Стадия. Элементарное поддержание жизни

Ι СТАДИЯ: Элементарное поддержание жизни может осуществляться медицинскими работниками или любым человеком на догоспитальном и госпитальном этапах (при наличии оборудования и без него) или первичная легочно-сердечная реанимация.

A (airway control) – восстановление и контроль проходимости верхних дыхательных путей;

B (breathing) – искусственная вентиляция легких (ИВЛ);

C (circulation) – поддержание адекватного кровообращения – закрытый массаж сердца, придание правильного положения больному и остановка кровотечения;

Ι Ι СТАДИЯ: Дальнейшее поддержание жизни. Выполняется врачебным персоналом на догоспитальном и госпитальном этапах:

D (drugs and fluids) – медикаментозная терапия (внутривенное, внутриартериальное, эндотрахеальное, внутрисердечное, у детей возможно внутрикостное введение лекарств и растворов);

E (electrocardiography) – электрокардиография.

F (fibrillation treatment) – электроимпульсная терапия.

Ι Ι Ι СТАДИЯ: Длительное поддержание жизни, осуществляется в специализированных отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР):

G (gauging) – мероприятия, направленные на выяснение причины развития терминального состояния, определение прогноза.

H (human mentation) – мероприятия, направленные на восстановление функции мозга и человеческого мышления (церебральная реанимация).

I (intensive care) – интенсивная терапия (ИТ), направленная на восстановление нормальных значений параметров гомеостаза, функций организма, лечение осложнений.

Все реанимационные мероприятия до момента восстановления жизненных функций проводятся НА МЕСТЕ! Перед началом реанимации необходимо убедиться в том, что она показана или ещё может быть эффективной. Не показана реанимация при следующих состояниях:

1. Тяжёлые, несовместимые с жизнью, патологические состояния (прогрессирующие болезни в стадию декомпенсации – застойная недостаточность кровообращения IV стадии, рак с множественными метастазами, травмы с обширным размозжением головного мозга).

2. Наступление биологической смерти. Сигналом этого является появление положительного симптома Белоглазова (симптом кошачьего глаза): если сдавить глазное яблоко человека с сохранённой функцией головного мозга (точнее – коры головного мозга) с боков, форма зрачка останется ОКРУГЛОЙ. При смерти мозга зрачки принимают ОВАЛЬНУЮ форму – деформируются (положительный симптом Белоглазова).

3. Отсутствие нарушений жизненно важных функций (дыхания, кровообращения).

Во всех остальных случаях реанимация ПОКАЗАНА. Возраст не является ограничением для проведения реанимации.

Перед началом всех мероприятий необходимо устранить фактор внешней среды, который привёл к развитию терминального состояния у пациента и может вызвать смерть реаниматора (вынос больного из отравленной атмосферы, отключение электротока). Если этого сделать невозможно, то проводить реанимацию опасно для жизни реаниматора.

Перед началом и во время проведения реанимации:

- Обязательное условие – больного должен находиться в лежачем положении на спине на твёрдой поверхности.

- Необходимо по возможности устранить внутренние факторы, вызвавшие развитие терминального состояния. Среди них следует назвать компрессию лёгких, средостения – напряжённый пневмоторакс или/и гемоторакс, тампонаду сердца, кровотечение (в терминальном состоянии обнаруживается только после начала массажа сердца, так как давление у пациента равно нулю). В противном случае реанимационные мероприятия не окажут никакого эффекта.

- Приподнять ноги пациента, что усилит венозный возврат к сердцу и уменьшит депонирование крови в венозном русле.

- Опустить голову (увеличить приток крови к голове).

- Обложить шею и голову пациента льдом, что приведёт к гипотермии головного мозга и увеличит выживаемость клеток в условиях глубочайшей гипоксии и ацидоза.

- Идеальным вариантом является обеспечение венозного доступа и введение, наряду с кардиомиметическими и другими средствами, седативного препарата. Это патогенетически оправдано с разных точек зрения: во-первых, уменьшается потребление кислорода нейронами и во-вторых, исключена опасность возбуждения больного сразу после восстановления

самостоятельной гемодинамики. Седацию можно проводить: ГОМК в дозе 100–200 мг/кг (0, 5–1, 0 мл/кг 20% раствора) струйно, диазепам в дозе 0, 5–1, 0 мг/кг (соответствуют 0, 1–0, 2 мл/кг 0, 5% раствора) или 2–4 мл взрослым струйно, 20 мг/кг тиопентал-натрия струйно или другие седативные препараты.

ЭТАП А. Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей.

Обструкция дыхательных путей происходит по следующим причинам:

1. Смещение корня языка к задней стенке ротоглотки, «западание его», при этом слышится характерный храп при наличии спонтанного дыхания.

2. Ларингоспазм, отёк гортани – слышится характерный «петушиный хрип», резко затруднён вдох при спонтанном дыхании.

3. Попадание инородного тела, крови, пищи, слюны, различных секретов в дыхательные пути – внезапно появляется приступ кашля при спонтанном дыхании.

4. Бронхоспазм – резко затруднен выдох, а затем и вдох вследствие переполнения альвеол воздухом при спонтанном дыхании. В лёгких – сухие хрипы или «молчащее» лёгкое.

Проявляется обструкция дыхательных путей нарастающим цианозом при отсутствии анемии.

Главное – сразу проверить и восстановить, если нужно, проходимость дыхательных путей. Больного следует уложить горизонтально на спину. Область лица, шеи и верхней половины туловища освобождаются от предметов одежды (галстук, шарф и др.) и других посторонних предметов (дерево, столб и т.п.), которые могут препятствовать прохождению воздуха по дыхательным путям. При помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце (зажиме) очистить полость рта, глотки. При возможности проводится аспирация из верхних дыхательных путей с помощью различных вакуумных аспираторов и катетеров с большим диаметром внутреннего просвета (0, 3-0, 5см). В момент аспирации голова и плечи больного максимально повернуты в сторону, рот широко раскрыт. Для восстановления нарушенной проходимости дыхательных путей рекомендуется использовать воздуховоды.

Если все перечисленные меры не привели к восстановлению проходимости дыхательных путей, то необходимо провести интубацию трахеи и глубокую трахеобронхиальную аспирацию. В условиях лечебных учреждений можно выполнить санационную трахеобронхоскопию.

Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей применяют тройной приём Сафара:

1. Запрокидывание головы. Одна рука кладётся на лоб, другая находится снизу под шеей и осуществляется разгибание головы. Противопоказано при подозрении на перелом позвоночника в шейном отделе. Запрещено подкладывать под лопатки или шею валик, так как массаж сердца в этом случае с первого же толчка приведёт к повреждению атлантозатылочного сустава и прилежащего участка мозга.

2. Выдвижение вперед нижней челюсти: пальцы руки, находившейся под шеей, кладутся на область угла нижней челюсти (большой палец – с одной стороны, остальные – с другой), и она выдвигается вперед так, чтобы нижние зубы были впереди верхних.

3. Открывание рта и очищение полости рта, глотки от инородных тел и слизи пальцем, салфетками, зажимом, катетером с помощью отсоса.

Если есть возможность, произвести интубацию трахеи. Но должна быть уверенность в отсутствии инородных тел в полости гортани.

Освобождение нижних дыхательных путей от инородных тел можно осуществить следующими методами:

- Наиболее эффективный способ очищения дыхательных путей – кашель (при спонтанном (собственном) дыхании).

- Применить средней силы «скользящий», направленный краниально удар ладонью между лопатками до 6-8 раз (больного наклонить вперед). Этот метод показан только при отсутствии кашля, при этом больной быстро синеет и вдохнуть воздух в его лёгкие невозможно (инородное тело застряло между голосовыми складками). Если кашель есть, то, вероятно, инородное тело находится в вестибулярном отделе гортани и больной сам может от него избавиться.

- Если не помог предыдущий приём, применить толчкообразные удары в область эпигастрия по направлению кзади и краниально (приём Геймлиха).

При этом повышается давление в нижних дыхательных путях, инородное тело может удалиться.

- Если не помогли предыдущие приёмы, попытаться несколько раз толчкообразно сдавить с боков грудную клетку.

- Маленького ребёнка можно взять за ножки, повернуть вниз головой и потрясти, похлопывая по спине.

- При неэффективности вышеописанных мероприятий, а также при невозможности открыть больному рот, при переломе шейного отдела позвоночника, произвести коникотомию или трахеостомию (опаснее вследствие возможных серьёзных осложнений) и попытаться извлечь инородное тело (иногда этого не требуется, если оно застревает в области голосовых складок).

Если инородное тело находится глубже уровня трахеостомии или коникотомии, при первой попытке вдоха в пациента инородное тело пройдёт в один из бронхов – организм способен жить при наличии одного лёгкого (сосуды «выключенного» лёгкого спазмируются (рефлекс Эйлера-Лилиестранда) и кровь, находящаяся в малом круге, проходит в основном через второе лёгкое). После освобождения дыхательных путей необходимо наладить вентиляцию.

Терапия ларингоспазма и отёка гортани заключается в следующем: необходима срочная интубация трахеи, а при невозможности коникотомия, при остро (но не внезапно) развивающемся отёке гортани возможно проведение трахеостомии.

Часто при освобождении дыхательных путей у больного восстанавливается самостоятельное дыхание. Удалённое из нижних дыхательных путей инородное тело нужно извлечь из глотки во избежание его повторной аспирации.

ЭТАП B. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). Осуществляется различными методами, но только после восстановления проходимости дыхательных путей, если больной не дышит самостоятельно или его внешнее дыхание неадекватно:

- Изо рта в рот: выполнив тройной приём Сафара, необходимо, произведя глубокий вдох, плотно обхватить губами рот больного и с некоторым усилием вдувать выдыхаемый воздух. Для предотвращения утечки воздуха нос больного следует закрыть щекой (рукой, специальным зажимом). После прекращения инсуфляции (вдувания) реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох.

- Изо рта в нос. При дыхании через нос рот больного закрывают, нос больного охватывают губами и производится инсуфляция выдыхаемого воздуха

- Изо рта в маску (после тройного приёма Сафара; маска должна плотно прилегать к лицу больного).

- Рот в воздуховод (лучше S–образный воздуховод). Применяется редко, так как при сохранении у больного защитных рефлексов (например, в случае изолированной остановки дыхания) раздражение кончиком воздуховода корня языка вызовет рвоту.

- Изо рта в интубационную трубку (лучше всего);

- Изо рта в трахеостомическую канюлю.

Эти методы основаны на вдувании воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути больного. В настоящее время доказано бесспорное преимущество ИВЛ по одному из экспираторных типов перед старыми приемами, основанными на изменении объема грудной клетки (по Сильвестру, Шеде, Хольгеру-Нильсену). Ни в коем случае нельзя выдыхать при оказании помощи из своих лёгких весь объём и не делать глубоких вдохов. Это не поможет ни больному (возможна баротравма лёгких), ни реаниматору (потеря сознания вследствие гипокапнии и спазма сосудов головного мозга).

- Вентиляция с помощью мешка Амбу (посредством маски, интубационной трубки и т.д.);

- Аппаратная ИВЛ (с использованием респираторов).

Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 сек. (12 циклов за 1 минуту).

Обязателен контроль эффективности ИВЛ – во время вдоха реаниматора, сжатия мешка Амбу или аппаратного вдоха в лёгкие больного грудная клетка последнего должна подниматься, при выдохе – опускаться. Лучше всего производить ИВЛ 100% кислородом.

Реанимационные мероприятия иногда на данном этапе завершаются, если у больного нет тяжелых нарушений гемодинамики.

ЭТАП С. Поддержание кровообращения. Осуществляется после начала ИВЛ и только при наличии показаний к проведению закрытого (непрямого) или открытого (прямого) массажа сердца.

Показанием к проведению массажа сердца является отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях или выраженная брадиаритмия, а также аускультативное отсутствие сердечных тонов. При наличии кардиомонитора (проверить крепление электродов!) показаниями к проведения массажа сердца будет асистолия (прямая линия), фибрилляция желудочков и идиовентрикулярный ритм.

Правильно выполненный массаж позволяет поддержать сердечный выброс на уровне 20–80% от исходного (систолическое АД до 80 мм рт. ст.). Открытый массаж сердца более эффективен, но выполняется только при вскрытой грудной клетке или брюшной полости и строгом соблюдении правил асептики и антисептики! Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого - в малый круг кровообращения (около 40% МОК).

Методика выполнения закрытого массажа сердца:

1. Больной находиться на твёрдой поверхности в горизонтальном положении на спине.

2. Голова больного опущена, а ноги приподняты.

3. Перед первым толчком производится 2 вдоха больному.

4. Ладонь одной руки реаниматора кладется на тыл другой, руки в локтях выпрямлены.

5. Основание нижележащей ладони располагается на границе средней и нижней третей грудины по средней линии и, не сгибая руки в локтях, производится 30 ритмичных надавливаний на грудину так, чтобы она прогнулась на глубину 3-6 см (зависит от индивидуальных параметров больного). Толчок должен быть достаточно резким и достаточно длительным (60% времени). Короткий толчок приведёт к быстрому повышению и такому же быстрому падению АД, то есть массаж будет неэффективным. Давить на грудину в точке на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка следует только основанием или thenar ладони. Толчки нужно делать не путем сгибания рук, а весом верхней половины туловища – это позволяет длительно сохранять силы. В паузах рук с грудины не снимают пальцы остаются приподняты, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Частота у взрослых 60-80 в мин, а у маленьких детей - 90-120 в мин. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление эффективно при одновременной ИВЛ: после двух нагнетаний воздуха производится 30 компрессий.

6. Как только начат массаж сердца, следует осмотреть больного на наличие наружного кровотечения и, если оно есть, остановить его любым доступным способом.

7. Оптимальное соотношение дыхательных движений и толчков на грудину составляет 2 вдоха подряд на 30 толчков (экономится время на переходе от массажа к ИВЛ).

Все противопоказания к проведению закрытого массажа сердца являются относительными. Он проводится по жизненным показаниям.

Очень частым осложнением массажа сердца у взрослых является двухсторонний перелом рёбер в месте перехода их костной части в хрящевую и перелом грудины. Некоторые авторы считают это показателем адекватной глубины толчка.

В процессе реанимации необходим постоянный контроль эффективности реанимационных мероприятий. Об эффективно проводимой реанимации свидетельствуют:

– Сужение зрачков. Если после начала реанимации зрачки остаются постоянно широкими, следует проверить симптом Белоглазова и решить вопрос о целесообразности продолжения реанимации.

– Порозовение кожных покровов, или, по крайней мере, исчезновение цианоза.

– При толчке ощущается пульсация на магистральных сосудах; при подключенном кардиомониторе – регистрируется изменение потенциала (массажный комплекс).

– При вдохе грудная клетка больного поднимается и опускается при выдохе.

– Возможно появление самостоятельного дыхания и даже восстановление сердечной деятельности. В этом случае определяют эффективность последней по пульсу на любой из артерий, где можно нащупать его, и при удовлетворительной его частоте и ритмичности массаж сердца прекращают.

Если у больного восстановилась сердечная деятельность и самостоятельное дыхание и необходимо вызвать помощь, то больного можно оставить в следующем положении: лёжа на боку, поясничный отдел позвоночника слегка согнут, нижняя нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, нижняя рука согнута в плечевом и локтевом суставах.

При безуспешности закрытого массажа в ряде случаев показан ОТКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА: при одновременной грудной патологии - тампонада сердца, сильное внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс, остановка сердца в ходе внутригрудных операций; в обстановке операционной (реанимационного зала) после серии безуспешных попыток наружного (закрытого) массажа, в случае выраженной ригидности грудной клетки. Методика прямого массажа сердца предусматривает срочную торакотомию в четвертом межреберье слева. Ранорасширителем широко

растягивают межреберье и тотчас приступают к массажу сердца одной рукой так, чтобы палец большой располагался спереди, а остальные сзади.