Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВАЯ РЕАНИМАЦИЯ
|
|
методические указания
для преподавателей, врачей-интернов, студентов 5-6 курсов
Утверждено
ученым советом ХНМУ
протокол № 3
от 20.03.2008 г
Харьков
ББК
УДК
Хижняк А.А., Михневич К.Г., Курсов С.В. и др. Сердечно-легочно-мозговая реанимация: Метод. указания для преподавателей, врачей-интернов, студентов 5-6 курсов. – Харьков: ХНМУ, 2008. – с.
Составители: профессор Анатолий Антонович Хижняк
ассистент Константин Георгиевич Михневич
доцент Сергей Владимирович Курсов
ассистент Виталий Григорьевич Редькин
ассистент Николай Витальевич Лизогуб
ассистент Сергей Николаевич Скороплет
Методические указания являются изложением современных взглядов на вопросы, связанные с клинической смертью и сердечно-легочно-мозговой реанимацией.
Методические указания могут также быть использованы преподавателями и врачами-интернами независимо от специализации, а также врачами хирургами, анестезиологами, акушерами-гинекологами, травматологами, семейными врачами и специалистами, имеющими опыт оказания скорой медицинской помощи.
Методические указания иллюстрированы необходимым минимумом рисунков и таблиц для облегчения усвоения материала.
Рецензенты:
проф. В.В. Никонов, зав. кафедрой скорой и неотложной помощи ХМАПО
© А.А. Хижняк, К.Г. Михневич,
С.В. Курсов, Н.В. Лизогуб,
С.Н. Скороплет, 2008
© Харьковский национальный медицинский университет, 2008
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений.......................................................................................................
Введение..........................................................................................................................
1. Разделы МКС (краткая характеристика в историческом аспекте)............
2. Сердечно-легочно-мозговая реанимация........................................................
2.1. Виды смерти.....................................................................................................
2.2. Клиническая смерть.......................................................................................
2.2.1. Факторы, влияющие на длительность клинической
смерти.....................................................................................................
2.2.2. Диагностика клинической смерти...................................................
2.2.3. Что дальше: проводить или не проводить СЛМР?..................
2.2.4. Что дальше: как долго проводить СЛМР?..................................
2.3. Стадии и этапы СЛМР...................................................................................
2.3.1. I стадия СЛМР......................................................................................
2.3.2. II стадия СЛМР....................................................................................
2.3.3. III стадия СЛМР...................................................................................
2.3.4. Резюме.....................................................................................................
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| АД — артериальное давление АИВЛ — автоматическая ИВЛ ГАМК — g-аминомасляная кислота ГОМК — g-оксимасляная кислота ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИК — искусственное кровообращение ИН — интенсивное наблюдение ИТ — интенсивная терапия КД — кровяное давление КОС — кислотно-основное состояние КС — критическое состояние ЛЖ — левый желудочек ЛП — левое предсердие МК — медицина катастроф МКС — медицина критических состояний МНС — медицина неотложных состояний МНСиА — медицина неотложных состояний и анестезиология ОГК — органы грудной клетки ОДН — острая дыхательная недостаточность ОНК — острая недостаточность кровообращения ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОПеН — острая печеночная недостаточность ОПН — острая почечная недостаточность ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии | ОЭК — остановка эффективного кровообращения ПЖ — правый желудочек ПЛС — прямая ларингоскопия ПП — правое предсердие ПРБ — постреанимационная болезнь ПСНС — парасимпатическая нервная система РИВЛ — ручная ИВЛ САС — симпатоадреналовая система СВ — сердечный выброс СВС — стойкое вегетативное состояние СИ — сердечный выброс СЛМР — сердечно-легочно-мозговая реанимация СР — саморегуляция ССР — система саморегуляции ТБД — трахеобронхиальное дерево ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии УО — ударный объем ФВД — функция внешнего дыхания ФЖ — фибрилляция желудочков ФКО — функция кровообращения ЦВД — центральное венозное давление ЦНС — центральная нервная система ЧСС — частота сердечных сокращений ЭДФ — электрическая дефибрилляция ЭИВЛ — экспираторная ИВЛ ЭК — эффективное кровообращение ЭМД — электромеханическая диссоциация ЭПЖ — элементарное поддержание жизни |
ВВЕДЕНИЕ
Предметом изучения на кафедре медицины неотложных состояний и анестезиологии (МНСиА) является медицина критических состояний (МКС), включающая в себя 4 раздела: анестезиология, интенсивная терапия (ИТ), медицина неотложных состояний (МНС) и медицина катастроф (МК). Основополагающим разделом является интенсивная терапия, занимающаяся лечением больных, находящихся в критическом состоянии, хотя исторически первым разделом МКС оказалась анестезиология, днем рождения которой считают 16.10.1846. В этот день состоялась первая удачная публичная демонстрация наркоза (эфирного), осуществленная Мортоном.
Основное внимание на кафедре МНСиА уделяется ИТ. На 3-м курсе изучаются основы крайнего выражения критического состояния — клинической смерти — и сердечно-легочно-мозговой реанимацией (СЛМР) как варианта ИТ, а также основы анестезиологии, занимающейся, в сущности, ИТ во время операции. На 6-м курсе изучаются синдромы критических состояний.
Для уяснения предмета ИТ и ее сути необходимо обозначить три фундаментальных состояния, в которых может находиться любой высокоорганизованный живой организм.
Здоровье. По ВОЗ это состояние характеризуется как полное физическое, психическое и т.п. благополучие. Это определение носит чисто академический характер. Мы будем определять здоровье как состояние между болезнями (вне болезней) (А.П. Зильбер), и в первую очередь нас будут интересовать механизмы поддержания этого состояния. Организм постоянно подвергается воздействию большого количества внешних и внутренних факторов, далеко не всегда благоприятных, и, тем не менее, здоровый организм остается здоровым. Происходит это благодаря постоянной работе системы саморегуляции (ССР), которая непрерывно получает информацию о состоянии внешней среды и внутренней среды организма и формирует соответствующие ответы в виде различных приспособительных реакций, призванных поддержать гомеостаз. ССР является сложной многозвеньевой системой, не имеет обособленной анатомической структуры и включает в себя и ЦНС, и гуморальную, и иммунную и прочие системы.
ССР в состоянии здоровья работает без существенного напряжения, так сказать, в «штатном режиме», ее работа не заметна для организма. Деятельность ССР реализуется через управление витальными (жизненно важными) функциями организма (функция внешнего дыхания — ФВД, функция кровообращения — ФКО, функции выделения, детоксикации и т.д.).
Болезнь. Любая ССР, будь то в живых организмах или в технических устройствах, имеет определенную широту своих возможностей, то есть диапазон интенсивности и длительности действия тех или иных факторов, в котором она работает в «штатном режиме». Если действующие факторы выходят за границы этого диапазона, то ССР не успевает сразу восстановить гомеостаз. ССР потребуется определенное время, в течение которого будут развиваться те или иные приспособительные (компенсаторные) реакции, призванные восстановить гомеостаз и являющиеся, безусловно, полезными для организма. Эти реакции неправильно называть патологическими, поскольку они являются нормальными ответами на особые воздействия. Такими реакциями могут быть гипервентиляция, артериальная гипертензия, спазм периферических сосудов, гипертермия, тахикардия и т.п. Эти реакции формируют определенный симптомокомплекс, зависящий от этиологии фактора. Таким образом, пока идет восстановление гомеостаза, ССР работает с определенным напряжением, а период, в течение которого гомеостаз восстанавливается, мы и называем болезнью. Поскольку к болезни приводят разные причины, определяющие тот или иной характер приспособительных реакций, для каждой болезни характерен тот или иной симптомокомплекс, обнаруживая который мы и ставим диагноз заболевания. Другими словами, в диагностике болезней господствует нозологический принцип.
Важно понять, что с точки зрения специалиста МКС, между состояниями здоровья и болезни больше общего, чем различного. Это общее заключается в том, что при обоих состояниях ССР не повреждена и исправно работает, но в состоянии болезни она работает с напряжением. В обоих состояниях организм сохраняет способность управлять своими функциями. Здоровые люди — объект интереса представителей профилактических направлений медицины, и их задача заключается в поддержании состояния здоровья с помощью создания «здоровых условий» жизни; больными людьми занимаются представители лечебной медицины различных специальностей, и их задача заключается в помощи ССР без вмешательства в ее тонкие механизмы деятельности.
Критическое состояние (КС). Как было сказано выше, любая ССР имеет определенные пределы своих возможностей, и может оказаться так, что какой-либо внешний или внутренний фактор настолько далеко выходит за эти пределы по своей интенсивности и/или длительности, что все приспособительные реакции, развивающиеся во время болезни, не достигают своей цели, хотя и продолжают поддерживаться. На поддержание этих, оказавшихся уже бесполезными, реакций тратятся энергетические и пластические ресурсы организма. Наступает момент, причем иногда весьма быстро (а то и молниеносно), когда приспособительные реакции становятся не только бесполезными, но и вредными для организма, то есть становятся патологическими. Наступление (или ненаступление) этого момента определяется соотношением сил вредоносного фактора и ССР. Ранее полезная гипервентиляция приводит к респираторному алкалозу и спазму мозговых сосудов, периферический сосудистый спазм ухудшает снабжение тканей кислородом и выведение из них метаболитов, тахикардия истощает миокард и приводит к снижению сердечного выброса и т.д. В конечном итоге ССР оказывается несостоятельной и разрушается, а организм теряет способность управлять своими функциями. Наступает состояние, коренным образом отличающееся от двух предыдущих, это состояние и называется критическим.
Таким образом, определяющими чертами критического состояния являются: переход приспособительных реакций в патологический режим, дезорганизация работы ССР и потеря организмом способности управлять своими функциями.
Эволюционно в организме закрепились только механизмы поддержания здоровья и пути выхода из состояния болезни. Понятно, что если ССР не работает, то восстановление гомеостаза невозможно, и организм погибает, не оставляя потомства. Самостоятельно организм из критического состояния выйти не может.
Механизмы развития критического состояния и умирания (танатогенез) носят универсальный характер и мало зависят от этиологического фактора, который отходит на второй план. На первый план выходят различные синдромы критического состояния, поэтому в критической медицине господствует не нозологический, а посиндромный принцип диагностики. В названиях главных синдромов критических состояний всегда присутствует слова «острый» и «недостаточность» (острая дыхательная недостаточность — ОДН, острая недостаточность кровообращения — ОНК, острая почечная недостаточность — ОПН, острая печеночная недостаточность — ОПеН, острая церебральная недостаточность — ОЦН и т.п.). Слово «недостаточность» специального пояснения не требует. На термине «острый» необходимо остановиться подробнее. МКС не занимается хронической недостаточностью органов и систем, поскольку хронический характер недостаточности предполагает постепенное приспособление организма к новым условиям, то есть имеет место хроническая болезнь, при которой, как сказано выше, сохраняется ССР и способность организма управлять своими функциями, следовательно, хронические больные не являются пациентами специалистов МКС. Термин «острый» как раз и означает потерю управления той или иной функцией (например, ОДН — потеря управления ФВД).
Интенсивная терапия (ИТ). Поскольку в критическом состоянии организм не может управлять своими функциями и, следовательно, не может самостоятельно выйти из этого состояния, а неизбежно погибает, остается единственно возможный выход — управлять функциями организма извне. В ряде случаев возможны ситуации, когда некоторые функции в организме отсутствуют вообще (например, ФВД, функция выделения, ФКО и т.д.), когда возникает необходимость эти функции замещать (протезировать), так как управлять нечем.
Процесс управления функциями организма вплоть до полного их замещения (протезирования), называется интенсивной терапией.
ИТ базируется на умении отвечать на следующие клинико-физиологические вопросы:
1) что с больным? то есть посиндромная диагностика;
2) отчего это? то есть выявление механизмов пато- и танатогенеза, приведшим к данному состоянию;
3) что делать? то есть выработка программы ИТ;
4) что будет с больным при воплощении программы ИТ в жизнь? то есть прогнозирование состояния больного с учетом наших действий и сравнение прогноза с результатом;
5) в случае невозможности ответить на какой-либо из этих вопросов обязательно знать, где прочитать или у кого спросить.
Ответить на эти вопросы можно только с помощью интенсивного наблюдения (ИН). ИТ всегда сопровождается ИН. Дело в том, что вне критического состояния ССР строит свою работу на основе информации о состоянии внутренней и внешней среды, эта информация, по сути, и управляет функциями организма. Механизмы этого управления порой бывают глубоко скрытыми и человеком не ощущаются. В критическом же состоянии, когда адекватная саморегуляция (СР) отсутствует, информация о состоянии внутренней среды не реализуется, а больной, даже находясь в сознании, сообщить об этом состоянии не может (больной не знает, что ему не хватает K+, что у него гипопротеинемия, снижено осмотическое давление плазмы и т.д.). Именно поэтому роль ИН неоценима.
Интенсивное наблюдение — это постоянный контроль за состоянием внутренней среды и функций организма, осуществляемый всеми необходимыми методами.
К методам ИН относят и рутинный сбор жалоб и анамнеза (у больных, находящихся в сознании), и внешний осмотр, физикальное обследование, измерение показателей кровообращения и внешнего дыхания, лабораторное, инструментальное (ЭКГ, Rö -графия, томография и т.п.) обследование и прочее. Многие методы обследования являются весьма инвазивными и агрессивными (например, катетеризация сосудов, в том числе — легочной артерии), таящими в себе определенный риск, поэтому выбор метода исследования — чрезвычайно ответственная задача, при решении которой необходимо соотнести риск метода, риск его невыполнения и риск состояния больного. Это, кстати, относится и к многим методам лечения.
Если ИТ не мыслима без ИН, то ИН может проводиться изолированно в тех случаях, когда критическое состояние еще не наступило, но реальна угроза его развития (например, употребление ребенком большого количества неизвестных таблеток, которые могут оказаться как безобидными пищевыми добавками, так и сильнодействующими препаратами; малоинвазивное хирургическое вмешательство у тяжелого больного и т.п.). В этих случаях ИН поможет вовремя предпринять предупредительные меры и, возможно, избежать развития критического состояния.
|
|