Оценка риска кровотечения.

При МНО более 3, 5 риск кровотечений, в том числе и внутричерепных, значительно увеличивается, а при МНО от 2, 0-3, 0 риск кровотечений не выше, чем при менее 2, 0, но есть терапевтический эффект.

Для оценки риска кровотечений разработаны шкалы риска кровотечения больных, получающих антикоагулянтную терапию. Самая известная и эффективная на практике – шкала HAS-BLED (IIa A). Значение 3 и более – высокий риск кровотечения и требуется настороженность – IIa B, но это не исключат прием пероральных антикоагулянтов.

Шкала оценка риска кровотечения HAS-BLED:

При приеме пероральных антикоагулянтов антагонистов витамина К ориентиром клинического эффекта служит МНО. Для профилактики тромбэмболических осложнений при ФП без поражений клапанов сердца терапевтический диапазон МНО – 2, 0-3, 0 (оптимальный диапазон между эффективностью и безопасностью; идеально 2, 2-2, 3). Поддержание МНО в пределах 1, 5-2, 5 у пожилых больных не оправдало себя (повысилось число инсультов), следовательно, поддержание МНО менее 2, 0 не рекомендуется. При МНО> 3, 5 существенно возрастает риск кровотечение, прежде всего, внутричерепных.

Чувствительность к варфарину определяется носительством гена цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9), контролирующего метаболизм варфарина в печени, и гена комплекса витамина К эпоксид-редуктазы (VKORC1). Именно они определяют необходимую дозу варфарина и риск кровотечения. Генотипирование данных генов оправдано лишь у больных с высоким риском кровотечения. В 2010 году FDA опубликовало величины поддерживающих доз варфарина в зависимости от полиморфизмов вышеуказанных генов.

Отдельные группы больных:

1. планируемые хирургические вмешательства: при не высоком риске тромбэмболических осложнений и отсутствии механопротезов клапанов сердца возможна временная отмена антагонистов витамина К с созданием субтерапевтической антикоагуляции (МНО< 1, 5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. ОНМК или ТИА: перед началом антитромботической терапии необходимо убедиться в контроле цифр АД и исключить кровоизлияние в мозг с помощью КТ или МРТ – IIa C. При отсутствии внутричерепного кровотечения вопрос о назначении пероральных антикоагулянтов может быть решен не ранее, чем через 2 недели после ОНМК, а при наличии внутричерепного кровотечения назначать антикоагулянты не следует – IIa C. При большом размере очага ишемического инсульта целесообразно отложить назначение антикоагулянтов в виду риска геморрагической трансформации очага – IIa C. Если у больного с ФП развивается ТИА, но при этом исключено ОНМК и нет риска кровотечения, то рекомендовано как можно раньше инициировать прием антикоагулянтов – IIa C. При геморрагическом инсульте антикоагулянты отменяют немедленно и назначают вновь через длительный промежуток времени и при отсутствии высокого риска повторного геморрагического инсульта.
3. Хроническая ИБС: При стабильном течении ИБС (нет острой ишемии и не планируется ТБКА) можно применять монотерапию пероральными антикоагулянтами, прежде всего варфарином (он, как минимумом, также эффективен как и аспирин при вторичной профилактике ИБС, но меньше риск кровотечения, чем при совместном приеме ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля; исследования ASPECT-2, WARIS-2) – IIb C. После хирургической реваскуляризации миокарда у больного с ФП можно рассмотреть вопрос о сочетании антагонистов витамина К с одним из антиагрегантов, но это плохо изучено – IIb C.
4. ЧКВ: Необходимо избегать, по возможности, имплантации стентов с лекарственным покрытием, так как в этом случае придется принимать тройную антитромботическую терапию в течение не менее 1 года, а стараться ставить голометаллические стенты. В этом случае тройная антитромбоцитарная терапия требуется в течение 1 месяца, далее антагонист витамина К + клопидогрел в течение года - IIa C. В случае имплантации стентов с лекарственным покрытием тройная антитромбоцитарная терапия требуется в течение 3-6 месяцев, далее антагонист витамина К + клопидогрел до года после стентирования - IIa C. Если больному планируется ТБКА и высокий или средний риск тромбэмболии, то следует оставить значения МНО в пределах 2, 0-3, 0, но выбрать, по возможности радиальный доступ - IIa C. При первичной экстренной ТБКА и МНО более 2, 0 от прием блокаторов IIb/IIIa рецепторов лучше воздержаться. Тройную или двойную антитромботическую терапию следует проводить в сочетании с ингибиторами протонной помпы или Н2-гистаминовых рецепторов и поддерживать МНО в пределах 2, 0-2, 5 – IIb C.
5. ОКС: при ОКС и ЧКВ тройная антитромбоцитарная терапия требуется в течение не менее 6 месяцев, далее антагонист витамина К + клопидогрел или ацетилсалициловая кислота до года после стентирования - IIa C. При ОКС без проведения ЧКВ в течение года рекомендована либо комбинация антагониста витамина К (МНО 2, 0-3, 0) с ацетилсалициловой кислотой или монотерапия антагонистом витамина К с МНО 2, 5-3, 5 – IIa C. Подходы к лечению ОКС на фоне исходной терапии новыми пероральными антикоагулнятами не изучены, поэтому в таком случае рекомендовано переход на варфарин. ЭКВ при нестабильной гемодинамики, невозможности контроля ЧСС или сохраняющейся ишемии; предпочтительно в/в введение бета-блокаторов (I C) или недигидропиридиновых АК (IIa C; при отсутствии клинических признаков СН); при наличии выраженной ХСН можно дигоксин (IIb C) и/или амиодарон (I C).
6. пожилые: с возрастом в плане профилактики тромбэмболических осложнений падает эффективность антиагрегантов, но сохраняется эффективность пероральных антикоагулянтов; но у пожилых постепенно, несмотря на продолжающийся прием антикоагулянтов возрастает риск ОНМК и других тромбэмболий.
7. пороки клапанов: при сочетании пороков атриовентрикулярных клапанов только пероральные антикоагулянты; при наличии порока митрального клапана стоит отдельно рассмотреть его коррекцию. Целевые значения МНО для механопротеза митрального клапана не менее 2, 5, аортального – 2, 0 (I B).
8. беременность: ЭКВ можно во все триместры (теже мощности заряды) – I C; в первом триместре стараться избегать любых препаратов; бета-блокторы лучше избегать (задержка роста плода); в плане антикоагулянтоной терапии: лишь при высоком риске ТЭ, в первом триместре только гепарин или НМГ, АВК только со 2 триместра (I C) и отменяют за месяц до родов (I B); для урежения ЧСЖ бета-блокеры и АК (в первом триместре очень осторожно) – IIa C; в плане восстановления ритма можно флекаинамид или ибутилид – IIb C; при противопоказаниях к бета-блокаторам и АК можно дигоксин – IIb C.
9. послеоперационная ФП: у 30% после АКШ, 40% после операции на клапанах и 50% при комбинированных операциях на сердце развивается ФП; эффективная профилактика – бета-блокаторы и амиодарон, также, но менее эффективно снижают риск соталол и предсердная стимуляция; ИАПФ и БРА, а также ГКС, статины – спорно, иногда даже вредно.
10. ХСН: для контроля ЧСЖ, прежде всего, бета-блокаторы – I A. При их недостаточной эффективности дигоксин – I B. Недигидропиридиновые АК только при сохранной ФВ и при неэффективности бета-блокаторов – IIb C. При нестабильной гемодинамике и низкой ФВ рекомендовано начать лечение с амиодарона – I B; при отсутствии ДПП альтернатива в таких случаях – дигоксин – I C. При наличии показаний к CRT решить вопрос об аблации АВ-узла – IIa B. При тяжелой ХСН и нестабильной гемодинамике для контроля ритма только амиодарон – I C. Возможно рассмотрение вопроса о проведении РЧА – IIb B.
11. ДПП: при наличии сочетания симптомных ДПП и ФП показана РЧА – I A; при соцответственных профессиях даже при несимптоных ДПП и ФП - I B. При бессимптомных, но явно манифестных формах ДПП и ФП также можно рассмотреть РЧА (рекомендовано для дообследования ЧПЭС) – I B. При отсутствии явных показаний на фоне сочетания ДПП и ФП РЧА может быть проведена после разъяснительной беседе о возможных рисках по просьбе пациента – IIa B.