Стенокардия

Стенокардия определяется как синдром, проявляющийся периодическими повторяющимися болями в грудной клетке. В основе развития болей лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. В результате развивается гипоксемическое нарушение обмена веществ в миокарде, без развития его некроза, что клинически проявляется приступом стенокардии.

Типичный приступ стенокардии (ангинальные боли) проявляется возникновением болей при физической нагрузке, после психоэмоционального напряжения, носящих давящий, сжимающий характер (может отмечаться чувство жжения за грудиной), локализующихся за средней третью грудины, иррадиирующих в левую руку (может быть, и правую), левое плечо, лопатку, нижнюю челюсть, сопровождающихся чувством страха смерти, купирующихся в состоянии покоя или через 3-5 мин после сублингвального приема нитроглицерина.

К атипичным проявлениям стенокардии относятся:

• приступы одышки;

• появление изжоги;

• появление болей в зоне иррадиации типичных ангинальных болей;

• внезапные приступы слабости в левой руке и онемение 4- 5 пальцев левой кисти, при условии возникновения данных

проявлений при физической нагрузке и купирования в покое или через 3-5 мин после сублингвального приема нитроглицерина.

Стенокардия напряжения характеризуется возникновением ангинальных болей при физической активности или после психоэмоционального напряжения.

Впервые возникшая стенокардия напряжения характеризуется возникновением ангинальных болей при различной физической нагрузке в течение последнего месяца перед обращением к врачу. Данная стенокардия относится к нестабильным формам стенокардии, и терапия проводится по принципам лечения острого инфаркта миокарда (см. разд. 9.3.2).

Стабильная стенокардия напряжения характеризуется возникновением стереотипных ангинальных болей, соответствующих определенному функциональному классу. Стенокардия считается стабильной, если частота приступов, их продолжительность и необходимое количество медикаментов не претерпели изменений в течение предшествующих 60 дней.

Различают четыре функциональных класса стабильной стенокардии напряжения.

I функциональный класс - больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, приступы стенокардии возникают только при высокой интенсивности нагрузки.

II функциональный класс - небольшое ограничение обычной физической активности, приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность приступов увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III функциональный класс - выраженное ограничение обычной физической активности, приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж.

IV функциональный класс - стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м и в покое. Стенокардия покоя, как правило, обусловлена повышением энергетических потребностей миокарда вследствие активации симпатоадреналовой системы) либо увеличением гемодинамических нагрузок на миокард (повышение АД, тахикардия, увеличение венозного притока крови к сердцу при переходе больного в горизонтальное положение - stenocardia decubitus).

Объективно при приступе стенокардии может наблюдаться психоэмоциональное напряжение, бледность, потливость, «симптомы осложнений» (аритмичный пульс, артериальная гипотензия, признаки левожелудочковой недостаточности). ЭКГ, как правило, без изменений, однако возможно смещение сегмента ST выше или ниже изоэлектрической линии и снижение амплитуды зубца Т или его инверсия. Лабораторные данные без изменений. При затянувшемся приступе стенокардии возможен переход ее в ОИМ.

Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная стенокардия) характеризуется изменением стереотипа болей (нарастанием частоты, интенсивности и силы приступов, снижением толерантности к физической нагрузке и повышением потребности в нитратах) в течение 1-1, 5 мес; впрочем, данное состояние может развиться и в течение недели. Во время приступа на ЭКГ отмечается депрессия или подъем сегмента ST, зубец Т может быть отрицательным. Лабораторные данные без изменений.

Спонтанная (особая) стенокардия (стенокардия Принцметала) - вариант нестабильной стенокардии, характеризуется возникновением ангинозного приступа в предутренние часы (в покое, во время сна), что патогенетически чаще всего обусловлено спазмом коронарных артерий. Боли интенсивные, не купируются приемом нитроглицерина, сопровождаются локальным или диффузным гипергидрозом, тахикардией, дестабилизацией АД (чаще гипотензией). Во время приступа на ЭКГ отмечается подъем сегмента SТ с последующим его быстрым (в течение суток) возвращением к изолинии. Лабораторные данные без изменений.

В межприступном периоде больные хорошо переносят физическую нагрузку. Любой приступ данного вида стенокардии может перейти в ОИМ.