытием просвета полых органов; наличие перитонита или внутрибрюшного абсцесса вследствие ранения или перфорации ЖКТ; наличие несостоятельности любого шва или анастомоза полых органов; наличие бактериологически подтвержденной бактериемии, этиологически связанной с патологией.

VIII. Оценка функции надпочечников

1. Удовлетворительная функция: нарушения клинических показателей функций, связанных с продукцией гормонов надпочечниковотсутствуют. Гемодинамика стабильная.

2. Компенсированная недостаточность: АДсист поддерживается не ниже 90 мм рт. ст. (при восполненном ОЦК) инфузией глюкокортикоидных гормонов. Острое аллергическое заболевание или обострение хронического, не требующие заместительной гормонотерапии.

3. Декомпенсированная недостаточность:

АДсист поддерживается равным 80 мм рт. ст. и выше (при удовлетворительном ОЦК) инфузией дофаминергических препаратов. Острое аллергическое заболевание или обострение хронического, требующие заместительной гормонотерапии.

4. Несостоятельность: АДсист. менее 80 мм рт. ст. на фоне инфузии вазопрессоров. Некупируемый в течение суток и более астматический статус. Анафилактический шок.

IX. Оценка функции центральной нервной системы

(производится на основе балльной оценки по шкале Глазго (GCRS)).

1. Удовлетворительная функция: больной контактен, адекватен, алло- и аутопсихическая ориентация не нарушены, критика сохранена. GCRS = 14-15.

2. Компенсированная недостаточность: беспокойство, торможение или возбуждение с сохранением алло- и аутопсихической ориентации. Критика сохранена. GCRS = 11—13.

3. Декомпенсированная недостаточность: возбуждение или торможение с нарушением алло- и аутопсихической ориентации. Критика нарушена. Необходимость медикаментозной или механической фиксации больного. GCRS = 8-10.

4. Несостоятельность: кома II-III. GCRS < 8. Ареактивность или миорелаксация без фармакологических препаратов.

X. Оценка иммунокомпетентной системы

Неудовлетворительное оснащение лабораторий реанимационных отделений средствами им-мунологического мониторинга не позволяет в настоящее время в должной мере оценить иммунный статус больного. Единственным доступным способом такой оценки можно считать лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который характеризует реакцию системы крови и может быть использован в качестве косвенного признака состояния иммунокомпетентной системы и ее реактивности. ЛИИ вычисляется по формуле (Я. Я.Калф-Калиф, 1943):

(4 • миел + 3 • юн +2 пал + 1 сегм) (пл+1)

ЛИИ = ----------------------------------------------------------,

(мон + лимф) (эоз +1)

где: миел - миелоциты, юн - юные, пал - палочкоядерные, сегм - сегментоядерные, пл - плазматические клетки, лимф - лимфоциты, мон - моноциты, эоз - эозинофилы.

Нормальные значения ЛИИ от 0.3 до 1.5. При вирусной инфекции ЛИИ на фоне лимфоцитоза становится ниже нормы, а при воспалительных процессах – повышается. Повышение ЛИИ до 4 - 9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации. Лейкопения с высоким ЛИИ является тревожным прогностическим признаком. При неотложных состояниях индекс может быть использован в основном в 1-2 сутки заболевания. Повышение ЛИИ связано с исчезновением эозинофилов, увеличением количества сегментоядерных форм лейкоцитов, плазматических клеток и снижением числа лимфоцитов. Лейкоцитарный индекс Кальф-Калифа учитывает ряд предпосылок, основанных на функциональной принадлежности различных групп клеток, входящих в лейкоцитарную формулу.

Достоинством ЛИИ является возможность перевода гемограмм в соизмеримые числовые показатели, отражающие интоксикацию и недостаточность иммунитета. По этому показателю И. Н. Большаков и соавт. выделяют 4 степени тяжести эндотоксикоза: легкую, среднетяжелую, тяжелую и терминальную.

Возможна следующая градация, основанная на данном показателе для оценки недостаточности иммунитета, как компонента полиорганной недостаточности:

1. Удовлетворительная функция: ЛИИ от 0, 5 до 2, 0 усл. ед.

2. Компенсированная недостаточность: ЛИИ от 2, 1 до 7, 0 усл. ед.; наличие местного гнойно-воспалительного заболевания или осложнения без бактериемии и тенденции к распространению после хирургического лечения на фоне адекватной антибактериальной терапии.

3. Декомпенсированная недостаточность: ЛИИ от 7, 1 до 12, 0 усл. ед. Наличие местного гнойно-воспалительного заболевания без бактериемии, но с тенденцией к распространению на фоне хирургического лечения и антибактериальной терапии. К декомпенсированной недостаточности иммунитета относится гипоергическая реакция: субфебрильная температура и нормальный ЛИИ при недренированном гнойном очаге, а также наличие клинических проявлений аутоиммунного заболевания (кроме анафилактического шока, астматического статуса и синдрома Лайелла), требующего гормонотерапии.

4. Несостоятельность иммунокомпетентной системы устанавливается при значениях ЛИИ более 12, 1 усл. ед. или менее 0, 5 усл. ед., наличии бактериемии или септикопиемии (метастатические гнойные очаги), анергической реакции (отсутствие лихорадки и нормальный ЛИИ при недренированном гнойном очаге), инфекционно-токсическом (септическом) или анафилактическом шоке при снижении АДсист менее 80 мм рт. ст., астматическом статусе и синдроме Лайелла.

XI. Система регуляции агрегатного состояния крови(PACK)

Применительно к проблеме полиорганной недостаточности системы PACK оценивается по выраженности синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, представляющего собой неспецифическую реакцию адаптационногохарактера.

1. Функция оценивается как удовлетворительная, если клинических проявлений нарушений PACK нет, а показатели содержания плазменных факторов и тромбоцитов не отклоняются более чем на 20% от границ физиологической нормы.

2. Компенсированная недостаточность: гипер- или гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома или гемодилюционная коагулопатия при отклонении любого из параметров гемостазиограммы по модулю в пределах 20-50% от границ нормы, но без тромботических или геморрагических клинических проявлений.

3. Декомпенсированная недостаточность: отклонение любого из параметров гемостазиограммы более чем на 50% от нормы или наличие тромботических или геморрагических проявлений.

4. Несостоятельность: концентрация фибриногена крови менее 0, 5 г/л, снижение количества тромбоцитов менее 60× 10⁹л или любого показателя гемостазиограммы ниже 20% нормы. Наличие коагулопатического кровотечения.