Разрывы матки

Разрывом матки называют нарушение целостности её стенок.Разрыв матки — тяжелейшее осложнение беременности и родов.

Виды разрывов:

1. По времени:

· Во время беременности примерно у 10%,

· во время родов — у 90%;

2. по механизму разрыва:

· Самопроизвольный

· Насильственный (например, вследствие акушерских операций или пособий, вследствие травмы);

3. По причине:

· Механическое несоответствие между размерами плода и диаметром родовых путей

· Патологии матки (могут быть комбинированные причины);

4. По клиническому течению:

· Угрожающий

· Начавшийся

· Совершившийся;

5. По локализации:

· В области дна

· Тела

· Нижнего сегмента

· Отрыв шейки от тела и т. Д.;

6. По глубине повреждения:

· Неполный – не проникает в брюшную полость

· Полный (проникающий) - захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость

Этиология и патогенез

Существуют две старые и хорошо обоснованные теории, объясняющие причины разрывов матки.

1. В 1875 г. Л. Бандль предложил механическую теорию, по которой причиной разрыва является механическое препятствие на пути продвигающегося плода. Клиническая картина несоответствия размеров плода и таза матери может возникнуть при анатомическом сужении таза, поперечном положении плода, разгибательных предлежаниях головки плода, особенно при переднем виде, асинклитических вставлениях головки плода, высоком прямом стоянии стреловидного шва, гидроцефалии, крупном плоде, переношенной беременности, когда головка плода не способна к конфигурации, опухолях в области малого таза, рубцовых сужениях различных отделов мягких родовых путей, неправильных положений матки после операций, фиксирующих ее положение, экзостозах, дистоции шейки матки.

Патогенез:

При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обусловливает постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки всё более уменьшается и нижний сегмент истончается и перерастягивается (выраженная дистракция).

Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки особенно легко происходят в тех случаях, когда шейка матки (чаще передняя губа) не сместилась за головку плода и защемилась между ней и стенками таза.

Фиксация части шейки матки к стенкам таза приводит к ещё большему перерастяжению нижнего сегмента за счёт сокращающихся мышц тела матки.

Когда степень растяжения и истончения нижнего сегмента матки превышает максимально возможную для данной мышцы, в области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды, и в стенке матки образуется гематома. Вслед за этим происходит непосредственно разрыв стенки.

Клиническая картина разрыва матки по Бандлю - это бурная родовая деятельность, которая проявляется как угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв.

2. В 1911 г. Я. Ф. Вербов заявил, что только патологически измененная матка может быть разорвана. Причинами могут быть перенесенное ранее воспалительное заболевание матки, аномалии, рубцовые изменения. Причинами патоморфологических изменений в миометрии могут быть рубцы на матке после операций (консервативная миомэктомия, кесарево сечение, иссечение трубного угла при внематочной беременности, повреждения матки при искусственных абортах), инфантилизм и аномалии развития половых органов, воспалительные заболевания матки и придатков, аденомиоз, тяжелые, затяжные роды, паритет родов (более 5 родов), многоводие, многоплодие, приращение и предлежание плаценты, разрушающий пузырный занос и хорионэпителиома.

Следовательно, основным клиническим проявлением этих разрывов будет не бурная, а слабая или дискоординированная родовая деятельность. Чаще такие разрывы происходят у повторнородящих или многорожавших женщин

Клиника

Угрожающий разрыв матки

Проявляется в родах следующими признаками:

· Бурная родовая деятельность, сильные, болезненные схватки, не судорожные.

· Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены, болезненны, могут быть асимметричны при косом расположении контракционного кольца.

· Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов.

· Нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в результате чего определить предлежащую часть невозможно.

· Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распространиться на влагалище и наружные половые органы.

· Вследствие прижатия уретры или мочевого пузыря головкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, самостоятельное мочеотделение затруднено.

· Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря.

· Беспокойное поведение роженицы.

Начавшийся разрыв

· Характерно присоединение к симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных начинающимся надрывом эндометрия.

· В связи с появлением кровоизлияния в мышце матки схватки приобретают судорожный характер, вне схваток матка не расслабляется, появляются сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови.

· Вследствие бурных, судорожных схваток начинает страдать плод (учащение или урежение сердцебиения плода, повышение двигательной активности, при головных предлежаниях - появление мекония в водах, иногда гибель плода).

· Роженица – возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей. Жалуется на слабость, головокружение, чувство страха, боязнь смерти.

Совершившийся разрыв матки

· Характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы

· В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе, жжение, как будто что-то лопнуло, разорвалось

· Сразу прекращается родовая деятельность.

· Роженица прекращает кричать, становится апатичной, угнетенной. Кожные покровы бледнеют, появляется холодный пот, учащается пульс, т.е. развивается картина болевого и геморрагического

· Изменяются форма матки и живота, исчезает напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение круглых маточных связок, появляется вздутие кишечника, болезненность при пальпации, особенно в нижних отделах брюшной полости

· Плод частично или полностью выходит в брюшную полость, его части можно пальпировать под передней брюшной стенкой. Сам плод становится подвижным, и фиксированная ранее головка отодвигается от входа в малый таз. Рядом с плодом можно определить сократившуюся матку. Сердцебиение плода, как правило, исчезает

· Наружное кровотечение может быть скудным, так как при полном разрыве кровь свободно изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуются забрюшинные гематомы, которые располагаются сбоку от матки, смещая ее кверху, могут распространяться до стенок таза и на околопочечную клетчатку. При изгнании плода в брюшную полость или в параметральное пространство происходят разрывы маточных сосудов, и кровотечение может быть значительным. Редко сосуды остаются целыми, и кровотечение будет небольшим.

На матке имеется рубец

· Заранее определить состояние рубца на матке

· О неполноценности рубца можно думать, если предыдущее кесарево сечение было произведено менее чем 2 года тому назад, в послеоперационном периоде была лихорадка, нагноение передней брюшной стенки, если был корпоральный разрез на матке, если в течение данной беременности имели место боли в животе или скудные кровяные выделения задолго до родов