Стадии и этапы СЛМР

СЛМР — длительный, напряженный и насыщенный процесс, разделяемый на 3 стадии, каждая из которых протекает в 3 этапа. I стадия включает этапы A, B, C, II стадия — этапы D, E, F, III стадия — этапы G, H, I.

I стадия СЛМР

I стадия СЛМР называется элементарное поддержание жизни (ЭПЖ). Из названия видно, что на этой стадии применяются лишь простейшие приемы, так как использовать более сложные нет возможности. Другими словами, исходное состояние таково: имеются организм пациента в состоянии клинической смерти и организм реаниматора, обладающий знаниями и навыками по технике СЛМР. Больше ничего и никого нет. I стадия длится до тех пор, пока не восстановится кровообращение и дыхание пациента (что бывает реже), или пока не появится возможность использовать более сложные приемы реанимации — введение медикаментов, применение различных приспособлений, инструментов, аппаратов и т.п. (что бывает чаще). В лечебном учреждении нередко СЛМР тоже начинается с ЭПЖ (если она начинается не в ОРИТ), и только когда появится вооруженная реанимационная бригада, эта стадия заканчивается.

Этап A

Этап A называется восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. С этого этапа начинается вообще любое мероприятие ИТ, так как дыхание — это жизнь. Если дыхательные пути непроходимы, их нужно сделать проходимыми, если они проходимы, то проходимость нужно поддерживать. для выполнения этапа A нужно применить тройной прием Сафара.

Тройной прием Сафара

1. Умеренное запрокидывание головы назад. Это позволяет несколько увеличить вход в гортань, закрытому корнем языка и мягким нёбом вследствие отсутствия тонуса мышц. При умеренном запрокидывании головы корень языка отодвигается от задней стенки глотки. Эта часть приема Сафара не выполняется в случае подозрения на перелом шейного отдела позвоночника.

Рис. 1. Тройной прием Сафара

2. Открывание рта и удаление инородных тел из полости рта и глотки. Инородные тела могут быть как твердыми (посторонние предметы, зубные протезы и т.п.), так и жидкими (желудочное содержимое, мокрота, слюна, кровь, ликвор, слизь и т.п.). Инородные тела удаляются указательным пальцем, который желательно обмотать какой-нибудь материей (бинт, марля, кусок ткани), так как она будет впитывать жидкие инородные тела.

3. Выдвижение нижней челюсти вперед. Это позволяет еще в большей степени отодвинуть корень языка, увеличив вход в гортань.

По выполнении этого приема можно считать этап A законченным. Остается только поддерживать достигнутое положение головы пациента в течение всей I стадии СЛМР (рис. 1), так как мало восстановить проходимость дыхательных путей, ее еще нужно поддерживать.

Этап B

Этап B называется экстренная оксигенация. На I стадии ее можно достичь только с помощью экспираторной ИВЛ. Так она называется потому, что легкие пациента вентилируются воздухом, выдыхаемым реаниматором. Если в атмосфере кислорода содержится почти 21%, то в выдыхаемом воздухе его 14-16%, но в начале СЛМР этого количества может вполне хватить для оксигенации крови пациента, тем более, что гемоглобин обладает способностью хорошо насыщаться кислородом даже при небольших его концентрациях. Кроме того (см. далее), кислород для оживляемого организма токсичен даже в нормальных концентрациях.

Чтобы осуществить экспираторную ИВЛ, необходимо легкие реаниматора соединить с легкими пациента. Этого можно добиться двумя способами, названия которых говорят сами за себя: «рот в рот» или «рот в нос» (рис. 2 и 3). При этом нос или рот пациента (соответственно) нужно закрывать. Вдох не должен быть форсированным (дыхательный объем 500-600 мл, точнее 6-7 мл/кг), частота искусственных вдохов 10 мин^{‑ 1}. Эффективность ИВЛ проверяется по наличию экскурсий грудной клетки и по струе выдоха из дыхательных путей пациента. При проведении экспираторной ИВЛ нужно помнить, что воздух может попадать и в желудок через пищевод, что чревато ростом внутрижелудочного давления с последующей регургитацией желудочного содержимого с его аспирацией в дальнейшем. Для удаления воздуха из желудка целесообразно при раздувании эпигастральной области, видимой на глаз, осуществлять компрессию эпигастрия.

Рис. 2. ИВЛ рот ко рту.

Рис. 3. ИВЛ рот к носу.

Этап C

Этап C называется поддержание кровообращения, то есть на этом этапе проводится искусственное кровообращение (ИК). Его можно обеспечить с помощью закрытого (непрямого) или открытого (прямого) массажа сердца. Дискуссии о преимуществах того или другого способа продолжаются и по сей день. В настоящее время выполнять открытый массаж сердца рекомендуют в следующих случаях:

1) ОЭК наступила в операционной при открытой грудной клетке;

2) подозрение на внутригрудное кровотечение;

3) подозрение на нарушение внутрибрюшного кровообращения вследствие пережатия нисходящего отдела грудной аорты;

4) массивная ТЭЛА;

5) ОЭК на фоне гипотермии (для согревания сердца);

6) деформация костей грудной клетки, не позволяющая провести эффективный закрытый массаж;

7) подозрение на длительно незамеченную клиническую смерть;

8) невозможность восстановить кровообращение при правильном проведении СЛМР.

Описаны и случаи, когда сразу начинали открытый массаж сердца после выполнения торакотомии в IV межреберье слева с помощью подручного инструмента (например — осколок стекла) без соблюдения правил асептики и антисептики, причем гнойные осложнения потом не развивались. Сердце при открытом массаже располагают между ладонью и I пальцем. Как бы там ни было, для открытого массажа сердца все же как минимум необходим определенный навык, не говоря уже об инструменте.

Рис. 4. Точка соприкосновения ладони и грудины.

Подробнее остановимся на технике и механизмах закрытого массажа сердца. Прежде всего необходимо отыскать точку, к которой мы будем прикладывать свои усилия. Эта точка находится на границе между средней и нижней третью грудины. Выше расположенная точка уменьшит эффективность массажа, а ниже расположенная, кроме того, увеличивает риск повреждения печени мечевидным отростком. На названную точку накладывают основание одной ладони, на него — основание другой. Пациент лежит на спине на твердой поверхности. Пальцы реаниматора не должны касаться ребер пациента, руки реаниматора не должны быть согнуты в локтевых суставах. Таково исходное положение. Отсутствие контакта пальцев реаниматора с ребрами пациента снижает риск их перелома, а прямые руки реаниматора увеличивают эффективность массажа (давление весом корпуса реаниматора) и снижает энергозатраты реаниматора (согнутые в локтях руки приводят к напряжению мышц-разгибателей). Глубина нажатий на грудину должна составлять 4-5 см, частота нажатий — 100 мин^{‑ 1}. Эффективность массажа оценивается по наличию пульсовой волны на сонной или бедренной артерии. Перелом ребер и/или грудины не является противопоказанием для продолжения массажа.

Закрытый массаж сердца запускает работу двух механизмов. Первый механизм — механизм сердечного насоса. Он имеет место и при открытом массаже. Каждая компрессия грудной клетки выталкивает определенный объем крови из полостей сердца, чем и обеспечивается ИК. Второй механизм — механизм грудного насоса. При открытом массаже этот механизм отсутствует. При каждой компрессии грудной клетки происходит сдавление между грудиной и позвоночником не только сердца, но и всех органов, находящихся в грудной клетке, и, прежде всего, легких, которые содержит немалый объем крови (см. рис. 4). Этот объем крови тоже приходит в движение и заметно увеличивает ударный объем. Благодаря этому механизму эффективность закрытого массажа сердца значительно увеличивается, и есть данные, что она даже выше эффективности открытого массажа.

Встречаются рекомендации предварять массаж сердца прекардиальным ударом (ударом кулаком по грудине). Согласно новым рекомендациям Европейского совета по реанимации (2005) применять прекардиальный удар имеет смысл в случае, когда при отсутствии пульса на кардиомониторе наблюдается фибрилляция или трепетание желудочков, а дефибриллятор не доступен. Рассчитывать на эффективность прекардиального удара можно лишь в первые 30 секунд после ОЭК, да и то эта эффективность подвергается рядом исследователей сомнению, возможна даже трансформация ритма в асистолию.

И внешнее дыхание и кровообращение суть звенья системы транспорта кислорода и должны работать одновременно, иначе ткани кислорода не получат. Так происходит в живом организме, поэтому этапы B и C должны выполняться тоже одновременно. Соотношение частоты компрессий и частоты искусственных вдохов должно составлять 30: 2 независимо от количества реаниматоров, то есть после каждых двух искусственных вдохов следует 30 компрессий грудной клетки, затем цикл повторяется. При наличии двух реаниматоров они друг друга контролируют: проводящий ИВЛ следит за пульсом на магистральной артерии, а проводящий ИК — за экскурсией грудной клетки. Нередко эффективно выполняемой СЛМР сопутствуют ряд признаков: сужаются зрачки, если они были расширены, «улучшается» цвет кожи, могут появляться единичные подвздохи и т.п. СЛМР будет считаться успешной в случае восстановления самостоятельного кровообращения.