Системная энзимотерапия.

В литературе описано иммуномодулирующее действие препаратов оральных энзимов (в состав которых входят гидролитические ферменты животного и растительного происхождения) при различных аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Рейтера и другие. В ряде публикаций отмечен положительный эффект системной энзимотерапии у больных РС (Neuhofer, 1988, 1991). В настоящий момент в Европе проводится мультицентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности применения данных препаратов при РС (Mertin J, Baumbackl U, 1999).

В лаборатории нейроиммунологии Института мозга человека был проведен анализ иммунологических перестроек у больных РС в ходе терапии препаратом из группы оральных энзимов – флогэнзимом.

В опытную группу вошли 30 больных (20 женщин и 10 мужчин) в течение 12 месяцев получавшие ежедневно стандартную дозу препарата (по 2 таб. 3 раза в день). Во всех наблюдениях диагноз РС был установлен как достоверный согласно критериям Позера. Длительность заболевания составляла от 7 до 14 лет. У 19 пациентов тип течения был определен как ремиттирующий, а у 11 - вторично прогрессирующий (в начальной стадии перехода в прогрессирующую форму). Все больные были ходячими. Возраст больных колебался от 29 до 53 лет. Степень инвалидизации по шкале EDSS (расширенная шкала инвалидизации) до начала лечения составляла от 3 до 6 баллов. Обязательным условием для включения в опытную группу было наличие не менее двух обострений за последние 2 года, время, прошедшее с последнего обострения не менее 3 месяцев.

Группу сравнения составили 30 больных РС со сходными показателями (16 женщин, 14 мужчин, возраст от 24 до 49 лет, от 2 до 6 баллов по EDSS), не получавшие препаратов с известным иммунотропным действием. Контрольную группу при изучении иммунологических перестроек составляли 30 практически здоровых лиц.

Неврологическое и иммунологическое обследование больных опытной группы и группы сравнения проводилось до курса терапии и каждые 3 месяца в дальнейшем.

Параметрами оценки клинической эффективности применения флогэнзима являлись: число обострений заболевания на пациента и прогрессирование инвалидности по шкале EDSS.

Исходно у больных выявлено снижение общего количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и дисбаланс между субпопуляциями Т-клеток. Количество CD3+ лимфоцитов снижалось до 85.6% от нормы в основном за счет уменьшения уровня субпопуляции хелперных/индукторных CD4+ клеток (75.4% от нормы). В тоже время уровень эффекторных/цитотоксических лимфоцитов CD8+, достоверно не отличался от нормальных показателей. Наличие иммунорегуляторного дисбаланса отражалось на величине соотношения хелперных/индукторных и цитотоксических лимфоцитов (CD4/CD8), которое составляло 80% от нормы. Кроме того, отмечено увеличение количества клеток, несущих активационный маркер CD25 при одновременном снижении количества и цитотоксической активности естественных киллеров (ЕК). Количество В-лимфоцитов (CD22) несколько превышало нормальные значения, однако различие с контролем не было достоверным.

Фагоцитарная активность нейтрофилов в НСТ-тесте характеризовалась снижением РК до 29% по сравнению с контрольной группой, в основном за счет повышения базального НСТ, который составил 321% от нормы.

При изучении уровня спонтанной и митоген-индуцированной продукции иммуноцитами основных провоспалительных цитокинов было выявлено значительное повышение спонтанной и индуцированной продукции ФНО-альфа (280 и 390%) и ИЛ-1бета (234 и 200%) от нормы. При этом базальный уровень продукции ИЛ-6 был также несколько повышен (120%), однако различие с контролем не было достоверным. В то же время, стимулированная продукция ИЛ-6 была достоверно снижена (70% от нормы).

Изменения субпопуляционного состава и цитокинового статуса сопровождались гиперчувствительностью иммунокомпетентных клеток к нейроспецифическим антигенам: белку S-100, ОБМ, АНМ и галактоцереброзидам. Индекс адгезии в РТАЛ достоверно отличался от показателей контрольной группы.

По окончанию 12 месячного курса терапии флогэнзимом у больных рассеянным склерозом наблюдалось увеличение общего числа Т-лимфоцитов, преимущественно за счет хелперных/индукторных клеток, количество которых не имело достоверных отличий от контроля, но достоверно отличалось от группы сравнения. Нормализация субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток сопровождалась повышением исходно сниженного соотношения хелперных/индукторных и цитотоксических лимфоцитов (CD4/CD8), повышением количества ЕК и нормализацией их цитотоксической активности. Также имело место достоверное снижение количества активированных иммуноцитов (CD25).

При анализе показателей фагоцитарной активности нейтрофилов установлено, что за счет снижения показателей базального НСТ значительно увеличивался РК, который достигал 57% от нормы.

Изучение уровня продукции иммуноцитами цитокинов показало существенное снижение как спонтанной, так и индуцированной продукции ФНО-альфа и ИЛ-1бета, которые достоверно отличались от показателей группы сравнения. В тоже время наблюдалось значимое повышение индуцированной продукции ИЛ-6 при одновременном снижении спонтанной продукции последнего.

Адгезивная активность клеток в присутствие протеина S-100 несколько усиливалась, а при постановке реакции с ОБМ, АНМ и галактоцереброзидами, ИА повышался и после курса терапии достоверно не отличался от показателей контрольной группы.

При оценке клинической эффективности применения флогэнзима было показано достоверное замедление прогрессирования инвалидизации по шкале EDSS, в тоже время снижение частоты обострений хотя и наблюдалось в опытной группе, но было недостоверным.

Таким образом, применение флогэнзима у больных РС сопровождалось:

- нормализацией субпопуляционной структуры иммуноцитов за счет повышения исходно сниженного количества и активности индукторных клеток,

- снижением чрезмерной активации эффекторного звена Т-клеточного иммунитета,

- тенденцией к восстановлению фагоцитарной активности нейтрофилов,

- восстановлением баланса цитокинового профиля пациентов

- повышением индекса адгезии в реакции с основными нейроспецифическими антигенами, свидетельствующим об уменьшении гиперчувствительности лимфоцитов к данным нейроспецифичным антигенам и подтверждающим ослабление активности иммунопатологических процессов.

Положительные изменения со стороны иммунной системы сопровождались достоверным замедлением прогрессирования инвалидизации по шкале EDSS.

Полученные нами данные свидетельствуют о перспективности применения препаратов оральных энзимов в патогенетической терапии рассеянного склероза. В настоящий момент нами проводится исследование, целью которого является разработка и оптимизация практических критериев назначения препаратов оральных энзимов больным рассеянным склерозом при различных стадиях и формах заболевания, а также в зависимости от фоновых иммунологических показателей.

Трансплантация эмбриональной нервной ткани.

В последние годы активно разрабатывается принципиально новый подход к лечению большой группы заболеваний ЦНС нейродегенеративного характера, получивший в литературе название нейротрансплантация эмбриональной нервной ткани (НЭНТ). На сегодняшний день считается доказанным, что у человека существует несколько иммунологически “привилегированных” мест, в которых из-за особенностей гистогематологических барьеров введение трансплантатов не вызывает отторжения. К ним относятся: ЦНС, нервные стволы, костный мозг, семенники, передняя камера глаза. Считается также установленным, что НЭНТ не вызывает ни воспалительных, ни опухолевых процессов и представляет опасность для реципиента не более, чем обычная хирургическая операция.

Обычно пересадку делают стереотаксически, в строго определенное место мозга реципиента, руководствуясь атласом мозга. Трансплантацию производят внутрь паренхимы мозга (интрапаренхимально), на поверхность мозга (экстрапаренхимально) или в полости желудочков мозга или искусственно сделанные полости в мозге. При правильно проведенной операции трансплантаты приживляются в 80-95% случаев.

Тяжелыми заболеваниями, при которых была применена НЭНТ, являются паркинсонизм и эпилепсия, различные виды деменции. Хорошие результаты получены после, пока еще немногочисленных, операций с применением НЭНТ при таких заболеваниях, как детский церебральный паралич, последствия ишемических инсультов, тяжелые черепно-мозговые травмы, болезнь Альцгеймера, хорея Гентингтона, шизофрения. Стоит упомянуть, что речь идет о тяжелых формах болезней, не поддающихся традиционным формам терапии. Высокую эффективность в условиях клиники показали результаты операций ТЭНТ в спинной мозг у больных с частичным или полным перерывом спинного мозга.

17 марта 1988 года на медицинском Ученом Совете Минздрава СССР было получено разрешение на проведение операций по трансплантации эмбриональной нервной ткани больным в Институте мозга человека РАН. Была изучена динамика иммунологических параметров до и после ТЭНТ у 39 пациентов с различными нозологическими формами поражений ЦНС (из них 5 пациентов – с РС). Периферическую кровь исследовали до трансплантации и на 7-10 сутки после операции. Для получения информации о состоянии иммунной системы произведена оценка субпопуляций лимфоцитов CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD22⁺, определены фагоцитарная активность нейтрофилов в тесте восстановления нитросинего тетразолия и чувствительность иммуноцитов к нейроантигенам (мембранозный антиген, глиальный белок S-100, галактоцереброзиды-С 1 типа и основной белок миелина) с помощью реакции торможения адгезии лимфоцитов. Всем больным проведены контрольные неврологические осмотры и электроэнцефалографический (ЭЭГ) мониторинг.

Отчетливый клинико-физиологический эффект достигнут в 84% наблюдений. Выявлено, что ТЭНТ в ранние сроки после операции способствует нормализации иммунологических показателей в 69% наблюдений, что может служить одним из прогностических критериев оценки эффективности лечения.

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности использования трансплантации эмбриональной нервной ткани головного и спинного мозга человека в лечении различных нозологических форм неврологических заболеваний, в том числе РС, и открывают, наряду с традиционным медикаментозным лечением, возможности клинического применения этого метода.

Помимо ТЭНТ, в последние годы обсуждается возможность пересадки миелинобразующих клеток в очаги демиелинизации. Экспериментальные модели могут служить базисом для разработки стереотаксической аутотрансплантации в зоны очагов поражения ЦНС. Возможно использование предшественников глиальных клеток, получаемых из эмбриональных стволовых клеток. В настоящее время подобная техника разработана на клетках грызунов. Ее адаптация с целью получения предшественников глиальных клеток человека сможет реализовать гипотетическую возможность создания ремиелинизирующей терапии для лечения РС. Из ткани периферических нервов для аутологичной трансплантации может быть извлечено значительное количество шванновских клеток. Возможности данных клеток во многом зависят от наличия астроцитов. В настоящее время дискутируется вопрос об ингибирующем влиянии микроокружения очага деструкции на трансплантируемые клетки и возможные клинические эффекты, связанные с наличием или отсутствием разрушения аксонов (Blakemore W, 2000).

Трансплантация костного мозга.

Теоретической предпосылкой для разработки данного метода терапии послужили экспериментальные исследования, показавшие, что при РС стволовая полипотентная клетка является генетически стабильной, а аутореактивный клон Т-лимфоцитов формируется на более низком уровне дифференцировки клеток. Следовательно, путем применения иммуноаблативной терапии с последующей трансплантацией костного мозга или периферических стволовых кроветворных клеток, возможно добиться радикальной санации лимфатической системы от патологического клона Т-лимфоцитов, а затем реконструировать нормальную иммунную систему. В ряде экспериментальных и клинических работ было показано, что проведение активных курсов иммуносупрессии (высокие дозы цитостатиков, тотальное облучение лимфоцитов) с последующей трансплантацией костного мозга или стволовых кроветворных клеток периферической крови приводит к положительному эффекту на животных моделях ЭАЭ и у больных РС (Burt RK, Traynor AE, Cohen B et al, 1998; Karussis D, Vourka-Karussis U, Mizrachi-Koll R, Abramsky O, 1999; van Bekkum DW, 2000).

В феврале 1998 года в Милане проводилась первая согласительная конференция Европейской группы трансплантации костного мозга, участие в которой приняли представители 16 европейских стран, США и государств Южной Америки. Целью Конференции были разработка основных критериев отбора пациентов, определение оптимальных схем терапии, стандартизация оценки эффективности лечения, создание интернациональной рабочей группы для оценки эффективности и безопасности данного метода лечения больных РС (Blood and Marrow Transplantation and the MS Study Group, 2000).

На сегодняшний день в мире проведено около ста пересадок у пациентов с неэффективностью традиционной терапии, активным прогрессированием заболевания (Fassas A, Anagnostopoulos A, Kazis A et al, 2000; Mandalfino P, Rice G, Smith A et al, 2000; Kozak T, Havrdova E, Pit'ha J et al, 2000).

В России первая операция по трансплантации стволовых кроветворных клеток периферической крови при РС по протоколу Европейской группы трансплантации костного мозга была проведена на кафедре гематологии и клинической иммунологии совместно с кафедрой нервных болезней Военно-Медицинской Академии в 1999 году. По данным Новика А.А. и др. (Новик А.А., Одинак М.М., Мельниченко В.Я. с соавт., 2001) на начало 2001 года выполнены три подобные операции. У всех больных после операции достигнута стабилизация в неврологическом статусе с отчетливой положительной динамикой показателей качества жизни.

В связи с высокой вероятностью развития серьезных побочных эффектов, трансплантации стволовых кроветворных клеток проводятся, как правило, при злокачественных, быстро прогрессирующих вариантах течения рассеянного склероза при отсутствии эффекта от комбинированной иммуносупрессивной терапии.

Таким образом, хотя и показана перспективность данной технологии в лечении РС, необходимы дальнейшие многолетние исследования, которые позволят определить место этого метода лечения в клинической практике.