Нитраты

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенным неинфекционным заболеванием большой медико-социальной значимости в связи с высоким уровнем нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения (Е.И.Чазов, 198й, W.B.Kannel е1 а1. 1980) и по данным международного проекта " Моника", осуществленно­го под эгидой ВОЗ, по уровню смертности от ИБС и мозговогоин­сульта наша страна занимает одно на первые мест в мире (WHO, MONIKA projekt, 1987). К сожалению, причина этого кроется в не­достаточно эффективной, нерациональной терапии данного контингента больных. Каковы же основные ошибки, допускаемые практическими врачами?

- до сегодняшнего дня неоправданно применяются препараты с крайне низкой эффективностью - интенкордин, эринит. У большинства больных эффект этих препаратов приравнен к аспекту плацебо, что доказано научными исследованиями. Не рекомендован к применению больных со стенокардией препарат курантил в связи с возможностью проявления синдрома " обкрадывания коронарных артерий" при наличиистенозирующего атеросклероза,

- активнее антиангиналъные препараты назначают в неэффективных дозах по шаблону - по 1 таблетке 3 раза в день. Так, финоптин в разовой дозе 40 мг не имеет достаточного антиангинальногоэф­фекта, необходимо применение разовой дозы 80 мг.

- не проводится индивидуального подборадоз препаратовиколичественного контроля з а эффективностью лечения -в результатетерапия сводится к профонации.

- не соблюдаетсясовременная стратегия ввыборе антиангинальных препаратов.

В современнойкардиологии наибольшее значение в антиангинальной терапии имеют3 группы:

1. нитраты

2. b-адреноблокаторы

3. антагонисты кальция

Ниже мы рассмотрим характеристику основных групп антиангинальных препаратов, сведений об эффективных дозах, современной стратегии в выборе антиангинальных препаратов, методах индивиду­ального подбора доз и препаратов, контроля за эффективностью ле­чения.

НИТРАТЫ

История применения нитратов насчитывает более 100 лет. Впервые нитроглицерин был синтезирован а 1646 г. Sobrеrо. В 1967.г. Brunton описал его применение в виде ингаляций при стенокардии. Фармакологические свойства нитроглицерина в 1879 г. на основе клинических наблюдений описал Murrell в журнале Lancet.

В последние годы существенно пополнились представления о ме­ханизме действия нитратов на клеточном уровне. Если раньше счита­лось, что не существуют нитратные рецепторы, то по современным данным роль нитратных рецепторов играют SH-группы, донаторами ко­торых в организме являются синтезируемые в печени глутатион и цистеин. Без участия SН-групп нитраты циркулируют в кровеносном русле, но не могут проникнуть внутрь гладкомышечных клеток и оказать свое фармакологическое действие. Соединяясь с SН-группами, нитраты проникают через мембрану гладкомышечных клеток с образованием нестойкого соединения - S-нитрозотиола. Путем восстанови­тельного гидролиза оно дислоцирует с образованием NO (окиси азо­та). NO является наиболее активным в фармакологическом отношении веществом, и фактически идентично эндотелий расслабляющему факто­ру (ЭНРФ) - эндогенному веществу, вырабатываемому в эндотелии со­судов с мощной вазодилататорной активностью. Под действием NО происходит активация гуанилат циклазы с накоплением в клетках гуанозин-3-5-монофосфата (цГМФ). цГМФ вызывает активацию протеинкинаэы-цГМФ, ведущей к:

Рис. 1. Механизмы блокирования нитратами рецептор-зависимого входа Са²⁺ в клетки и дефосфорилирования легких цепей миозина (ЛЦМ), приводящие к реализации вазодилатирующих эффектов нитратов.

1. дефосфорилированию легких цепей миозина (ЛЦМ) с эффектом расслабления гладкомышечных клеток и вазодилатацией сосу­дов

2. блокированию входа кальция в клетку через рецептор-зави­симые кальциевые каналы; поскольку известна роль кальция в сокращении гладкомышечной клетки, эта блокада также приводит в итоге к вазодилатации.

В основе высокой индивидуальной вариабельности аффекта ни­тратов у разных больных могут лежать особенности реализации внут­риклеточного механизма их действия:

1. у больных с высокой эффек­тивностью нитратов, а значит с высокой индивидуальной чувстви­тельностью к их действию - реализуются оба пути внутриклеточного механизма;

2. у больных с низкой эффективностью нитратов, а сле­довательно с низкой индивидуальной чувствительностью к ним - за­действован только 1-й путь внутриклеточного механизма.