Кетоацидотическая (диабетическая) кома.

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Реанимация и интенсивная терапия при коматозных состояниях».

Керчь 2006.

ПЛАН:

1. Определение, понятие комы. Причины. Классификация.

2. Общие принципы лечения комы.

3. Диабетическая гиперкетоацидотическая кома.

4. Гипогликемическая кома.

5. Печеночная кома.

6. Острая почечная недостаточность.

7. Уремическая кома.

8. Острое нарушение мозгового кровообращения.

9. Черепно-мозговая травма.

10. Судорожный синдром.

11. Эпилептический статус.

Кома – патологическое состояние организма, которое характеризуется отсутствием сознания, нарушением рефлекторной деятельности и функций жизненно важных органов и систем.

Этиология. Это тяжелая финальная стадия многих заболеваний – ЧМТ, интоксикация, печеночная, почечная недостаточность, экзогенные отравления, алкогольное отравление, эндокринные заболевания.

Патогенез: основное - это кислородное голодание головного мозга. В результате отека, набухания мозга, его дислокации и вклинения происходит нарушение витальных функций – нарушение дыхания, кровообращения, обменных процессов.

У больных в коматозном состоянии всегда сохраняется повышенная опасность аспирации в дыхательные пути содержимого желудка (рвота, регургитация).

Кома может сопровождаться нарушением мочеиспускания с задержкой мочи и переполнением мочевого пузыря. Длительное пребывание в лежачем положении приводит к образованию пролежней.

Классификация ком:

1. Комы у больных с заболеваниями внутренних органов (печеночная, уремическая, эклампсическая, анемическая)

2. Комы у больных с заболеваниями желез внутренней секреции (эндокринные железы) – диабетическая, гипогликемическая, надпочечниковая, тиреотиксическая и гопитиреоидная).

3. Церебральные комы (ЧМТ, церебральная, апоплексическая, эпилептическая).

4. Комы инфекционного происхождения (малярийная, септическая, пневмоническая).

5. Комы неинфекционного происхождения (барбитуратовая, алкогольная, при других отравлениях)

6. Комы от влияния физических факторов (холодовая, тепловая, электрическая)

В случае благоприятного течения больной постепенно выходит из коматозного состояния. Но кома может быть и необратимой, когда восстановление функций мозга невозможно.

Клиника. Не зависимо от причин, для оценки глубины комы используют следующую классификацию. Глубину комы оценивают по шкале Глазго.

1. Легкая кома: сознание отсутствует, защитные реакции, сухожильные, корнеальные рефлексы, реакция зрачков на свет сохранены, жизненно важные функции (дыхание, кровообращение) не страдают.

2. Выраженная кома – сознание отсутствует, есть признаки поражения ствола мозга (нарушение глотания). Защитные реакции резко ослабленные, рефлексы почти не удается вызвать, наблюдается расстройство гемодинамики и дыхания (патологические ритмы).

3. Глубокая кома – сознание и защитные реакции отсутствуют, арефлексия, атония мышц, нередко гипотермия, выраженное нарушение дыхания, кровообращения.

4. Терминальная кома – критическое расстройство жизненно-важных функций. Для поддержания жизнедеятельности необходимо принимать специальные меры – ИВЛ, кардиостимулирующая терапия, коррекция гомеостаза (электролитный, КЩС-баланс, ОЦК).

Неотложная помощь.

Одной из основных задач в лечении больных в коме является профилактика и устранение гипоксии мозга. Необходимо проводить ингаляции кислородом. Чрезвычайно важно поддерживать проходимость дыхательных путей. И если прогрессирует гиповентилляция, нарастает цианоз, снижается парциальное напряжение О₂ в артериальной крови, необходима интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. Чтобы избежать аспирационного синдрома в желудок вводят зонд. Необходимо помнить, что в бессознательном состоянии зонд в желудок вводится только после интубации трахеи. Зонд используют также для энтерального питания.

Необходимо срочно наладить в/в путь введения лекарственных средств посредством катетеризации магистральных вен (подключичная, яремная)

Для борьбы с гипотензией вводят дофамин 10 мкг. Кг/мин, кготорый дает мощный гемодинамический эффект. У больных постоянно существует угроза отека мозга, для борьбы с которой проводят дегидратационную терапию. Вводят в/в манитол 10% - 100-150, 0, лазикс 40-80 мг, эуфиллин 2, 4% - 10-20, 0. С целью снижения внутричерепного давления проводят спинномозговую пункцию. В случае судорожного синдрома вводят сибазон 5-10 мг, оксибутират натрия 50-100 мг/кг, или барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал) 4% - 20, 0-40, 0. С целью профилактики пареза кишечника его ежедневно очищают с помощью клизмы и газоотводной трубки. Важным компонентом ухода за такими больными является профилактика пролежней.

Кетоацидотическая (диабетическая) кома.

Эта кома является осложнением декомпенсированного сахарного диабета. Ее развитие обусловлено влиянием на мозг излишка кетоновых тел, что находятся в крови, тяжелым обезвоживанием организма, декомпенсированным метаболическим ацидозом. Возникает у больных с явной или латентной формой диабета (несвоевременное выполнение инъекции инсулина или уменьшение его дозы), пчсихические и физические травмы, хирургические вмешательства, инфекционные болезни. Алкогольная интоксикация, беременность, патологии сосудов могут обуславливать развитие кетоацидотической комы. Основным патогенетическим фактором является недостаточность инсулина, что приводит к выраженной гипергликемии и глюкозурии. Глюкозурия приводит к значительным потерям воды и электролитов. Дефицит воды в организме может достигать 5-8 л.

Клиника. Чаще всего развитие медленное – несколько часов или дней на фоне декомпенсированного ацидоза. Различают три стадии комы:

1. Компенсированный кетоацидоз – общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, чувство жажды, тошнота, боль в эпигастрии, полиурия.

2. Декомпенсированный кетоацидоз (прекома) – общее состояние ухудшается, нарастает апатия, сонливость, одышка (дыхание Кусмауля), неутолимая жажда, частая рвота, выраженная полиурия, кожа сухая, тургор снижен, запах ацетона изо рта (выдыхаемый воздух)

3. Кетоацидотическая (диабетическая) кома – если не проводится лечение прекоматозное состояние переходит в кетоацидотическую кому. Больной находится в состоянии ступора (реагирует только на сильные болевые раздражители) или глубокой коме. Кожа сухая, морщинистая, черты лица заострены, тонус глазных яблок снижен, зрачки сужены. Тонус мышц и сухожильные рефлексы снижены. Язык шершавый, может наблюдаться тахикардия, снижается АД. Конечности холодные. Снижается повышенный диурез. Дыхание глубокое шумное – «большое дыхание Кусмауля». В помещении запах ацетона. В течении комы могут наблюдаться клинические варианты: абдоминальная – боли в животе, положительные симптомы раздражения брюшины, парез кишечника и пр.; сердечно-сосудистый – развивается нарушение гемодинамики; почечный – олигоурия, анурия.

Неотложная помощь.

Лечение больных в кетоацидотической коме начинают с устранения дегидратации и гиповолемии, нарушений гемодинамики. Инфузионная терапия:

- на догоспитальном этапе натрий хлорид 0, 9% - 500-600, 0 + инсулин 10-12 ЕД

- в стационаре – в/в р-ры гипотонический натрия хлорида 0, 45%, р-р Рингера, реополиглюкин, инсулин 10-12 ЕД в час (45-50ЕД) в первые 2 часа в/в или в/м. Жидкость вводят 0, 5-0, 8 л/час, всего 3-8 л/сутки. После устранения гипергликемии проводят инфузии глюкозы с инсулином и калием – инсулин 8-10ЕД на 400, 0 р-ра.

Контроль глюкозы и калия в крови проводится каждые 2 часа до их нормализации.