Возможности психотерапевтической интервенции в пожилом возрасте

Значение психотерапевтических методов для лечения психически больных пожилых людей было долгое время весьма незначительным, прежде всего из-за распространенного в среде психоаналитиков скепсиса по отношению к возможностям улучшения и даже выздоровления пожилых пациентов. К тому же существовавшие концепции болезни были явно недостаточны и предполагали, что психические расстройства в пожилом возрасте основываются на «инволюционных изменениях» мозга или на других органических причинах, а следовательно, не поддаются психотерапевтическому воздействию. Сегодня, напротив, превалирует мнение, что психические расстройства пожилых людей хотя и демонстрируют типичное для старости акцентирование специфических симптомов, тем не менее ни психопатологически, ни этиологически не отличаются от психических расстройств в молодом возрасте. Цели геронтологической психотерапии заключаются прежде всего в изменении дисфункциональных способов поведения, повышении компетентности, оказании помощи в преодолении внешних жизненных трудностей, а также в проведении бесед о приближении конца жизни.

Так как депрессии наряду с деменциями являются важнейшими психическими расстройствами в пожилом возрасте (Myers et al., 1984), ниже мы сконцентрируем свое внимание на оценке психотерапии именно при этих расстройствах.

Депрессивные расстройства в пожилом возрасте зачастую осложняют хронизированное течение, долгое пребывание в качестве пациента и накопление неблагоприятных жизненных обстоятельств и событий. Тем не менее прогноз депрессивных расстройств в пожилом возрасте не является неблагоприятным (Brodaty, Harris et al., 1993). Задачи психотерапии пожилых пациентов, как правило, намного шире, чем задачи психотерапии молодых людей (см. также Kurz & Fuchs, 1997). В зависимости от метода выбираются те или иные опорные точки. Так, когнитивная терапия сосредоточивается на изменении схем мышления и оценивания. Она особенно пригодна для противодействия негативным аутостереотипам пациентов путем изменения паттернов ожиданий и оценок (Fuchs & Zimmer, 1992). В то время как успех индивидуальной и групповой когнитивной терапии в острой фазе расстройства хорошо подтвержден и когнитивная терапия при расстройствах средней степени тяжести также является надежной альтернативой медикаментозной терапии (Thompson, Gallagher & Steinmetz-Breckenridgs, 1987), ее профилактический эффект еще недостаточно хорошо доказан. А это крайне важно, так как профилактическая фармакотерапия для многих пожилых людей противопоказана.

Эффективность поведенческой терапии при лечении пожилых пациентов с депрессией (Hautzinger, 1992) в отличие от когнитивной терапии исследовалась мало. Сравнительные исследования показали, что эффективность поведенческой терапии при депрессивных расстройствах легкой и средней степени тяжести сравнима с эффективностью когнитивных методов.

В центре внимания интерперсональной терапии (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984, Weissman & Markowitz, 1994), правда, малораспространенной в Германии, находится смена ролей и ролевые конфликты, а также чересчур сильная печаль и затруднения в интерперсональных отношениях. Эта терапия кажется особенно пригодной для лечения депрессивных расстройств — как для острых фаз, так и для профилактики рецидивов. Интерперсональная терапия обладает еще и тем дополнительным преимуществом, что ее можно проводить с пациентами, страдающими легкими когнитивными нарушениями. Применительно к молодым пациентам эффективность лечения хорошо доказана, причем эффект лечения зачастую сохраняется дольше, чем таковой других форм терапии. Имеется исследование эффективности комбинации интерперсональной терапии и фармакотерапии применительно к пожилым людям. Оно установило, что 79% пациентов достигли полной ремиссии, в то время как при чисто медикаментозном лечении успех был зафиксирован лишь в 50-60% случаев (Reynolds et al., 1992).

Краткосрочная психодинамическая терапия концентрирует свое внимание прежде всего на беседах о конечности жизни и неминуемости смерти. Она доказывает необходимость печали при хронизированных формах депрессии. Близка к ней по тематике «терапия воспоминаний», разработанная на основе «концепции обзора жизни» (Life Review Konzeption) Батлера (Butler, 1963). Элементы этого терапевтического метода часто используются в геронтологических лечебных программах, прежде всего в групповой терапии. У этого метода есть один побочный позитивный эффект, достойный упоминания: пациенты могут делиться друг с другом своим жизненным опытом и мудростью (Kurz & Fuchs, 1997). Систематическая оценка этого метода — как и краткосрочной психодинамической терапии — до сих пор не была проведена.

Относительно недавно стали привлекать к участию в терапии родственников пациентов с депрессией. Это тем более удивляет, поскольку доказана взаимосвязь между семейными конфликтами и вероятностью рецидива (Hinrichsen & Hernandez, 1993). Уже имеются первые данные о снижении вероятности рецидива при вовлечении семьи в психотерапевтический процесс (O'Leary & Beach, 1990).

Возможности психотерапевтической интервенции при депрессии (равно как и при тревожных синдромах, фобиях и соматоформных расстройствах) согласно современному теоретическому и практическому уровню знаний не подлежат сомнению. Тезис о том, что для пожилого возраста характерна недостаточная способность к рефлексии, критике и переориентации, потерял свою силу. Правда, необходимо вносить в психотерапевтическую интервенцию определенные изменения. Они обусловлены своеобразием пожилого возраста, которое проявляется в соматическом аспекте (более высокая подверженность соматическим заболеваниям), в психическом аспекте (у некоторых пожилых людей психические расстройства существуют уже несколько лет или даже десятилетий) и в социальном аспекте (более высокая вероятность потерять близких людей, что вызывает повышение уязвимости).

Изменения затрагивают, во-первых, психотерапевтический метод: примерами являются более сильная концентрация на острых психических кризисах и конфликтах или более сильная связь психотерапии с медицинской и социальной интервенцией. Во-вторых, они затрагивают психотерапевтическое содержание: считается, что кризисы в пожилом возрасте вызывают острые психические расстройства или усиливают хронизированные расстройства. Факторами, вызывающими кризис в пожилом возрасте, являются прежде всего хронические и опасные для жизни заболевания, хронические боли, ограничение самостоятельности и потеря близких людей. Поскольку они доминируют в переживании человека, то они в значительной степени определяют и содержание психотерапии. Наконец, изменяются психотерапевтические цели: при хронизированных расстройствах в пожилом возрасте в качестве цели ставят не полное выздоровление пациента, а скорее стабилизацию психических ресурсов, которые благоприятствуют переработке острых психических кризисов.

Теперь необходимо затронуть вопрос о возможностях интервенции при расстройствах, причиной которых являются заболевания головного мозга. На первый взгляд, психотерапевтическая интервенция при этих заболеваниях (прежде всего при различных формах деменции или психосиндромах, вызванных органическими заболеваниями мозга) кажется бесполезной. Однако при более глубоком анализе выясняется, что и здесь есть возможности для интервенции, правда, при этом необходимо изменить критерии эффективности и использовать большее количество интервенционных подходов (см. Oesterreich, 1993).

А) Критерии эффективности: при деменции при болезни Альцгеймера в ранней и средней стадии заболевания можно добиться с помощью когнитивного тренинга и тренинга самостоятельности того, что у пациентов утрата когнитивной и практической компетентности не будет прогрессировать так быстро, как это было бы без интервенции. При мультиинфарктной деменции (течение которой при адекватном терапевтическом и невропатологическом лечении не должно быть прогредиентным) удается поддерживать у пациентов благодаря обеим названным формам интервенции имеющиеся в наличии ресурсы в когнитивной и практической сферах. Вмешательство с целью временного или продолжительного смягчения утрат, а также стабилизации компетентности, пусть и ограниченного уровня, должно пониматься как серьезная задача клинико-психологической деятельности.

Б) Спектр интервенционных подходов: пациенты, страдающие заболеваниями головного мозга, чаще всего нуждаются в психотерапевтической поддержке, которая дает возможность лучше совладать с имеющимися ограничениями. Следует подчеркнуть, что многие пациенты воспринимают ограничения, возникшие в когнитивной и практической сфере, а также изменения их личности и нередко отвечают на них сильной тревогой или паникой. Психотерапевтическая поддержка здесь преследует цель ослабить эти психические реакции. Необходимо также указать, что когнитивный тренинг (например, тренинг мышления и памяти), а также тренинг самостоятельности (самостоятельное выполнение конкретных видов деятельности в повседневной жизни) может продлить использование имеющихся когнитивных и практических ресурсов и усилить локус контроля. Такие виды тренинга следует в дальнейшем больше учитывать в контексте психологической интервенции.

Литература

Baltes, P. B (1990). Entwicklungspsychologie der Lebensspanne: Theoretische Leitsä tze. Psychologische Rundschau, 41, 1-24.

Baltes, M. M. & Montada, L. (Hrsg.). (1996). Produktives Leben im Alter. Frankfurt: Campus.

Baltes, M. M, & Wahl, H. W. (1989). The behavioral and social world of the institutionalized elderly: Implications for health and optimal development. In M. Ory & R. Abeles (Eds.), Aging, health, and behavior (pp. 102-121). Baltimore: John Hopkins Press.

Birren, J. E. & Deutchman, D. E. (1991). Guiding autobiography groups for older adults. Exploring the fabric of life. Baltimore: The John Hopkins University Press.

Borscheid, P. (Hrsg.) (1995). Alterund Gesellschaft. Stuttgart: Hirzel - Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.

Brandtstä dter, J. & Renner, G. (1990). Tenacious goal pursuit and flexible goal adjustment: Explication and age-related analysis of assimilative and accomodative strategies of coping. Psychology and Aging, 8, 58-67.

Brodaty, H., Harris, L, Peters, K., Wilhelm, K., Hickie, I., Boyce, P., Mitchell, P., Parker, G. & Eyers, K. (1993). Prognosis of depression in the elderly. A comparison with younger patients. British Journal of Psychiatry, 163, 589-596.

Butler, R. N. (1963). The life review. An Interpretation of reminiscence in old age. Psychiatry, 26, 65-76.

Cooper, B. (1989). Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter. In D. Platt & K. Oesterreich (Hrsg.), Handbuch der Gerontologie (Band V: Neurologie, Psychiatrie, S. 73-90). Stuttgart: Fischer.

Erlemeier, N. (1998). Suizidalitä t im Alter. In A. Kruse (Hrsg.) Jahrbuch der medizinischen Psychologie: Gerontologie — Anwendung und Intervention. Gö ttingen: Hogrefe.

Fuchs, T. & Zimmer, E. T. (1992): Verhaltenstherapeutische und psychodynamische Therapieansä tze bei Altersdepressionen. Verhaltenstherapie, 2, 244-250.

Hä fner, H. (1992). Psychiatrie des hö heren Lebensalters. In P. B. Baltes, J. Mittelstraß (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 151-179). Berlin: de Gruyter.

Hautzinger, M. (1992). Verhaltenstherapie bei Depression im Alter. Verhaltenstherapie, 2, 217-221.

Havighurst, R. (1972). Developmental tasks and education. New York: McKay.

Heuft, G., Kruse, A., Nehen, G. & Radebold, H. (Hrsg.) (1995). Interdisziplinä re Gerontopsychosomatik. Mü nchen: Medizinischer Verlag.

Hinrichsen, G. A. & Hernandez, N. A. (1993). Factors associated with recovery from and relapse into major depressive disorder in the elderly. American Journal of Psychiatry, 150, 1820-1825.

Infratest (1993). Hilfe- und Pflegebedü rftige in Privathaushalten. Bericht zur Reprä sentativerhebung im Forschungsprojekt «Mö glichkeiten und Grenzen selbstä ndiger Lebensfü hrung». Schriftenreihe des Bundesministerium fü r Familie und Senioren. Stuttgart: Kohlhammer.

Junkers, G. (1995). Klinische Psychologie und Psychosomatik des Alterns. Stuttgart: Schattauer.

Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J. & Chevron, E. S. (1984). Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York: Basic Books.

Kliegl, R., Smith, J. & Baltes, P. (1989). Testing-the-limits and the study of adult age differences in cognitive plasticity and of mnemonic skill. Developmental Psychology, 25, 247-256.

Kohli, M. (1992). Altern in soziologischer Perspektive. In P. B. Baltes & J. Mittelstraß (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 231-259). Berlin: de Gruyter.

Kruse, A. (1990). Potentiale im Alter. Zeitschrift fü r Gerontologie, 23, 235-245.

Kruse, A. (1992). Altersfreundliche Umwelten: Der Beitrag der Technik. In P. B. Baltes & J. Mittelstraß (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S.668-694). Berlin: de Gruyter.

Kruse, A. (1995). Entwicklungspotentialitä t im Alter. Eine lebenslauf- und situationsorientierte Sicht psychischer Entwicklung. In P. Borscheid (Hrsg.), Alterund Gesellschaft (S. 63-86). Stuttgart: Hirzel — Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.

Kurz, A. & Fuchs, T. (1998). Psychotherapie als Bestandteil der gerontopsychiatrischen Behandlung. In A. Kruse (Hrsg.), Jahrbuch der medizinischen Psychologie: Gerontologie — Anwendimg und Intervention. (S. 219-231). Gö ttingen: Hogrefe.

Lehr, U. (1996). Psychologie des Alterns (8. Auflage). Heidelberg: Quelle & Meyer.

Lehr, U. & Thomae, H. (1991). Alltagspsychologie. Aufgaben, Methoden, Ergebnisse. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft.

Myers, J. K., Weissman, M. M., Tischler, G. L., Holzer, D. E., Leaf, P. J., Orvaschel, H., Anthony, J. C., Boyd, J. H., Burke, J. D., Kramer, M. & Stoltzman, R. (1984): Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities. 1980 to 1982. Archives of General Psychiatrie, 41, 959-967.

Oesterreich, K. (1993). Gerontopsychiatrie. Berlin: Quintessenz.

O'Leary, K. D. & Beach, S. R. H. (1990). Marital therapy: a viable treatment for depression and marital discord. American Journal of Psychiatry, 147, 183-186.

Oswald, W. D. & Rö del, G. (Hrsg.). (1994). Gedä chtnistraining. Gö ttingen: Hogrefe.

Radebold, H. (1992). Psychodynamik und Psychotherapie Ä lterer. Heidelberg: Springer.

Reynolds, C. F., Frank, E., Perel, J. M., Imber, S. D., Cornes, C., Morycz, R. K., Mazumdar, S., Miller, M. D., Pollok, B. G., Rifai, A. H., Stack, J. A., George, C. J., Houck, P. R. & Kupfer, D. J. (1992). Combined pharmacotherapy in the acute and continuation treatment of elderly patients with recurrent major depression: a preliminary report. American Journal of Psychiatry, 149, 1687-1692.

Rodin, J. (1980). Managing the stress of aging: The role of control and coping. In S. Levine & H. Ursini (Eds.), Coping and health (pp. 35-68). New York: Plenum Press.

Rogers, C. (1983). Die klientenbezogene Psychotherapie. In R. J. Corsini (Hrsg.), Handbuch der Psychotherapie (S. 471-512). Weinheim: Beltz.

Rosenmayr, L (1990). Die Krä fte des Alters. Wien: Verlag Atelier.

Schmitz-Scherzer, R. (1992). Sterben und Tod. In P. B. Baltes, J. Mittelstraß (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 544-562). Berlin: de Gruyter.

Shock, N. W., Greulich, C. R., Andres, R. & Costa, P. T. (1984). Normal human aging: The Baltimore Longitudinal Study on Aging. Wahington, D. C.: National Institutes of Health (Publications No 84-2450).

Steinhagen-Thiessen, E., Gerok, W. & Borchelt, M. (1992). Innere Medizin und Geriatrie. In P. B. Baltes & J. Mittelstraß (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 124-150). Berlin: de Gruyter.

Thomae, H. (1983). Alternsstile und Altersschicksale. Bern: Huber.

Thomae, H. (1996). Das Individuum und seine Welt (3., neu bearbeitete Aufl.). Gö ttingen: Hogrefe.

Thompson, L. W., Gallagher, D. & Steinmetz-Breckenridgs, J. (1987). Comparative effectiveness of psychotherapies for depressed elders. Journal of Consulting Clinical Psychology, 55, 385-390.

Weinert, F. E. (1995). Gedä chtnisdefizite und Lernpotentiale: Diskrepanzen, Differenzen und Determinanten geistigen Alterns. In A. Kruse & R. Schmitz-Scherzer (Hrsg.), Psychologie der Lebensalter (S. 156-166). Darmstadt: Steinkopff.

Weissman, M. M. & Markowitz, J. C. (1994). Interpersonal psychotherapy. Current Status. Archives of General Psychiatry, 51, 599-606.