Стадия. Дальнейшее поддержание жизни.

После или во время выполнения мероприятий Ι стадии выполняют действия Ι Ι стадии. Название стадии не совсем верно отражает её суть – нижеописанные этапы (при наличии оборудования и медикаментов) применяются только параллельно этапам первой стадии и ни в коем случае их не заменяют. Речь идёт о поддержании жизни до восстановления самостоятельных жизненных функций (сердечной деятельности).

ЭТАП D. Введение лекарственных веществ и растворов. В терминальном состоянии внутримышечные и подкожные инъекции лекарств неэффективны!

Эффективны следующие способы введения препаратов:

Внутривенно. Используются периферические вены конечностей или наружная яремная вена, а лучше всего – центральные вены (при наличии в них ранее поставленного катетера): подключичная, внутренняя яремная или бедренная вены. Пункция подключичной и внутренней яремной вен во время реанимации не производится! После введения вещества в периферическую вену следует продолжить инфузию либо ввести достаточное количество (15–20 мл) физраствора, раствора глюкозы и т.п., чтобы вещество достигло центральных вен и могло попасть в общий кровоток. В крайнем случае, допустимо «прокачать» его по вене руками в проксимальном направлении.

Эндотрахеально – после интубации трахеи через эндотрахеальную трубку вводятся лекарственные препараты: адреналин, атропин в дозах, в 2 раза превышающих дозу для внутривенных введений на 1-3 мл физиологического раствора (или в 3–5-кратном разведении). Допустима также чрескожная пункция трахеи по средней линии шеи ниже перстневидного хряща с внутритрахеальным введением лекарства. Действие – такое же, как и при внутривенном введении.

Внутрикостно – используется у детей до 2 лет.

В процессе реанимации могут использоваться разные лекарственные препараты, но есть пять основных препаратов:

– Атропин – однократная доза 0, 5-1 мл 0, 1% раствора, повторяется по показаниям: асистолия, брадиаритмия. С самого начала реанимации предпочтение следует отдать именно атропину, а не адреналину и перейти на инъекции адреналина лишь при отсутствии эффекта от атропина. Начинать следует с минимальной дозы и увеличивать её только при отсутствии эффекта, иначе возникающая тахиаритмия может перейти в фибрилляцию желудочков.

– Адреналин. Для взрослых однократная доза составляет 0, 5-2 мл 0, 1-0, 18% раствора, повторяется по показаниям (при асистолии с целью восстановления ритма, мелковолновой фибрилляции желудочков с целью перевода её в крупно- иди средневолновую с последующей дефибрилляцией и при идиовентрикулярном ритме с целью перевода его в синусовый). Максимально допустимой дозы при данных состояниях не существует – принцип quantum satis (сколько нужно). Однако это совсем не значит, что адреналин можно вводить бесконтрольно, так как введение слишком большой дозы может привести к рецидиву фибрилляции желудочков после восстановления ритма. Начинать следует после убеждения в неэффективности атропина с 0, 5 мл раствора, выждать некоторое время (0, 5–2 мин) и повторять до достижения нужного эффекта, после чего и прекратить его инъекции. Время действия адреналина – 5 минут.

– Преднизолон – однократная доза примерно 25–100 мг. Оказывает противошоковое действие, потенцирует (но не заменяет) действие атропина и адреналина на миокард, повторяется по мере надобности – при ареактивности миокарда к атропину и адреналину по принципу quantum satis до 1000 мг и более.

– Раствор бикарбоната натрия, так как у больных развивается тяжелейший декомпенсированный метаболический ацидоз, приводящий к угнетению сердечной деятельности вплоть до полной ареактивности сердца к лекарственным препаратам. Как правило, скорость введения и такова: 200 мл 4% раствора за 10–20 минут, и чем позже начата инфузия, тем выше должна быть скорость.

– Растворы глюкозы (60-80 мл 40% раствора внутривенно, можно растворы меньшей концентрации).

ЭТАП E. Электрокардиография.

ЭКГ позволяет установить тип нарушения ритма: фибрилляцию желудочков, идиовентрикулярный ритм или асистолию и в зависимости от этого целенаправленно применять терапию. Эти терминальные нарушения представлены на рисунках.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (рисунки 1и 2).

Рис.1

Рис.2

Трепетание с переходом в крупно-, затем средне- и мелковолновую фибрилляции желудочков (рис.3).

Рис3.

Синусовый ритм (рис.4)

Рис.4

Массажные комплексы (рис5).

Рис.5

Если больной находится на электрокардиографическом контроле и у него диагностирована крупно- или средневолновая фибрилляция желудочков, то необходимо, минуя этапы A, B, C и D, сразу перейти к этапу F – к дефибрилляции.

ЭТАП F. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) включает две разновидности – дефибрилляция и электростимуляция.

Электрическая дефибрилляция. Эффективна при крупно- и средневолновой фибрилляции (мерцании) и трепетании желудочков. Если у больного наблюдается мелковолновая фибрилляция желудочков, инъекциями пяти реанимационных препаратов (атропина, адреналина, преднизолона, соды, глюкозы) и массажем сердца необходимо перевести её в крупноволновую. Может применяться для купирования приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии (при неэффективности консервативного лечения минимум двумя препаратами и только после внутривенного наркоза), в виде кардиоверсии применяется также при трепетании и мерцании предсердий (если с момента их развития прошло не более 1 года и нет противопоказаний для их

купирования) и наджелудочковой пароксизмальной тахиаритмии при отсутствии эффекта от 2–3 препаратов. Энергия разряда дозируется в джоулях на кг массы. Для дефибрилляции применяются величины 2-3-4-5 Дж/кг массы тела, то есть у взрослых её начинают с 100-200 Дж, в случае необходимости увеличивая энергию разряда до 360 Дж, это соответствует напряжению в 3000–9000 Вольт, при этом сила тока в сердечной мышце в зависимости от толщины кожи (что влияет на сопротивление) и величины разряда, достигает 1–3 Ампер. Непосредственно перед дефибрилляцией необходимо дать команду: «Всем отойти от больного!», убедиться, что с больным (в том числе и с подключёнными к нему аппаратами и инфузионными системами, а также с металлическими частями кровати) никто не соприкасается, и лишь затем проводить ЭИТ.

Есть 2 способа электрической дефибрилляции:

1. Один электрод помещается под правую ключицу у края грудины; другой электрод помещается под левый сосок и производится разряд. Этот метод применяется чаще всего. Электроды нужно прижимать очень плотно как для уменьшения сопротивления, так и для снижения вероятности ожога кожи. Кроме того, с этой же целью их необходимо смазать гелем или смочить физиологическим раствором.

2. Один электрод помещаем под левую лопатку, другой – в область основания сердца → разряд. Применяется редко (в операционных для больных с высоким риском сердечных осложнений) – больной перед операцией укладывается на первый электрод. Не имеет преимуществ перед первым способом, за исключением удобства проведения.

Осложнения: ожог кожи, очень редко – сердечной мышцы.

Первые несколько секунд после проведения электроимпульсной терапии на экране кардиомонитора наблюдается асистолия, во время которой следует продолжать массаж сердца. Затем возможно восстановление синусового или появление желудочкового ритма. В последнем случае продолжают инъекции атропина, адреналина и преднизолона, а также массаж сердца до восстановления адекватной частоты сердечных сокращений. Макроскопических изменений в сердце не наблюдается. Описаны случаи, когда дефибрилляцию проводили свыше 100 раз в течение суток с положительным результатом.

Электрическая дефибрилляция является самым надёжным, эффективным методом купирования фибрилляции и трепетания желудочков. Кроме электрической, существуют и другие виды дефибрилляции.

Механическая дефибрилляция представляет собой удар средней силы кулаком (его локтевой поверхностью) в область средней трети грудины. Осложнение – ушиб сердца, проявляется аритмиями и блокадами, макро- и микроскопически – единичные мелкие кровоизлияния в миокарде.

Фармакологическая дефибрилляция основана на внутривенном введении раствора хлорида калия. Однако в клинике данный метод применяется редко в связи с очень малой терапевтической широтой его действия: уже при небольшой передозировке (0, 5 мл 10% раствора) хлорид калия вызывает асистолию. Единственное показание к данному виду дефибрилляции – недоступность электрической дефибрилляции. Хлористым калием НЕ проводят профилактику рецидивирующей фибрилляции желудочков, и даже если она вызвана гипокалиемией, для её ликвидации хлористый калий вводят с большим объёмом жидкости (в 200–400 мл глюкозы, физраствора, бикарбоната натрия). Обычно на купирование фибрилляции уходит 2-4 мл 10% раствора. Вводят его внутривенно струйно (болюсно) медленно и только под контролем кардиомонитора.

Также проводят дефибрилляцию лидокаином и другими антиаритмиками (амиодарон – 300мг в/в струйно, с последующей постоянной инфузией до общей дозы 2, 2г). За последние несколько лет показания

к применению лидокаина существенно сузились: 1) купирование желудочковых тахиаритмий, 2) профилактика фибрилляции желудочков при частой (более 3 в минуту) желудочковой экстрасистолии и 3) профилактика рецидивирующей (то есть неоднократно повторяющейся за короткий срок) фибрилляции желудочков. Обычная дозировка для этой цели – 1–2 мг/кг (150 мг для взрослого средней массы или 15 мл 1% раствора, или 7, 5 мл 2% раствора, или 1, 5 мл 10% раствора), при этом всю дозу вводят очень медленно, в течение нескольких минут. При необходимости дозу можно повышать, но не более 6 мг/кг. Затем переходят на поддерживающее введение (титрование) со скоростью 1–3 (до 5) мг/кг/час.

Электростимуляция (кардиостимуляция). Это искусственная стимуляция сердечных сокращений электрическими импульсами. Постоянная кардиостимуляция (имплантированным прибором) в данном разделе не рассматривается. В условиях реанимации используется наружная, временная кардиостимуляция. Показанием к наружной кардиостимуляции служат асистолия и идиовентрикулярный ритм. Методика проведения такова: один электрод наклеивается на область левого желудочка сердца, слева от грудины, другой – на область под левой лопаткой. Задаётся нужная амплитуда и частота подачи импульсов. Амплитуда импульса составляет 10–70 мА, частота – 60–80 или более в минуту. Подбирают минимальную амплитуду, на которую сердце отвечает сокращением. Если сердце перестаёт отвечать сокращением на импульс, то увеличивают его амплитуду. Параллельно продолжают инъекции адреналина с целью восстановления самостоятельного ритма, а также инфузию гидрокарбоната натрия для компенсации метаболического ацидоза. Однако даже наличие электрического ответа сердца на стимулирующий импульс не даёт гарантии сокращения сердца. Явление, при котором имеется электрическая активность и отсутствуют механические сокращения сердца, получило название электромеханической диссоциации. Именно поэтому не стоит обольщаться наложением кардиостимулятора и постоянно контролировать плетизмограмму (пульсограмму) и пульс (лучше на сонной артерии). Если пульс исчезает, а плетизмограмма представлена плоской линией, необходимо продолжить массаж сердца. Это можно сделать без опасений при подключенном кардиостимуляторе.

Также необходимо знать: появление самостоятельных сокращений наряду со стимулированными требует или отмены кардиостимуляции, если собственный сердечный ритм больного достаточен, или увеличения частоты стимулированных сокращений до полного подавления собственной сердечной активности! Невыполнения данного требования поведёт к серьёзным гемодинамическим сдвигам и вызовет фибрилляцию желудочков.

Показания к прекращению реанимации:

1. Оживление больного – появление устойчивого сердечного ритма, восстановление самостоятельного дыхания, сужение зрачка.

2. Смерть мозга, то есть биологическая смерть (положительный симптом Белоглазова).

3. Неспособность реаниматора продолжать реанимацию.