Історія хвороби

Національний медичний університет

Ім. О.О. Богомольця

Кафедра ендокринології

Завідувач кафедри: д.м.н., проф. Боднар П.М.

Викладач: к.м.н. Приступюк О.М.

Історія хвороби

Задворного Броніслава Карловича

Клінічний діагноз: Цукровий діабет ІІ типу, стадія субкомпенсації.

Куратор:

Студент 4 групи,

ІІ мед. факультету 4 курсу

Євченко В.В.

Київ 2013 рік

ПАСПОРТНІ ДАНІ:

1) П.І.П – Задворний Броніслав Карлович

2) ВІК – 67р.

3) СТАТЬ – чоловіча

4) ПРОФЕСІЯ – міліціонер

5) МІСЦЕ РОБОТИ – пенсіонер

6) АДРЕСА – Хмельницька обл.., м. Городок, провулок Коцюбинського 4, кВ.2

7) ДАТА ПОСТУПЛЕННЯ – 10.02.13р

8) ГОСПІТАЛІЗОВАНИЙ – в плановому порядку

9) ДІАГНОЗ ПРИ НАПРАВЛЕННІ – цукровий діабет 1 типу

10) КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ – Цукровий діабет 2 типу, стадія субкомпенсації. Аденома гіпофіза, акромегалія, вузловий зоб. ІХС.

MOLESTIA AEGROTI:

При поступленні хворий скаржився на біль в нижніх кінцівках, парестезії, болі в області серця стискаючого характеру, зниження зору, болі в колінних, гомілково-стопних суглобах, припухлість суглобів.

ANАMNESIS MORBI:

Страждає ЦД з 1985 року, багаторазово лікувався в стаціонарах, останній раз лікувався у 2012 році в ендокринологічному відділенні. З 1999 страждає на подагру, дотримується дієти. Інвалід 1 групи. Направлений на планове лікування.

ANAMNESIS VITAE:

Ріс і розвивався в дитинстві номально.

З 1985 року акромегалія. У 2002 році оперований з приводу аденоми гіпофіза. В 1961 хвороба Боткіна. Алергії не має.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS:

Дихальна система:

Носове дихання вільне, без відчуття сухості в носі. Виділень немає, носових кровотеч – теж. Гортань при розмові не болить, голос тихий. Болів в ділянці грудної клітки хворий не відчуває. При фізичному навантаженні з’являється незначна задишка. Кровохаркання не спостерігалось.

Серцево-судинна система:

При фізичному навантаженні або психічному збудженні з’являється незначне серцебиття, що швидко проходить. Перебої в роботі серця та відчуття пульсації в різних частинах тіла хворий заперечує, болі в ділянці серця – теж. На набряки скарг не було.

Органи травлення:

Апетит – хороший, відсутні відчуття постійного голоду та огиди до певної їжі. Смак збережений. Сухості в роті, спраги та слинотечі нема. За добу випиває близько 0.8 л води, в основному у вигляді чаю. Пережовування їжі недостатнє в зв’язку з відсутністю зубних протезів на нижній щелепі, дещо болюче. Ковтання їжі не затруднене. Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу вільне. На відригування та печію не скаржиться. На блювоту і відчуття болю в животі – теж. Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стілець оформлений, звичайного кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень.

Сечовидільна система:

Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск вільний, сеча блідо-жовтого кольору. На біль в ділянці геніталій хворий не скаржиться.

Опорно-руховий апарат:

Рухи в суглобах обмежені, суглоби деформовані.

Нервова система та органи чуття:

Характер спокійний, врівноважений. Пам’ять хороша, сон спокійний, глибокий. Зір: OD -2, 5 D, OS –2.5D. Слух та нюх хороші, тактильна чутливість збережена.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS:

Свідомість ясна

Положення в ліжку активне

Вираз обличчя спокійний

Тілобудова гіперстенічна

Зріст – 177см

Вага – 78 кг

Шкіра: тілесного кольору, з численними коричневими пігментними плямами на руках і грудях, на обличчі – з червоними прожилками в ділянці щік та носа. Висипки та новоутворів на шкірі не виявлено. Волосяний покрив розвинутий по чоловічому типу, шкіра помірно волога, еластична.

Слизові оболонки: повік – червоні, без ерозій та сльозотечі. Слизова рота – рожева, без висипок та виразок. Ясна – рожево-червоного кольору, тверді, не кровоточать.

Лімфатичні вузли: пальпуються підборідні, підщелепні, задньо-шийні, аксилярні, підколінні зліва. Підколінні лімфатичні вузли зліва збільшені, щільні, мало рухомі, не болючі.

Щитовидна залоза не збільшена, м’якої консистенції, вільно рухаєтьсі при ковтанні, не болюча при пальпації. В її ділянці шумів при аускультації не виявлено.

Органи дихання: Грудна клітка бочкоподібна, коротка, лопатки добре прилягають до неї. Черевний тип дихання, з участю обох половин грудної клітки. Дихання ритмічне, 20 на хвилину, не глибоке. При глибокому вдиху міжреберні проміжки не змінюються. Грудна клітка не ригідна, при порівняльній перкусії – ясний легеневий звук, однакової гучності, симетричний в обох легенях. Верхівки легень – на рівні VII шийного хребця. Поля Креніга –

Нижня межа легень: справа зліва

· по парастернальній лінії – V міжребер’я -----------

· по середньоключичній лінії – V ребро -----------

· по передній аксилярній лінії – VІІ ребро VІІ ребро

· по середній аксилярній лінії – VІІІ ребро VІІІ ребро

· по задній аксилярній лінії – ІХ ребро ІХ ребро

· по лопатковій лінії – Х ребро Х ребро

· по паравертебральній лінії – ХІ грудний хребець ХІ грудний хребець

Органи кровообігу: Пульс на симетричних артеріях однаковий, хорошого наповнення, ритмічний, частота – 65 уд/хв, помірного напруження, повний, рівномірний, нормальної форми, без наявності пульсуючих вип’ячувань та інфільтратів артеріальних стовбурів. Пульс на тильній артерії стопи та задній великогомілковій артерії ослаблений з обох боків.

Артеріальний тиск:

Систолічний – 140 мм рт.ст.

Діастолічний – 90 мм рт.ст.

В межах серця вип’ячувань немає, серцевий поштовх не виражений, верхівковий поштовх помірної сили, величиною 1.5х1.5 см, розміщений в V міжребер’ї на 1 см вправо по лівій середньоключичній лінії. В положенні лежачи на спині помітно пульсацію сонної артерії в районі яремної ямки; в епігастральній області пульсації не виявлено. ПЕРКУСІЯ:

Аускультація: лежачи – тони серця приглушені, в положенні сидячи – звучні. Шуми не вислуховувались.

Шлунково-кишковий тракт: живіт округлий, без вип’ячувань, видимої перистальтики не виявляється. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання, при цьому не болить. При кашлю біль також не виникає. При поверхневій порівняльній пальпації – живіт м’який, не болючий, симптоми подразнення очеревини негативні. Зовнішнє кільце пахового каналу відкрите, без вип’ячувань; бедреного каналу – не пальпується. Пупок втягнутий, щільний. Розходження прямих м’язів живота і білої лінії не виявлено. Симптом кашльового поштовху негативний. Дані глибокої, методичної, ковзної пальпації:

Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 1.5см, не болюча, м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здохвинній ділянці.

Сліпа кишка пальпується в правій здохвинній ділянці, не болюча, округлої форми, товщиною 3 см, м’яка.

Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій латеральній ділянці.

Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в епігастральній ділянці.

Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій латеральній ділянці.

Наявності інфільтратів та пухлин не виявлено.

Шлунок – нижня межа перкуторно та перкуторно-аускультативно – на 4 см вище пупка. Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ не вдалось. Болючості та видимої перистальтики не помічено.

Печінка – пропальпувати нижній край не вдалось. Межі: верхня -- по середньоключичній лінії – IV міжребер’я, нижня – на 2 см нижче реберної дуги. Перкусія за Курлоу – 9; 8; 7 см. Жовчний міхур не пальпується, не болючий.

Підшлункова залоза не пальпується, не болюча.

Селезінка не пальпується, не болюча. Перкуторно – поздовжній розмір – 6 см, поперечний – 4 см.

Перкусія простору Траубе дає гучний тимпанічний звук, при перкусії живота визначається тимпанічний звук різних відтінків.

Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.

Аускультація кишківника: перистальтика задовільна.

Сечовидільна система: Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати, симптом Пастернацького негативний.

Нервова система: Зіниці однакових розмірів, реакція на світло адекватна і співдружна, корнеальний рефлекс позитивний. М’язи потилиці не ригідні. симптом Керніга негативний. Больова, тактильна, температурна чутливість збережена, зон гіперестезії, паралічів та парезів не виявлено.

Дермографізм – білий, з’являється на 15-ій с, на 30-ій с переходить в червоний, розлитий, шириною 0.5см, не виступає над поверхнею шкіри.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:

На основі скарг хворого на біль в нижніх кінцівках, парестезії, болі в області серця стискаючого характеру, зниження зору, болі в колінних, гомілково-стопних суглобах, припухлість суглобів,

даних анамнезу (Страждає ЦД з 1985 року, багаторазово лікувався в стаціонарах, останній раз лікувався у 2012 році в ендокринологічному відділенні.), об’єктивного обстеження, можна поставити попередній діагноз – цукровий діабет ІІ типу.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів

4. Аналіз сечі на цукор з добової кількості

5. Аналіз крові на цукор

6. Реакція Вассермана

7. Рентгеноскопія грудної клітки

8. Група крові та резус-належність

Результати:

1. Загальний аналіз крові:

2. Загальний аналіз сечі:

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів: яйця гельмінтів не знайдено.

4. Аналіз сечі на цукор з добової кількості: питому вагу і цукор не визначили, реакція на ацетон від’ємн

5. Аналіз крові на цукор: 13.02.13

Глюкоза натще 4, 67 ммоль/л

Глюкоза 16: 00 7, 5 ммоль/л

6. Реакція Вассермана – від’ємна.

7. Рентгеноскопія грудної клітки – не була проведена.

8. Група крові та резус-належність – аналіз не проводився.

· Лабораторні: біохімічний аналіз крові;

Функціональні: ЕКГ

З призначених досліджень проведені:

1) біохімічний аналіз крові:

ЕКГ

RR 0.70

PQ 0.16

QRS 0.08

Ритм синусовий, ЧСС 85 уд/хв. Одинока суправентрикулярна екстрасистола.Горизонтальне положення ЕОС. Дифузні зміни міокарда

ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ: