Вводный наркоз

Цели:

1. Выключение сознания больного;

2. Создание условий для интубации трахеи.

Будем использовать внутривенный наркоз барбитуратами короткого действия, в частности тиопентал-натрий, так как

1. применение данного препарата позволяет достичь быстрого развития наркоза, без признаков возбуждения: уже через 5-10 с от начала введения препарата наступает стадия поверхностного сна, стадия глубокого сна длится 1-2мин, затем наступает хирургическая стадия наркоза, длящаяся в среднем 12-15 мин.

2. выход из наркоза обычно спокойный, без признаков возбуждения; в спокойной обстановке барбитуровый наркоз плавно переходит во вторичный сон продолжительностью 30-40 мин.

Тиопентал-натрий вводим в дозировке 8-10мг/кг массы тела больного, тоесть 68кг* 8мг=544мг – общая дозировка, так как во флаконе содержится 1, 0 г, и перед введением содержимое разводится в 20, 0 мл стерильной воды для инъекций, достаточно ввести в данном случае 10, 88≈ 11 мл раствора (Х=0, 544*20, 0/1, 0):

Rp.: Thiopentali-nаtrii lyоphilisati 1, 0

D.S.: перед введением содержимое флакона развести в 20, 0 мл стерильной воды для инъекций, вводить внутривенно 11, 0 мл медленно! (во избежании коллапса).

Длительность действия составляет в среднем 20-25 мин.

После того как больной уснет, вводим деполяризующие миорелаксанты короткого действия с целью:

1. облегчения интубации;

2. предотвращение рефлекторной активности мускулатуры;

3. облегчения искусственной вентиляции легких (уменьшить сопротивляемость дыхательных путей на вдохе).

Для этого используем дитилин в дозе 102мг (1, 5мг*68кг=102мг – общая доза), так как дозировка 1, 5-2 мг/кг массы тела, а ампулы – 2%-10, 0, то достаточно ввести 0, 51 мл раствора (Х=0, 102*10, 0/2, 0):

Rp.: Sol. DithylinI 2%-10.0

D.S.: вводить внутривенно 0, 51мл раствора.

Длительность действия дитилина составляет в среднем до 7 мин.

Далее, до проведения интубации, проводим ВВЛ, преоксигенацию через маску наркозного аппарата – 3 мин. (с целью денитрогенации).

Затем интубируем больного, используя при этом изогнутый клинок ларингоскопа. Эндотрахеальную трубку соответствующего размера вводим правой рукой сбоку от канала клинка ларингоскопа на глубину 2-4 см. правильность расположения трубки определяем по экскурсии грудной клетки (равномерные экскурсии справа и слева в полном объеме) и аскультативно (равномерные дыхательные шумы справа и слева по всем легочным полям). Правильно установленную трубку фиксируем липким лейкопластырем или марлевой полоской.

После интубации, переводим больного на ИВЛ.

Параметры ИВЛ:

Расчет МОВ по формуле Дарбиняна:

МОВ (л/мин)= масса тела (кг)/10 +1л (на умеренную гипервентиляцию)→

МОВ= 68/10+1=6, 8+1=7, 8л/мин

Расчет МОВ номограмме Энгстрема-Герцога:

По пересечению по данным роста и массы тела находим поверхность тела: 1, 9 м², исходя из этого альвеолярная вентиляция – 4, 2 л/мин; подставив найденные величины в формулу, получаем необходимый объем вентиляции:

Необ. МОД=1, 10* 4, 2л/мин+17(0, 05*1, 9м² +0, 1)=7, 915л/мин.

Итак, после того как в течение 3 мин больной дышал чистым кислородом, подключаем закись азота, увеличивая ее концентрацию до 70-80% и соответственно 20-30% кислорода. Для того чтобы соотношение закиси азота к кислороду было 2: 1, устанавливаем параметры вентиляции, исходя из того что, МОВ составляет 8л/мин: закись азота – 5, 35л/мин, кислород 2, 65 л/мин. При данном виде наркоза стадия аналгезии наступает через 2-3 мин после начала ингаляции, а пробуждение наступает через 5-6 мин после прекращения подачи анестетика, при этом в течение первых трех минут пробуждения закись азота быстро диффундирует из крови в альвеолы, создавая опасность развития диффузионной гипоксии при прекращении подачи кислорода. Поэтому необходимо медленно отключать закись азота, одновременно проводя ингаляцию кислорода в течение 5-6 мин.

В дальнейшем для поддержания мышечной релаксации вводим миорелаксант длительного действия – ардуан в дозе 0, 04-0, 05 мг/кг массы тела, таким образом, общая дозировка составляет 0, 04*68=2, 72мг, учитывая, что в ампуле содержится 4мг, для достижения желаемого эффекта необходимо ввести 2, 72мл≈ 3, 0 мл раствора. Длительность действия – около 50 мин.

Rp.: Аrduani 4.0

D.S.: содержимое флакона растворить в прилагающемся растворителе, вводить внутривенно 3, 0 мл.

При необходимости удлинения эффекта – повторно вводится половина первоначальной дозы.

Основной наркоз:

Используем базовую методику – нейролептаналгезию (мощный нейролептик+сильный центральный анальгетик). При этом доза дроперидола составляет – 0, 25мг/кг, а фентанила – 0, 005мг/кг, тоесть 1мл дроперидола и фентанила на 10кг массы тела.

Так как в 1мл раствора фентанила содержится 0, 05мг, а вес больного 68кг, для достижения эффекта необходимо ввести 6, 8мг, тоесть 13, 6мл раствора фентанила.

1, 0мл раствора дроперидола содержит 2, 05мг, дозировка 1мг на 10кг, общая доза =6, 8мг, тоесть 27, 2 мл раствора.

Вводим данные препараты внутривенно медленно со скоростью не более 1-2 мл/мин, в разведении в 2-3 раза.

Rp.: Sol. Phentanyli 0.005%-5.0

D.S.: вводить внутривенно медленно 13, 6мл

Анестезию поддерживаем дробным введением фенианила и дроперидола по 1-2 мл через 15-20 мин. За 20-30 мин до окончания операции введение препаратов прекращают.

При наложении последних швов на операционную рану прекращают подачу закиси азота.

Через 5-10 мин больной приходит в сознание.

Мониторинг во время наркоза:

Мониторинг – взятие на контроль функций и процессов, выявление отклонений, предсказание опасности и предупреждение отклонений.

В узком смысле, мониторинг – это любой показатель в динамике.

Согласно Гарвардскому стандарту (минимальный мониторинг во время операции), выделяют следующие обязательные параметры (правила) мониторинга:

1. присутствие в операционной анестезиолога и сестры анестезистки обязательно (исключения – риск радиации);

2. измерение АД и частоты пульса каждые 5 мин, если это возможно;

3. постоянный мониторинг ЭКГ с введения в анестезию и до перевода больного в другое отделение;

4. контроль вентиляции и гемодинамики:

а) вентиляция: наблюдение за размерами дыхательного мешка;

аускультация легких,

мониторинг дыхательных газов (СО2),

мониторинг вдыхаемых газов,

мониторинг содержания СО2в конце выдоха (проверенный стандарт).

б) гемодинамика: пальпация пульса,

аускультация тонов сердца,

наблюдение за кривой АД,

пульсоплетизмография или оксиметрия, или мониторинг периферического пульса с помощью УЗИ-аппарата.

5. мониторинг разгерметизации дыхательного контура по давлению со звуковым клапаном,

6. измерение температуры тела с целью диагностики и лечения подозреваемой или имеющейся интраоперационно гипотермии или злокачественной гипотермии.

Инфузионная терапия:

Для инфузионной терапии используем внутривенный путь введения; это позволит удлинить время использования вены, достигнуть высокой объемной скорости инфузии, обеспечить контроль объема инфузии, а также дает возможность выполнения ряда функциональных исследований.

Скорость инфузии зависит от величины ЦВД, диаметра катетера, создаваемого давления (атмосферное или положительной давление в резервуаре). Существуют номограммы для определения скорости инфузии, инфузоры для дозированного введения малых объемов жидкости, в том числе и программным управлением.

Для коррекции низкого коллоидно-осмотического давления, низкого ОЦК используются коллоидные растворы:

1.Полиглюкин - стерильный 6 % раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана (полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида.

Полиглюкин является плазмозамещающим противошоковым препаратом гемодинамического действия. Полиглюкин быстро повышает артериальное давление при острой кровопотере и длительно удерживает его на высоком уровне. Препарат нетоксичен, выделяется главным образом почками (в первые сутки около 50 %). Небольшое количество откладывается в ретикулоэндотелиальной системе, где он постепенно расщепляется до глюкозы. Препарат не является, однако, источником углеводного питания.

Применяют полиглюкин с профилактической и лечебной целями при травматическом, операционном и ожоговом шоке, острой кровопотере, шоке в результате интоксикаций, сепсиса и др.

Препарат вводят внутривенно, а при острых кровопотерях и внутриартериально. С целью профилактики шока при операциях, полиглюкин вводят капельно; в случае падения артериального давления переходят на струйное введение. При резком понижении давления (ниже 60 мм рт. ст.) целесообразно внутриартериальное введение препарата (до 400 мл). В послеоперационном периоде струйно-капельное введение полиглюкина является эффективным способом профилактики послеоперационного шока.

2. Реополиглюкин (Rheopolyglucinum) - 10 % раствор полимера глюкозы - декстрана с относительной молекулярной массой 30 000 - 40 000 с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Он уменьшает агрегацию форменных элементов крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровяное русло. В связи с этим, препарат повышает суспензионные свойства крови, снижает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, оказывает дезинтоксикационное действие, предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови.

Реополиглюкин, как и полиглюкин, выводится из организма в основном почками, причем в первые сутки выводится около 70 %.

Применяют при нарушениях каппилярного кровотока, для профилактики и лечения травматического, операционного и ожогового шока; нарушениях артериального и венозного кровообращения; для лечения и профилактики тромбозов и тромбофлебитов, эндартериита; при операциях на сердце, проводимых с использованием аппарата искусственного кровообращения (для добавления к перфузионной жидкости); в сосудистой и пластической хирургии для улучшения местной циркуляции; для дезинтоксикации при ожогах, перитоните, панкреатите и др. С целью предупреждения и лечения нарушений капиллярного кровотока, связанных с травматическим, операционным и ожоговым шоком, применяют внутривенно капельно 400 - 1000 мл (до 1500 мл) реополиглюкина (в течение 30-60 мин). При оперативных вмешательствах на сердце и сосудах вводят до операции внутривенно капельно по 10 мл/кг, во время операции 400 - 500 мл и в течение 5 - 6 дней после операции по 10 мл/кг на введение. Осложнений после введения реополиглюкина обычно не наблюдается. Возможны, однако, аллергические реакции; в этих случаях вводят раствор кальция хлорида, раствор глюкозы, противогистаминные препараты, сердечные средства.

3. Желатиноль (Gelatinolum) - коллоидный 8 % раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида. Применяют в качестве плазмозамещающего средства при геморрагии, операционном и травматическом шоке I и II степени, при подготовке больного к операции, для дезинтоксикации организма; можно применять препарат для заполнения аппаратов искусственного кровообращения.

Вводят при острой кровопотере и шоковых состояниях сначала внутривенно или внутриартериально струйно, затем переходят не капельное введение (100 150 капель в минуту) до нормализации артериального давления. Одновременно может быть введено до 2000 мл раствора. Желатиноль обычно не вызывает осложнений. После введения в течение 1 - 2 дней в моче может быть белок, так как препарат выделяется частично почками в неизмененном виде.

Для коррекции биохимического состава крови используют кристаллоидные растворы. Наиболее часто вводят изотонический раствор натрия хлорида, изотонический раствор глюкозы, при необходимости добавляя соли калия, кальция, микроэлементы, витамины, новокаин, коферменты. Лучше всего использовать стандартные растворы электролитов: калия аспарагинат и магния аспарагинат, лактасол, растворы Рингера, Рингера-Лока, Гартмана, Дарроу и др.

Выбор препаратов осуществляют с учетом клинического состояния больного, биохимического состава крови. При перерасчете концентраций растворов следует учитывать, что в 1 г КCI содержится 13, 5 ммоль К, в 1 г NaCI – 17 ммоль Na.

Для коррекции метаболического ацидоза используют натрия гидрокарбонат (4-8%), раствор трисамина (3, 66%). На основании величины ВЕ необходимый объем 4% раствора натрия бикарбоната рассчитывают по формуле: Д=(ВЕ * масса тела)/2, где Д – объем 4% раствора натрия бикарбоната. Необходимый объем раствора трисамина определяют по формуле: Д= ВЕ * масса тела, где Д - объем раствора трисамина.

Лекарственную инфузионную терапию используют для введения антибиотиков, гормонов, анальгетиков, вазоактивных веществ, витаминов, ферментов и др.

Контроль инфузионной терапии осуществляют путем регистрации показателей общей и центральной гемодинамики, в том числе ЦВД, проведения пульсоксометрии, определения содержания гемоглобина, гематокрита, осмолярности, коллоидно-онкотического давления плазмы крови, КОС, газового состава крови и др. инфузионную терапию следует проводить равномерно в течение суток, но преимущественно в дневное время. Все переливаемые препараты, а также результаты исследований регистрируются в специальной карте.

Оценка адекватности обезболивания:

Оценка адекватности обезболивания проводится по следующим параметрам:

1. Клиническая картина: цвет, влажность кожных покровов, капиллярный пульс;

2. Состояние показателей сАД, ЧСС,

3. ЭЭГ;

4. Концентрация стресс гормонов (адреналин, норадреналин, кортизол и др.);

5. Концентрация сахара в крови (растет при стрессе);

6. Почасовой диурез.

Вывод больного из наркоза:

За 20-30 мин до окончания операции введение препаратов, обеспечивающих основной наркоз (фентанил+дроперидол) прекращают.

При наложении последних швов на операционную рану прекращают подачу закиси азота. Необходимо медленно отключать закись азота, одновременно проводя ингаляцию кислорода в течение 5-6 мин.

Через 5-10 мин больной приходит в сознание. Когда больной придет в себя, восстановятся сознание, рефлексы и мышечный тонус, проводим экстубацию.

Оценка восстановления сознания, рефлексов, мышечного тонуса:

Оценка восстановления сознания, рефлексов, мышечного тонуса проводится следующими тестами:

Просим пациента:

1. открыть глаза;

2. показать язык;

3. сжать пальцы в кулак;

4. приподнять голову и удерживать не менее 5секунд;

5. глубоко выдохнуть.

Осложнения:

1. При интубации могут быть связаны с ошибочным введением трубки в пищевод, неправильным расположением ее в трахее, несоответствием размеров трубки и гортани. При неудачной интубации проводят ИВЛ кислородом через маску. Повторные попытки предпринимают после устранения признаков гипоксии, используя оптимальное положение, при необходимости меняют клинок. Следует иметь наготове набор для трахеостомии.

2. Продолжительная(2-3 часа) ингаляция закиси азота в концентрации 75-80% сопровождается развитием гипоксемии. Повышается периферическое сосудистое сопротивление, отмечаются гипертензия, аритмия, тахипноэ, удлинение времени свертывания крови, увеличение числа лимфоцитов и полиморфно-ядерных клеток (через 24 часа нон возвращается к норме). Для профилактики осложнений закись азота в высоких концентрациях не рекомендуется применять у больных с выраженной кислородной задолженностью, при анемии, гипертонической болезни, стенокардии.

3. При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона. Могут наблюдаться двигательное возбуждение, спазм и ригидность мышц грудной клетки и конечностей, бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. Брадикардия устраняется атропином (0, 5 - 1 мл 0, 1 % раствора).

4. При использовании дроперидола необходимо тщательно следить за состоянием кровообращения и дыхания. Большие дозы могут вызвать понижение АД и угнетение дыхания. Действие мышечных релаксантов, аналгетиков, наркотиков значительно усиливается.

5. Для предупреждения осложнений при введении тиопентала-натрия, связанных с повышением тонуса блуждающего нерва (ларингоспазм, спазм мышц, бронхов, усиление саливации и др.), больному до наркоза вводят атропин или метацин. Антагонистом тиопентал-натрия является бемегрид.

6. Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Следует, однако, учитывать, что в отдельных случаях может быть повышенная чувствительность к дитилину с длительным угнетением дыхания, что может быть связано с генетически обусловленным нарушением образования холинэстеразы. Причиной пролонгированного действия препарата может являться также гипокалиемия.

Список используемой литературы:

1. О.А.Долина. «Анестезиология и реанимация». Учеб. пособие. - М.: Медицина, 1998;

2. Лекции по анестезиологии и реанимации, ИГМА, 2006;

Министерство Здравоохранения и Социального развития РФ

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра анестезиологии и реанимации

Заведующий кафедрой

доцент, к.м.н.

А.В.Матвеев

Преподаватель ассистент,

С.А.Шишкин

Куратор – студент

507 гр. леч. фак.

А.Л.Безумов

ОБОСНОВАНИЕ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Медведева Николая Петровича

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

ИЖЕВСК