Средства, показанные при недостаточности коронарного кровоснабжения

Лекция №17

Тема: «Антиангинальные средства»

Понятие ИБС, стенокардии, острого инфаркта миокарда, атеросклероза, сердечной недостаточности. Классификация средств, применяемых при недостаточности коронарного кровоснабжения и сердечной недостаточности

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) (ischaemia; греч. ischio — задерживать, останавливать, греч. halma — кровь) — дисфункция сердца, острая или хроническая, возникающая вследствие снижения (абсолютного или относительного) снаб­жения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронар­ных артерий (ВОЗ).

Ишемическая болезнь сердца определяется как острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в результате пато­логических изменений в системе коронарных артерий. В осно­ве патогенеза этого заболевания лежит несоответствие между возможностями снабжения миокарда кислородом и потребнос­тями в нем.

Морфологической основой ишемической болезни сердца обыч­но является атеросклероз, вызывающий стенозирование одного или нескольких коронарных сосудов, что приводит к недоста­точной перфузии и возникновению ишемии в соответствующих участках миокарда. Существенную роль в патогенезе ишемии играет вазоспазм и склонность к образованию тромбов.

Клинические проявления ишемической болезни сердца включают стенокардию, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, сердечную недостаточность. Это заболевание является также причиной значительного числа случа­ев внезапной смерти.

Установлено, что атеросклеротические бляшки, представля­ющие собой патоморфологический субстрат, могут быть обна­ружены уже у детей и подростков, но клинические проявления этого заболевания чаще всего возникают в возрасте старше 30 лет — у лиц зрелого, среднего и пожилого возраста, причем у мужчин в среднем на 10 лет раньше, чем у женщин.

Несмотря на серьезные успехи, достигнугые за последние три десятилетия в профилактике, диагностике и лечении ише­мической болезни сердца, это заболевание и в настоящее время является главной причиной преждевременной смертности и инвалидизации населения в большинстве промышленно разви­тых стран.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ были выделены сле­дующие формы ИБС:

1. Стенокардия напряжения.

2. Инфаркт миокарда (острый или перенесенный).

3. Острая коронарная недостаточность, которая часто приво­дит к внезапной смерти при коронарном атеросклерозе без мор­фологических признаков инфаркта миокарда.

4. Безболевая форма ИБС, которая может протекать субъек­тивно бессимптомно, только с изменениями ЭКГ в покое или при нагрузке, или проявляться сердечной недостаточностью либо аритмиями различного типа.

Стенокардия — это приступ внезапно появляющихся и обыч­но быстро проходящих болей в грудной клетке. Боли чаще все­го локализуются за грудиной или по левому ее краю, иногда распространяются на левую половину грудной клетки, почти никогда не возникают в правой половине грудной клетки. По характеру боли чаще всего бывают тупыми, давящими, сжима­ющими, иногда жгучими, сверлящими, чрезвычайно интенсив­ными. Боли могут распространяться на левое плечо, предпле­чье, чаще по внутренней поверхности руки, достигая IV—V паль­цев кисти. Реже отмечается иррадиация в спину под левую лопатку, в нижнюю челюсть, шею, подложечную область. Крайне редко боль ощущается только в зонах иррадиации или начина­ется отсюда, распространяясь на грудную клетку. Иногда, чаще у женщин, боли могут иметь атипичную локализацию и возни­кают в верхней части левой половины грудной клетки или в области верхушки сердца.

Длительность болевого приступа составляет от нескольких секунд до 10—15 мин. Чаще всего боль появляется во время физического напряжения, например, при ходьбе, но может воз­никать при умственной работе, после эмоциональных перегру­зок, при охлаждении, после обильной еды, а также в покое.

Если боли связаны с физическим или умственным напряже­нием, то при прекращении усилия, вызвавшего появление при­ступа, боль быстро затихает.

Приступу грудной жабы (стенокардии) присуща эмоциональ­ная окраска. Это чувство внутренней тревоги, тоски, подавлен­ности вплоть до ощущения опасности, страха смерти. Невоз­можность продолжать физическое движение и страх определя­ют поведение больного во время приступа: он как бы застывает, боясь совершить физическое или эмоциональное усилие.

Типичным для стенокардии является быстрый эффект от приема нитроглицерина, который снимает боль в течение не­скольких минут.

При объективном обследовании больного во время приступа могут улавливаться вегетативные проявления: бледность, потли­вость, тошнота. Пульс обычно не меняется. Тоны сердца обычно не меняются. Артериальное давление может несколько повы­шаться. В зонах иррадиации иногда отмечается гипералгезия. Между приступами как в самочувствии больного, так и при осмотре чаще всего не находят никаких отклонений от нормы. Ведущую роль в распознавании стенокардии играет расспрос больного. Если из беседы с пациентом выявляется картина ти­пичной стенокардии, то и дальнейшее обследование больного подтверждает наличие у него коронарной недостаточности.

В настоящее время в зависимости от особенностей клини­ческой картины выделяют следующие формы стенокардии:

1. Стабильная стенокардия.

2. Нестабильная стенокардия.

В зависимости от ситуации, в которой возникает приступ, стенокардию подразделяют на стенокардию напряжения и покоя.

Инфаркт миокарда — это некроз сердечной мышцы, обус­ловленный острым нарушением коронарного кровообращения в результате несоответствия между потребностью сердечной мыш­цы в кислороде и его доставкой к сердцу.

В 95% случаев острого инфаркта миокарда его причиной бывает тромбоз коронарной артерии в области атеросклеротической бляшки. При разрыве атеросклеротической бляшки, ее эрозии, трещине внутренней оболочки сосуда под ней к месту повреждения прилипают тромбоциты и другие клетки крови. Формируется так называемая «тромбоцитарная пробка». Она уплотняется и быстро растет в объеме и, в конце концов, пере­крывает просвет артерии (окклюзия). Запаса кислорода клет­кам сердечной мышцы, которые питала перекрытая артерия хватит на 10 секунд. Еще около 30 минут сердечная мышца остается жизнеспособной. Потом начинается процесс необрати­мых изменений сердечной мышцы и к третьему-шестому часу от начала окклюзии мышца сердца на этом участке погибает.

За последние 20 лет смертность от инфаркта миокарда у мужчин возросла на 60%. Инфаркт значительно помолодел. Сей­час уже не редкость увидеть этот диагноз у тридцатилетних. Пока он щадит женщин до 50 лет, однако далее заболеваемость инфарктом у женщин сравнивается с заболеваемостью у муж­чин. Инфаркт является и одной из основных причин инвалидно­сти, а смертность среди всех заболевших составляет 10—12%.

Атеросклероз — это образование одиночных и множествен­ных бляшек на внутренней оболочке артерий, которые пред­ставляют собой в основном холестериновые отложения.

Болезнь поражает, как артерии эластичного типа, то есть аорту или ее ветви, так и мышечно-эластичные, то есть арте­рии сердца, головного мозга. Разрастание соединительной ткани и сужение просветов в артериях приводят к тому, что постепенно складывается хроническая недостаточность крово­снабжения того органа, который питает пораженная артерия. Более того, может произойти острая закупорка просвета арте­рии, то есть окклюзия. Закупорить ее может как тромб, так и содержимое распавшейся холестериновой бляшки, а возможно — то и другое одновременно. Это приводит к инфаркту или гангрене той части тела или того органа, который питает арте­рия. В этом кроется серьезная опасность для жизни человека, которую несет атеросклероз. Лечение болезни, в связи с этим, должно начинаться на самых ранних стадиях недуга и всегда проходить под контролем врача.

Возраст, в котором чаще всего развивается атеросклероз, для мужчин — 50—60 лет, для женщин — после 50. Свою роль играет семейная наследственность, наличие у человека арте­риальной гипертензии, лишнего веса или ожирения. К факто­рам риска относятся также сахарный диабет, курение, низкая физическая активность, частое эмоциональное перенапряжение. Все это предпосылки, которые могут спровоцировать атероск­лероз. Лечение же его начнется с устранения тех факторов, от которых возможно избавиться. Противодействие им составляет также основу профилактики заболевания.

Особенности течения атеросклероза и его проявления, преж­де всего, зависят от того, где локализуется патологический про­цесс и как он распространяется. Всегда, кроме случаев пораже­ния аорты, атеросклероз проявляется ишемией тканей или того органа, который питает пораженная артерия. Тяжесть заболе­вания зависит от просвета, имеющегося в магистральных арте­риях с отложениями, бляшками. Самый тяжелый случай не­дуга, когда атеросклероз поражает аорту, особенно ее абдоми­нальный отдел.

Сердечная недостаточность — патологическое состояние, обусловленное несостоятельностью сердца как насоса, обеспе­чивающего адекватное кровообращение. Она является проявле­нием и следствием патологических состояний, поражающих сердечную мышцу или (и) затрудняющих работу сердца: ишемической болезни сердца, пороков сердца, артериальной гипертензии, диффузных заболеваний легких, миокардита, дистро­фии миокарда, в том числе тиреотоксической, спортивной и других. Сердечная недостаточность, вызванная нарушениями работы сердца, вследствие формирования рубцовой ткани, за­мещающей сердечную мышцу после перенесенного инфаркта, является непосредственным продолжением патологического процесса, составляющего цепочку: стенокардия — инфаркт — постинфарктный кардиосклероз, а как следствие сердечная недостаточность.

Проявлениями сердечной недостаточности являются такие симптомы, как отеки, преимущественно на нижних конечнос­тях, одышка, особенно усиливающаяся при горизонтальном по­ложении пациента, что вызывает желание находиться даже в постели в полусидячем положении, головокружение, потемне­ние в глазах и другие характерные признаки.

Крайним проявлением сердечной недостаточности является отек легких, тяжелейшее острое состояние, угрожающее жиз­ни пациента, требующее экстренной врачебной помощи с обя­зательной госпитализацией в блок интенсивной терапии. Воз­никает отек легких, как проявление, так называемого, застоя по малому (легочному) кругу кровообращения, когда повышение давления в последнем приводит к пропотеванию жидкой части крови (плазмы) непосредственно в легочные альвеолы. В конечном счете, этой жидкостью заполняются легкие и на­рушается их дыхательную функция. У больного в таком состо­янии возникает сильнейшая одышка с характерным клокочу­щим дыханием, страх смерти, стремление находиться в сидя­чем положении.

Антиангинальные средства (antianginalia; греч. anti — против + лат. angina [pectoris] — грудная жаба) — лекарствен­ные средства, применяемые для купирования и предупрежде­ния приступов стенокардии и лечения других проявлений коро­нарной недостаточности при ишемической болезни сердца, вклю­чая безболевую форму. Лечебный эффект этих средств обусловлен их противоишемическим, а не аналгезирующим действием.

По механизму действия выделяют несколько групп антиангинальных средств:

1) уменьшающие потребность миокарда в кислороде (β -адреноблокаторы);

2) повышающие доставку кислорода к сердцу (коронарорасширяющие средства миотропного спазмолитического и аденозинового типа действия);

3) снижающие потребность миокарда в кислороде и увеличи­вающие доставку кислорода к сердцу (нитраты, антаго­нисты кальция).

К антиангинальным препаратам предъявляется ряд требова­ний: они должны обладать антиагрегационной активностью, способствовать образованию коллатералей, не давать синдрома «обкрадывания», не оказывать отрицательного влияния на липидный и углеводный обмен.

В современной кардиологии в лечении и профилактике ИБС ведущими средствами являются нитраты, β -адреноблокаторы и антагонисты кальция.

Наряду с антиангинальными средствами в комплексной те­рапии ишемической болезни сердца используют препараты других групп лекарственных средств — антиагреганты, диуре­тики, противоатеросклеротические средства, антикоагулянты, противогипоксические средства, анаболические средства, сер­дечные гликозиды, противоаритмические средства, седативные средства и др.

Средства, показанные при недостаточности коронарного кровоснабжения