Нарушения сердечного ритма

Суправентрикулярная тахикардия при ОИМ может являться признаком активации симпатикоадреналовой системы и как проявление компенсаторной реакции на развитие сердечной недостаточности.

Препаратами выбора для терапии суправентрикулярной тахикардии при активации симпатоадреналовой системы являются бетаблокаторы - пропранолол (обзидан*) 0, 15 мг/кг в течение 20 мин внутривенно, затем 3 мг/ч (или 10-100 мг внутрь каждые 6 ч) и метопролол 5 мг внутривенно каждые 5 мин до достижения 15 мг, затем 25-100 мг внутрь каждые 8-12 ч.

При суправентрикулярной тахикардии на фоне сердечной недостаточности в первую очередь следует проводить лечение сердечной недостаточности, при гемодинамически значимой тахикардии и развитии правожелудочковой недостаточности целесообразно назначение дигоксина 0, 5 мг внутривенно струйно, затем 0, 25 мг внутривенно каждые 2 ч до достижения дозы 1 мг; поддерживающая доза 0, 125-0, 375 мг внутривенно или внутрь.

Синусовая и узловая брадикардия чаще развивается при задненижнем ИМ. Лечению подлежат брадикардии при появлении нарушений гемодинамики. Терапию начинают с введения атропина, при неэффективности проводят электрокардиостимуляцию.

Предсердная экстрасистолия, как правило, указывает на растяжение стенок предсердий при развитии сердечной недостаточности. Специального лечения не требует.

Мерцание и трепетание предсердий развиваются у больных ОИМ, осложненном сердечной недостаточностью, и способны вызывать нарушения гемодинамики. При гипотензии и (или) развитии отека легких методом выбора служит электрическая кардиоверсия. При гемодинамически стабильных вариантах для урежения ЧСС могут использоваться: бета-блокаторы - пропранолол (обзидан*) 0, 15 мг/кг в течение 20 мин внутривенно, затем 3 мг/ч (или 10-100 мг внутрь каждые 6 ч) и метопролол 5 мг внутривенно каждые 5 мин до достижения 15 мг, затем 25-100 мг внутрь каждые 8-12 ч; амиодарон 150 мг внутривенно в течение 10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 ч, далее 0, 5 мг/мин, дигоксин 0, 5 мг внутривенно струйно, затем 0, 25 мг внутривенно каждые 2 ч до достижения дозы 1 мг; поддерживающая доза 0, 125-0, 375 мг внутривенно или внутрь.

Желудочковая экстрасистолия при ОИМ по частоте развития и тяжести прогноза занимает одно из ведущих мест. Может развиваться в результате дисэлектролитных нарушений, возросшем напряжении стенки желудочка, при сердечной недостаточности.

Клинически данное состояние проявляется ощущением «ударов сердца», его замиранием, перебоями и т. д. Если желудочковая экстрасистолия принимает частый характер (5-6 и более экстрасистол в минуту), становится политопной или типа «R на Т» даже редкого характера, то это является показанием к немедленному их купированию, в противном случае возможно развитие фибрилляции желудочков с летальным исходом. Основные виды экстрасистолий представлены на рис. 9.3.

Рис. 9.3. Основные виды экстрасистолий: а - ЭКГ при желудочковой экстрасистолии по типу бигимении; б - при политопной желудочковой экстрасистолии; в - при групповой желудочковой экстрасистолии

Антиаритмическая терапия показана при частой, групповой, полиморфной и ранней (тип «R на Т») желудочковой экстрасистолии.

Для купирования желудочковой экстрасистолии используют лидокаин (1, 5 мг/кг внутривенно в течение 2 мин, затем 1-4 мг/мин или 80-120 мг внутривенно, затем через 30 мин еще 80-100 мг, после этого, при необходимости, через каждый час дозу можно повторять; далее для профилактики внутримышечно 200-400 мг), амиодарон (150 мг внутривенно в течение 10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 ч, далее 0, 5 мг/мин), этацизин* (50 мг внутривенно в течение 5 мин, затем по 50 мг внутрь каждые 6-8 ч).

При отсутствии лидокаина, его непереносимости или неэффективности можно использовать другие препараты: пропранолол (обзидан*) 0, 15 мг/кг в течение 20 мин внутривенно, затем 3 мг/ч (или 10-100 мг внутрь каждые 6 ч); амиодарон 150 мг внутривенно в течение 10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 ч, далее 0, 5 мг/мин; этацизин^* 50 мг внутривенно в течение 5 мин, затем по 50 мг внутрь каждые 6- 8 ч; прокаинамид (новокаинамид^*) 15 мг/кг по 30 мг/мин, затем 2- 5 мг/мин внутривенно; пропафенон 150-300 мг внутрь каждые 8 ч. Для предупреждения рецидивов используют амиодарон, пропранолол, прокаинамид; при дисэлектролитных нарушениях проводится их коррекция (препараты калия, магния и т. д.). При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения производят электрическую дефибрилляцию.

Показания к проведению ЭИТ (методику проведения см. в гл. 6):

1) появление признаков острой левожелудочковой недостаточности (отек легких!);

2) развитие клинической картины аритмического шока;

3) отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 ч.

После проведения электроимпульсной терапии назначается поддерживающая терапия пропранолом (обзидан^*) 20 мг 2 раза в сутки, или морацизином (этмозин^*) 100 мг 2 раза в сут или этацизином^* 50 мг 2 раза в сутки.

Желудочковая тахикардия. По течению выделяют пароксизмальную - неустойчивую (менее 30 с) и устойчивую (более 30 с), хроническую и непрерывно рецидивирующую формы; по морфологии - мономорфную: типа блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНП), полиморфную (двунаправленно-веретенообразная, политопная).

Устойчивая желудочковая тахикардия клинически может проявляться ощущением сердцебиения, чувством нехватки воздуха, одышкой, ишемическими болями в области сердца. При отсутствии должного лечения у больного быстро развиваются признаки острой левожелудочковой недостаточности. Следует отметить, что у больных с передней локализацией ИМ наблюдается два пика развития пароксизмов желудочковой тахикардии - на 1-2-й день (40 %) и на 3-4-ю неделю (10 %). В настоящее время наличие трех экстрасистол подряд считается приступом желудочковой тахикардии, а не групповой экстрасистолией. Данный вариант желудочковой тахикардии представлен на рис. 9.4.

Рис. 9.4. ЭКГ при пароксизмах желудочковой тахикардии

Неотложная помощь. Если при данном состоянии страдает гемодинамика (шок, обморок, стенокардия, отек легких), показана немедленная ЭИТ, начальный разряд - 100 Дж. Быстрая полиморфная желудочковая тахикардия рассматривается как фибрилляция желудочков, и кардиоверсию начинают с разряда 200 Дж.

Основная задача медикаментозной терапии - снижение риска внезапной смерти, который весьма высок при желудочковой тахикардии, и профилактика ее рецидивов. Начинают обычно с введения лидокаина (100-120 мг внутривенно струйно в течение 30-40 с), а при неэффективности - новокаинамида* (1000 мг со скоростью 25 мг/мин) или амиодарона (400 мг внутривенно струйно в течение 5-7 мин), соталола, этацизина*, прокаинамида (новокаинамид^*), пропафенона. При отсутствии эффекта производится кардиоверсия. Следует помнить, что начало действия амиодарона наступает относительно медленно (от 2 до 48 ч), что ограничивает его использование в критических ситуациях, требующих немедленного эффекта.

Для предупреждения рецидивов используют амиодарон, прокаинамид; при сопутствующей гипокалиемии лечение дополняют препаратами калия.