Лечение кариеса дентина временных зубов

Выбор метода лечения кариеса дентина (средний кариес, глубокий кариес) временных зубов зависит от локализации и степени распространения патологического процесса, сформированное™ корня зуба, активности течения кариеса и других факторов. Неинвазивные методы лечения кариеса дентина временных зубов предполагают лечение без пломбирования. Методы серебрения, глубокого фторирования, озонотерапии проводят при плоскостной и циркулярной формах кариеса, небольших по размеру участках поражения, если существует возможность хорошего гигиенического ухода за зубами ребенка. Данный вариант лечения не требует обезболивания, хорошо переносится детьми. Однако область самостоятельного применения неинвазивных методов лечения ограничена. Как правило, требуется предварительное удаление экскаватором визуально отличимых измененных тканей и/или создание открытого широкого доступа к кариозной полости для последующего тщательного гигиенического ухода. Наиболее часто неинвазивные методы показаны при лечении фронтальной группы зубов и вестибулярной поверхности моляров. В условиях хорошего гигиенического ухода за полостью рта ребенка и при проведении своевременных повторных курсов лечения неинвазивные методы терапии стабилизируют кариозные поражения. На жевательной и контактной поверхностях моляров, а также в глубоких кариозных полостях неинвазивные методы лечения кариеса дентина малоэффективны. Малоинвазивные методы лечения кариеса дентина временных зубов максимально сохраняют ткани зуба и приятны для детей, снижают потребность в обезболивании. их применяют при кариозных поражениях зубов, распространяющихся на одну или две, реже три поверхности зуба. Технология ART (atraumatic restorative treatment — атравматичное восстановительное лечение) предусматривает выскабливание кариозных тканей острыми ручными инструментами с помощью экскаватора и эмалевого ножа и пломбирование СИЦ (см. главу «Реставрационные технологии, используемые при лечении заболеваний твердых тканей зубов»). Химико-механический метод препарирования предполагает предварительное размягчение кариозных тканей с помощью специальных гелей, выскабливание специальными ручными инструментами (наборы «Carisolv», Швейцария: «Кариклинзр», Россия) и пломбирование СИЦ. Переход на малоинвазивные методы лечения возможен после раскрытия входа в кариозную полость с помощью алмазного бора. Традиционное препарирование кариозной полости с помощью бормашины и пломбирование различными материалами возможны при любой локализации кариозного поражения. Препарирование с помощью бормашины позволяет быстро удалить инфицированные ткани, однако из-за болезненности процедуры может потребоваться обезболивание. Звук работающей бормашины пугает маленьких детей, способствуя формированию стоматофобии. Применение бормашины повышает риск случайного вскрытия полости зуба, травмы окружающих зуб тканей и слизистой оболочки полости рта у детей. Метод рекомендуется у эмоционально уравновешенных детей дошкольного и школьного возраста, которые спокойно переносят все процедуры, включая обезболивание. Препарирование проводят осторожно, с учетом строения временных зубов: дно кариозной полости должно повторять форму крыши полости зуба. Формирование кариозной полости должно соответствовать пломбировочному материалу: для амальгамы необходима ящикообразная полость с четкими углами, скосом эмали 45: для композита следует создавать закругленные углы полости, скос эмали жевательной поверхности 9°; для СИЦ специальное формирование полости не требуется. Применение при пломбировании технологии целлулоидных колпачков предусматривает предварительное уменьшение высоты коронки зуба. Изолирующие прокладки (СИЦ. фосфат-цемент) обязательны при пломбировании амальгамой, композитом, силикофосфатным цементом. Кальцийсодержащие прокладки необходимы при глубоком кариесе, но могут применяться и в случае среднего кариеса при пломбировании компомером или композитом. Следует избегать применения техники тотального протравливания кариозной полости из-за высокого риска развития осложнений. Эффективность пломбирования зубов значительно снижается при наличии сочетанных кариозных поражений нескольких поверхностей. В подобных ситуациях рекомендуют профилактическое протезирование: применение тонкостенных коронок из нержавеющей стали, как готовых, так и изготовленных индивидуально. Существуют различные методики повышения эстетичности металлических коронок: лабораторное выполнение вестибулярной фасетки из пластмассы, нанесение маскирующего покрытия на вестибулярную поверхность, замена вестибулярной стенки на композит после фиксации коронки на зубе. Отсроченный метод лечения кариеса дентина временных зубов показан у детей раннего возраста, при несформированном корне временного зуба, у дошкольников с высокой степенью активности кариеса, при глубоком кариесе в случаях невозможности полного удаления размягченного дентина со дна кариозной полости из-за опасности вскрытия полости зуба или в связи с неконтактностью ребенка. Цель метода - повышение минерализации дентина дна и стенок кариозной полости. В первое посещение удаляют видимо измененные ткани и наносят лечебную пломбу (циик-оксид-эвгеноловый цемент, кальцийсодержащие препараты) для снижения инфицированности дентина и стимулирования выработки заместительного дентина со стороны пульпы. Через 1-3 или 6 мес удаляют лечебную пломбу, окончательно препарируют и пломбируют кариозную полость.

Особенности лечения кариеса дентина временных зубов у детей.

Общее и местное обезболивание (инфильтрациоиная, проводниковая анестезия) при лечении кариеса временных зубов у детей проводится по показамиям. Небольшие кариозные полости даже при применении бормашины могут быть вылечены без обезболивания. Изоляцию рабочего поля с помощью коффердама (рабердам, минидам) проводят при обширном разрушении коронок зубов, лечении нескольких зубов в одно посещение с предварительным обезболиванием. Применение красителей (колор-теста, кариес-детектора), окрашивающих инфицированный дентин в ярко-красный цвет, визуализирует результаты препарирования и позволяет более качественно провести удаление кариозного дентина. Применение красителей показано при любом методе препарирования кариозной полости. Особенности медикаментозной обработки при лечении кариеса зубов у детей заключаются в применении низких концентраций теплых водных растворов нераздражающих антисептиков, без резкого запаха (1% раствор перекиси водорода. 0, 06% раствор биглюконата хлоргексндина). Для промывания кариозной полости перед пломбированием используют дистиллированную воду. После любого способа препарирования перед пломбированием кариозных полостей целесообразны обработка дна кариозной полости методом глубокого фторирования или озонирования, наложение прокладки, содержащей кальций, для повышения эффективности лечения. Распространение кариозного поражения на все поверхности, наличие глубоких кариозных полостей на контактных поверхностях, распространяющихся ниже уровня десны, значительное разрушение коронки зуба снижают эффективность обычного лечения кариеса и требуют применения метода пульпотомии или пульпэктомии. При значительном разрушении коронки зуба (50% и более) целесообразно после пломбирования покрыть зуб профилактической коронкой (тонкостенные коронки из нержавеющей стали, коронки с композитной облицовкой (см. главу «Восстановление зубов с применением защитных коронок»). Пломбировочные материалы по степени предпочтения при лечении кариеса дентина временных зубов у детей можно распределить так: СИЦ и керметы, амальгама, компомеры, композиты, ормокеры, силикофосфатные цементы. Применение ярко окрашенных пломбировочных материалов, разработанных специально для временных зубов (например, компомер Tvinci star - «Твинки стар»), повышает заинтересованность детей в лечении. Желание родителей восстановить эстетику передних зубов у детей увеличивает востребованность компомеров и композитов при пломбировании временных зубов.

Неинвазивные методы лечения

Глубокое фторирование (по методу профессора А. Кнаппвоста) проводят при лечении начального, поверхностного, среднего и глубокого кариеса, для профилактики кариеса зубов у детей. Глубокое фторирование проводится с помощью наборов «ВладМиВа», Россия, «Эмаль-герметизирующий ликвид» или «Дентин-герметизирующий ликвид». Перед применением метода очищают зубы от налета с помощью 1% раствора перекиси водорода. Набор для глубокого фторирования состоит из двух жидкостей:

№ 1 содержит в стабильной форме фтористый силикатэксагидрат магния, сульфатпентагидрат меди, фтористый натрий и дистиллированную воду,

№ 2 содержит высокодисперсную гидроокись кальция, метилцеллюлозу, дистиллированную воду.

В результате последовательного нанесения на чистые поверхности зубов жидкостей N 1 и № 2 (30- 60 с — втирают с помощью микробраша) происходит распад комплексных солей, глубокое проникновение в эмаль/дентин активных ионов. Образуются субмикроскопические кристаллы фторида кальция, фторида магния и гидроксифтористой меди, заключенные в высокомолекулярный полимер кремниевой кислоты, который обеспечивает защиту кристаллов от вымывания, закупоривание пространств и герметизацию эмали/дентина. Образованная плотная полимерная субстанция обладает щелочной реакцией, защищает дентин и пульпу зуба, обладает долговременной бактерицидной активностью.

При лечении среднего кариеса временных зубов, глубокого кариеса временных и постоянных зубов, после удаления измененных тканей, медикаментозной обработки и высушивания кариозной полости слабой струей теплого воздуха или сухим ватным шариком глубокое фторирование дентина следует начинать с применения жидкости № 2 для предотвращения раздражения пульпы. С помощью микробраша дно кариозной полости тушируют жидкостью № 2 в течение 30с. ватным тампоном удаляют излишки жидкости, подсушивают дентин слабой воздушной струей. Затем проводят обработку дентина жидкостью № 1 (30 с), излишки удаляют ватным тампоном, подсушивают дентин, вновь применяют жидкость № 2. Перед пломбированием следует удалить остатки препарата со стенок кариозной полости. Глубокое фторирование как самостоятельный метод лечения кариеса дентина временных зубов применяется при широком доступе к кариозной полости и возможности хорошей гигиенической очистки. Как правило, такие условия существуют лишь во фронтальной группе зубов. Глубокое фторирование повторяют 3-S раз до достижения плотного поверхностного слоя эмали и дентина. Курсы глубокого фторирования повторяют через 1-3-6 мес.

Серебрение проводят с помощью 30% раствора нитрата серебра и восстановителя (4% раствора гидрохинона. 5% раствора аскорбиновой кислоты или 40% раствора глюкозы) или готового препарата «Аргенат двухкомпонентный». Перед проведением зубы очищают от налета с помощью 1% раствора перекиси водорода, при необходимости экскаватором удаляют размягченный кариозный дентин, снимают нависающую эмаль для создания широкого доступа к участку поражения, наносят на десну вазелин для защиты от ожога. Изолируют и высушивают зуб, наносят раствор нитрата серебра, втирают его в участок поражения с помощью микробраша в течение 1 мин. Наносят раствор восстановителя на 1 мин. затем ватным тампоном удаляют остатки реагентов, промывают водой. Процедуру повторяют 3-5 раз. В результате химической реакции происходит восстановление серебра, «второе откладывается в дентинных трубочках и закупоривает их. фиксируется на поверхности кариозного дентина и уплотняет его. Оказывает выраженное бактерицидное действие. В результате пораженные ткани окрашиваются в черный цвет, очаговая деминерализация прекращается, кариозный процесс стабилизируется. Курсы серебрения повторяют через 1-3-6 мес. Применение методики серебрения показано при лечении начального и поверхностного кариеса во временных зубах. Распространение кариозного поражения более чем на 1/3 коронки зуба, близкое расположение пульпы являются противопоказанием для проведения серебрения. Более эффективны для серебрения препараты на основе 38% диаминофторида серебра («Аргенатоднокомпонентный», «Сафорайд»), сочетающие полезные свойства серебра и фторида. При использовании диаминфторида серебра на поверхности зуба образуются малорастворимые соединения фторида кальция, фосфата серебра и комплекс серебра с белком. Фторид кальция повышает минерализацию тканей, серебро оказывает выраженное бактерицидное действие, блокируя ферментативные системы бактерий. В результате действия диаминфторида серебра обнаженный дентин и участки эмали со слабой минерализацией окрашиваются в бурый или черный цвет, интенсивность и скорость окрашивания возрастают при контакте с восстановителями (органическими и неорганическими кислотами). Образуется плотная твердая ткань, и кариозный процесс прекращается. Методика применения днаминофторида серебра заключается в следующем; очистка поверхности, изоляция зубов ватными валиками, высушивание; нанесение препарата одноразовым аппликатором (микробрашем), втирание в эмаль в течение 1-3 мин. снятие ватным тампоном излишков жидкости, промывание водой. При лечении поверхностного кариеса предварительно сошлифовывают острые края эмали. Процедуры повторяют 3-5 раз до получения плотной темной поверхности эмали и дентина. Курсы лечения повторяют через 1-3-6 мес. При лечении кариеса дентина необходимо предварительно убрать нависающие края эмали и размягченный дентин. Чтобы избежать ожога пульпы при первых обработках кариозной полости, 38% раствор диаминфторида серебра разводят в 3-5 раз дистиллированной водой. Если предполагается

дальнейшее пломбирование полостей, то после первой обработки кариозную полость временно пломбируют. Применение диаминфторида серебра как самостоятельного метода лечения при кариесе дентина показано только при небольшой площади поражения коронки зуба. Недостатком метода серебрения является изменение цвета зуба, которое затрудняет дальнейшую оценку состояния твердых тканей. Обязательно следует предупреждать родителей об окрашивании измененных тканей зубов в черный цвет и получать их согласие на применение метода серебрения у ребенка.

Малоинвазивные методы лечения

Химико-механический метод препарирования кариозных полостей временных и постоянных зубов проводится с помощью наборов «Кариклинз» и «Carisolv». Перед применением метода очищают зубы от налета с помощью 1% раствора перекиси водорода. Набор «Carisolv» включает два отдельных или соединенных в систему шприца с реагентами для размягчения кариозного дентина и пять ручных двусторонних инструментов, различных по размеру и форме рабочей части, для выскабливания размягченных тканей. В одном шприце содержится раствор гипохлорита натрия, в другом - вязкий гель, включающий аминокислоты в низкой концентрации (лизин, лейцин, глута- миновая кислота) и карбоксиметилцеллюлозу. Перед применением содержимое шприцов смешивают вручную или путем выдавливания через одноразовый смеситель. Образующийся прозрачный гель помещают в специальный контейнер, в котором он сохраняет свои свойства в течение 30 мин. Подготовленный гель вносят в кариозную полость с помощью ручного инструмента. Гель действует только на деминерализованные ткани, здоровый дентин не повреждается. В течение 30 с становится заметно помутнение геля из-за растворения кариозного дентина. Размягченный кариозный дентин легко удаляется ручными инструментами выскабливающими и вращательными движениями. Процедуру повторяют до полного удаления измененных тканей. Признак завершения препарирования – сохранение прозрачности последней порции геля. Затем полость пломбируют стеклоиономером (перед пломбированием промывать полость не нужно, только высушить с помощью ватного шарика). Химико-механическое препарирование оказывает меньшее травмирующее действие на открытые дентинные трубочки, меньшее раздражение пульпы, не требует обезболивания. Набор «Кариклинз» содержит 2 шприца (N* 1 и N» 2) с аналогичными препарату «Carisohr» гелеобразными реагентами. 6 ручных инструментов и Колор-тест для оценки качества препарирования.

Методика применения: в кариозную полость помешают гель № 1 на 30-60 с. промывают, вносят гель №2 на 30-60 с. затем выскабливают размягченные ткани. Повторяют процедуру до полного удаления кариозного дентина под контролем колор-теста (кариес-детектора), что позволяет улучшить качество препарирования кариозных полостей химико-механическим методом. После завершения препарирования проводят пломбирование зуба СИЦ.

К преимуществам химико-механического метода препарирования относят безболезненность. повышение комфорта из-за бесшумности, снижение у детей боязни лечения, безопасность для слизистой оболочки полости рта. максимальное сохранение здоровых тканей зуба, возможность ручного расширения эмалевых краев полости, обеспечение свободного входа в полость и доступа к полостям с нависающими краями, уменьшение трудоемкости обработки кариозной полости.

Среди недостатков метода следует отметить относительную длительность процедуры. Неприятный запах препарата, сложность удаления плотного пигментированного дентина и открытия входа в кариозную полость ручными инструментами.

Химико - механический метод препарирования показан к применению в следующих случаях лечения кариеса: у малышей в возрасте до трех лег детей любого возраста в первое посещение (для установления хороших отношений): пациентов, боящихся звука бормашины: пациентов, боящихся уколов или имеющих противопоказания к анестезии: умственно отсталых детей: эмоционально неуравновешенных детей: детей с общими заболеваниями при лечении на дому или в стационаре.

Противопоказание — аллергия к компонентам препарата.

Химико-механический метод препарирования кариозных полостей не может полностью заменить традиционное препарирование, однако применение этого метода позволяет уменьшить количество пациентов со стоматофобией, сделать более приятным общение маленьких детей и их родителей с детским стоматологом.

Метод ART широко применяется при лечении кариеса временных зубов. Он предусматривает очищение зубов от налета (1% раствором перекиси водорода) и ручное препарирование кариозных поражений с помощью острых экскаваторов и эмалевого ножа, пломбирование с помощью СИЦ. К преимуществам метода относят бесшумность, уменьшение болезненности (по сравнению с применением бормашины), снижение уровня тревоги и страха у детей и родителей, уменьшение риска случайного вскрытия полости зуба и травмы окружающих тканей, легкость выполнения. Недостатки метода следующие: возможность применения только в открытых полостях, сложность удаления пигментированного дентина, болезненность при удалении инфицированного дентина вблизи рога пульпы и в области эмалево-дентинного соединения, больше времени на препарирование. Метод ART показан к применению у детей до трех лет. подвижных и капризных дошкольников, у дошкольников с высоким уровнем тревоги и страха при наличии хорошего доступа к кариозной полости. Противопоказание — отсутствие доступа к кариозной полости может быть преодолено путем предварительного раскрытия входа в кариозную полость с помощью бормашины.

Пломбирование кариозных полостей временных зубов с использованием СИЦ. СИЦ («Цемион», «Аквацем», «Кавитан», «Фуджи IX», «Кетак-моляр», «Ионофил») обладают многими полезными качествами, из которых наиболее важны для детской практики следующие: химическая связь с твердыми тканями зуба, что обеспечивает хорошую адгезию и краевое прилегание материала: содержание фторидов, способность поглощать и выделять фториды, что снижает возможность прогрессирования кариеса, развития вторичного кариеса: низкая чувствительность к действию влаги во время пломбирования зуба, что позволяет избежать применения воздушного пистолета при лечении маленьких детей: легкость приготовления, пластичность, достаточное «рабочее время», что делает его удобным для применения у детей. Введение в состав СИЦ ионов серебра привело к созданию новых материалов - керметов («Аргецем», «Аргион», «Аргион-моляр»), обладающих выраженным бактерицидным действием. Методика применения СИЦ и керметов при пломбировании временных зубов одинаковая. Удаляют некротизированные ткани и проводят медикаментозную обработку кариозной полости, изолируют зуб от слюны ватными валиками, высушивают кариозную полость ватным шариком, наносят кондиционер на 10-15 с (согласно инструкции производителя). Затем промывают полость дистиллированной водой и высушивают ватным шариком или губкой. У маленьких и у детей с плохо корректирующимся поведением можно проводить пломбирование без предварительного кондиционирования дентина.

Пломбировочный материал замешивают и помещают в кариозную полость одной порцией с небольшим избытком, распределяют и уплотняют с помощью штопфера. осуществляют пальцевое прижатие (через перчатку) в течение 1 мин. Затем острой гладилкой удаляют излишки материала, шаровидным штопфером или пальцем сглаживают материал по границе с эмалью зуба. При пломбировании полостей на контактных поверхностях зубов используют матрицы, на вестибулярных поверхностях — чешуйки. При применении светоотверждаемых материалов после формирования пломбы проводят ее отсвечивание в течение 20 с. На пломбу наносят защитное покрытие (аксил. лак) во избежание избыточного поглощения жидкости. Проверяют окклюзию. при необходимости через 4-5 мин после пломбирования удаляют чрезмерное количество материала с помощью полировочной алмазной головки (без воды), затем вновь наносят водоизоляционное покрытие. По возможности следует избегать применения боров и шлифовальных головок сразу после пломбирования, так как это может вызвать растрескивание пломбы, вылущивание поверхности. Небольшое завышение окклюзии допустимо, так как стеклоиономер стирается и пришлифовывается в процессе жевания. У маленьких детей лучше всего срезу формировать пломбу таким образом, чтобы избежать необходимости ее дальнейшей обработки. Окончательную обработку пломбы при необходимости лучше проводить во второе посещение.

Лечение кариеса постоянных зубов у детей проводят в соответствии с принципами минимально инвазивной стоматологии, главная цель которой — не только выявление и устранение кариеса зубов в начальных стадиях развития, но н снижение активности течения кариеса и риска дальнейшего прогрессирования патологии, устранение кариесогенной ситуации в полости рта, повышение кариес-резистентности твердых тканей зубов.

Комплексное лечение

На основании оценки степени активности течения кариеса, степени риска возникновения новых кариозных поражений и кариесрезистентности эмали, а также наличия различных кариесогенных факторов для каждого ребенка рекомендуют составлять индивидуальный план комплексного лечения.

Комплексное профилактическое лечение направлено, во-первых, на устранение этиотропных и патогенетических факторов, во-вторых, на восстановление нарушений, вызванных кариозным поражением зубов. Комплексное профилактическое лечение ребенку проводят при информированном согласии родителя или опекуна, самостоятельное решение могут принимать дети старше 15 лет. Мотивация ребенка к повышению личной ответственности за здоровье зубов, самостоятельной заботе о питании, уходе за полостью рта, применении фторидов и регулярном наблюдении у стоматолога проводится в первое посещение и поддерживается при каждом повторном визите. Целесообразно также убеждать родителей в необходимости контроля над образом жизни детей и соблюдением основных правил здоровьесберегающего поведения, повышать мотивацию семьи к профилактике и лечению заболеваний полости рта детей. Психологическая подготовка к лечению кариеса зубов и коррекция поведения и включает медикаментозные и немедикаментозные методы. Целесообразно применение психометрических, визуально-аналоговых шкал и других методов тестирования для предварительной оценки стоматофобии детей. В случаях выраженной стоматофобии и неэффективности премедикации, а также при наличии у ребенка психоневрологических заболеваний рекомендуется применение общего обезболивания при проведении инвазивных методов лечения кариеса зубов. Назначение противокариозной диеты требуется детям с высокой активностью кариеса зубов, при этом обращают внимание на уменьшение употребления продуктов, напитков с высоким кариесогенным потенциалом (сладкое и кислое) и увеличение употребления кариеспротекторных продуктов (содержащих фториды, кальций, фосфаты, комплекс микроэлементов и витаминов). Детям с низкой степенью активности кариеса достаточно рекомендаций о снижении частоты потребления легкоусвояемых углеводов. Полный комплекс профессиональной гигиены полости рта проводится детям с неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта и включает санитарно-просветительную работу, подбор предметов, средств и режима индивидуальной гигиены, обучение и контроль их освоения, профессиональное удаление над-и поддесневых зубных отложений, полирование шеек зубов и пломб, проведение реминерализующей терапии.

Детям с хорошей и удовлетворительной гигиеной полости рта достаточно дать рекомендации по оптимизации комплекса индивидуальной гигиены. Особенности индивидуальной гигиены полости рта. При высокой активносги и риске развития кариеса для улучшения процессов реминерализации и минерализации твердых тканей зубов рекомендуются зубные пасты и ополаскиватели, содержащие фториды с концентрацией ионов фтора до 1500 ррm, фторированные флоссы и зубочистки, фторидсодержащие жевательные резинки. Необходим усиленный режим гигиены (гигиенические мероприятия после каждого приема пищи) и регулярный самоконтроль гигиенического состояния полости рта.

Дополнительно назначают фторидные гели (например, «Elmex») для нанесения на зубы 1-2 раза в неделю, реминерализующие гели (например, «R.O.C.S.-mineral») и пасты (например, «GC Tooth Mousse») для применения в виде 1-1.5-месячных курсов. При низкой активности и риске развития кариеса применяют зубные пасты, содержащие различные фториды (аминофторид. фторид натрия, монофторфосфат, фтористое олово) с концентрацией фтор-иона не менее 1000 ррm. В зонах эндемического флюороза показано применение кальций-фосфатсодержащих средств гигиены.

Детям, которым не удается достичь удовлетворительного гигиенического состояния полости рта. рекомендуют двухнедельные курсы применения противомикробных средств гигиены, содержащих хлоргексидин, триклозан, триклогард и др. Профессиональные меры повышения кариесрезистентности постоянных зубов включают экзогенную стимуляцию, направленную на ускорение процессов минерализации и созревания твердых тканей зубов. Для этих целей применяют фториды в виде растворов, гелей, лаков, комплекса глубокого фторирования, с кратностью в зависимости от активности течения и риска развития кариеса у детей: при низком уровне - 2, при среднем — 3-4, при высоком - 5-6 раз в год. Возможно также применение кальций-фосфатных, антимикробных препаратов для обработки зубов каждые 1-3-6 мес. Определение ИУМ прорезывающихся постоянных зубов помогает выбрать длительность и кратность проведения курсов реминерализации и фторирования зубов у детей. Герметизация фиссур и ямок постоянных зубов проводится при наличии показаний (например, глубоких открытых фиссур). У детей с высокой активностью и риском развития кариеса необходимо герметизировать все фиссуры и ямки в молярах, премолярах. резцах верхней челюсти с применением фторидсодержащих материалов. У детей с низкой активностью и риском развития кариеса достаточно герметизировать только ямки и фиссуры в первых постоянных молярах. В постоянных зубах наилучшие результаты дают методы инвазивной герметизации с применением различных материалов: СИЦ, модифицированных СИЦ, герметиков, жидких компомеров и композитов. Общее лечение Назначают детям с высокой активностью течения кариеса зубов, низким ИУМ прорезывающихся постоянных зубов, быстротекущей формой очаговой деминерализации эмали, признаками гипокальциемии. Ведущее место занимает назначение фторидов (фторированных воды. соли, молока, таблеток фторида натрия), препаратов кальция (цитрата, лактата, глюконата, карбоната, глицерофосфата кальция), включая комплексы с витаминами (Кальцид, Кальций-ДЗ, Кальцинова). Полезно также назначение комплексов витаминов н микроэлементов, препаратов для повышения неспецифического иммунитета. Необходимо учитывать состояние организма ребенка, поэтому при подозрении на соматические заболевания ребенка направляют на консультацию к педиатру, семейному врачу или узким специалистам. чтобы учитывать их рекомендации при назначении общего лечения. Обязательна диспансеризация детей с кариесом зубов, профилактические осмотры назначают в зависимости от степени активности кариеса: при низкой степени - ежегодно (допустимый интервал 1 год и 3 мес). при средней степени - не реже 2 раз в год (допустимый интервал 7 мес). при высокой степени — 3-4 раза в год (допустимый интервал 3, 3 мес). Непосредственное лечение кариозных постоянных зубов проводят с учетом возраста ребенка, степени активности кариеса, зрелости твердых тканей и степени формирования корня зуба, глубины, локализации и обширности кариозного поражения. Все лечебные методики, осуществляемые в зубах с незрелой эмалью, должны носить минимально инвазивный характер. В процессе лечения по показаниям применяют обезболивание, при необходимости выполняют протезирование (винир, вкладку, коронку). При лечении кариеса постоянных зубов у детей проводят защиту пульпы и максимально сохраняют ткани зуба, восстанавливают формы и функции зуба, по возможности учитывают эстетические потребности детей. Преимущество отдается малоинвазивным методам лечения.

Лечение кариеса эмали

Лечение очаговой деминерализации эмали постоянных зубов предусматривает в первую очередь устранение кариесогенной ситуации — исключение влияния кариесогенной микрофлоры и легкоусвояемых углеводов. Затем назначают терапию. направленную на реминерализацию пораженного участка, добиваясь полного восстановления эмали. Если после восстановления или стабилизации процесса остались видимые пятнистые участки эмали, то в последнюю очередь устраняют эстетические недостатки.

До начала лечения необходимо оценить состояние эмали, определив расположение, форму, размер, границы и окраску участков деминерализации методом витального окрашивания. Желательно зафиксировать полученные данные с помощью видеокамеры или фотоаппарата. Полезна также регистрация первоначальных данных, полученных с помощью лазерной флюоресценции и других диагностических методов обследования. Повторная оценка состояния эмали по окончании каждого курса лечения помогает в получении объективных данных о результатах и эффективности терапии. Важной задачей на первом этапе лечения является мотивация ребенка и его родителей к выполнению полного курса лечения, особенно в отношении домашнего применения комплекса индивидуальной гигиены, соблюдения рекомендаций по питанию, тщательного следования назначениям врача по применению экзогенных и эндогенных препаратов.

Достижение идеальной гигиены полости рта — залог успешного лечения очаговой деминерализации эмали у детей. Назначают комплекс индивидуальной гигиены, включающий применение зубной щетки с ягкой щетиной, противокариозной зубной пасты, ополаскивателя, флосса и зубочисток, пропитанных фторидом, жевательных резинок, содержащих ксилит, кальций и/или фторид. Вначале рекомендуют применение зубной пасты, содержащей кальций и фосфаты, затем фторидиой зубной пасты. Полезны также зубные пасты и ополаскиватели с повышенным антимикробным действием (например, содержащие хлоргексидин), применение которых уменьшает патогенность бактерий и подавляет рост зубной биопленки. Обучение детей и родителей правильной чистке зубов, применению флосса и зубочисток важно проводить до получения результатов, а контроль гигиены - при каждом посещении. Для снижения кариесогенности мокрофлоры зубной биопленки применяют озонотерапию (которая также способствует ускорению реминерализации эмали), хлоргексидинсодержащие лаки и пленки. Строгое соблюдение противокариозной диеты уменьшает кариесогенный потенциал пищи (исключение легкоусвояемых углеводов, крахмалистых, соленых, кислых продуктов и напитков) и улучшает возможности для реминерализации эмали (прием продуктов, богатых кальцием, фторидами, фосфатами). Следует особое внимание уделить обучению детей методам устранения пищевых остатков из полости рта после приема пищи, особенно в условиях недоступности зубной щетки и пасты. С этой целью рекомендуют использовать ксилнтсодержащне леденцы, жевательные резинки, ощелачивающие продукты (сыр, молоко и др.).

Ремннерализация участка деминерализованной эмали достигается путем проведения реминерализующей терапии и флюоризации эмали: назубной электрофорез 10% раствора глюконата кальция и 1% раствора фторида натрия, глубокое фторирование эмали («глуфторэд», «эмаль-герметизирующий ликвид»), биодоступный фосфат кальция из комплекса СРР-АСР («GC Tooth Mousse»), кальциево-фосфатный гель, фторидные лаки («Белак», «Радуга», «Флюор-протектор» и др.), гели («Гель F», «Elmex», «Флюокаль», «APF»), растворы («Флюокаль»). пленки («Диплен-Дента Ф»), в том числе сочетающие фторид и кальций («GC MI Paste Plus», «Бифлюорид» и др.). Рекомендуется также дополнительное применение в домашних условиях реминерализующих препаратов. Эндогенная стимуляция реминерализации эмали (общее лечение) показана детям с высоким риском кариеса, при быстротекущей форме очаговой деминерализации эмали. С этой целью рекомендуют детям применение фторидов, препаратов кальция, витаминотерапии, стимуляторов неспецифического иммунитета и др.. назначение которых согласуют с педиатром или семейным врачом. Эффективность лечения зависит от первоначальной ситуации и соблюдения пациентом рекомендаций врача. Положительный результат чаще наблюдается при медленно текущей очаговой деминерализации эмали, у детей с компенсированной формой кариеса, при выполнении пациентом всех назначений. Происходит полная реминерализации подповерхностных участков деминерализации, в участках поражения перикимат (поверхностные пятна) появляется блеск, они уменьшаются в размере, поверхность эмали уплотняется, снижается интенсивность окрашивания эмали кариес-детектором.

Отрицательный результат чаще наблюдается при быстротекущей деминерализации, у детей с высокой формой активности кариеса, при несоблюдении пациентом рекомендаций врача. При этом отмечается увеличение размера очагов деминерализации, размывание их границ, переход подповерхностных пятен в поверхностные, образование дефектов эмали, повышение интенсивности окрашивания пятен кариес- детектором. Возможны также другие результаты: стабилизация процесса, когда не выявляются ни положительные, ни отрицательные изменения: переход в приостановившуюся форму кариеса, при которой отмечаются пигментация участка деминерализации, ограничение очага поражения и уплотнение эмали. Получение отрицательного результата требует коррекции лечения: необходимо назначение более строгой диеты, более частой чистки зубов, усиление антибактериальной терапии, увеличение длительности и частоты курсов лечения и т.д.

Повторные курсы терапии назначают пациентам через 1-3-6 мес. в зависимости от результатов каждого курса, до достижения стойкого положительного эффекта в виде полной реминерализации деминерализованного участка эмали или перехода поражения в приостановившуюся форму кариеса.

После завершения лечения детям рекомендуют соблюдать диету, поддерживать идеальную гигиену полости рта. применять фторидные зубные пасты, посещать стоматолога в назначенный срок. В случаях необходимости эстетической коррекции результатов лечения применяют метод микроабразии. Микроабразия имеет косметическую направленность, применяется после достижения стойкой ремиссии (нет витального окрашивания пятна, плотная поверхность эмали) при сохранении участка матовой или пигментированной эмали в виде пятна. Методика предполагает постепенное со шлифовывание поверхностного слоя эмали путем применения пасты, включающей кислоту и пемзу (например, паста «Рremа»), с последующей реминерализующей терапией. Возможно также протравливание эмали гелями, содержащими 35-38% ортофосфорную кислоту, с последующим курсом реминерализации препаратами биодоступного кальция и фосфата (СРР-АСР). Метод может применяться только при наличии толстого слоя зрелой эмали.

Лечение поверхностного кариеса

В участках толстого слоя эмали на доступных поверхностях зубов можно провести микроабразию или простое сошлифовывание эмали с последующим применением реминерализующей терапии и фторирования. Вариантом выбора является препарирование и пломбирование дефекта с использованием СИЦ. текучих светоотверждаемых материалов, компомеров, композитов, ормокеров. Препарирование кариозных полостей проводят с помощью лазера, воздушной абразии, ультразвука, бормашины. При локализации поражений в пришеечной области контактных поверхностей зубов применяют следующую консервативную методику. Вначале расширяют межзубное пространство с помощью ортодонтических колец (фиксация колец в течение 1-3 дней) и очищают эмаль с помощью 0, 1% раствора хлоргексидина. Затем обрабатывают эмаль гелем для протравливания (например. 38% ортофосфорной кислотой) в течение 30 с, промывают. Наконец, запечатывают дефект с помощью бондинговой системы (например, «Single Bond») или применяют самопротравливающуюся адгезивную систему (например, «CLEARFIL SE BOND»). При наличии кариозной полости на фоне активного очага деминерализации лучше применить отсроченное пломбирование: первоначально, без препарирования. дефект закрывают СИЦ, после достижения положительного результата реминерализующей терапии проводят препарирование и реставрацию эстетическим материалом, содержащим фториды. В случаях обнаружения поверхностной кариозной полости на фоне стабилизировавшегося участка деминерализации иссекают асе измененные ткани и пломбируют дефект фторидсодержащим материалом.

Лечение кариеса дентина

Выбор у детей метода лечения кариеса дентина обусловлен активностью течения кариозного процесса, степенью сформированности корня зуба, глубиной поражения дентина, локализацией кариозной полости, степенью разрушения коронки зуба и другими факторами. В зависимости от конкретной ситуации выбирают различные технологии удаления измененных тканей (ART, химико-механическое препарирование; препарирование с помощью ультразвука, лазера, воздушной абразии; традиционное препарирование с помощью бормашины) и пломбирования зубов. Преимущество у детей следует отдавать малоинвазивным технологиям лечения. Основные принципы малоинвазивной технологии: щадящее отношение к тканям зуба, удаление только нежизнеспособных тканей, применение дружелюбных к пациентам методов препарирования (без бормашины) и пломбирования, уменьшение возможности возникновения рецидивного и вторичного кариеса путем устранения кариесогенных факторов и повышения кариесрезистентности зубов. Нет идеальной техники препарирования кариозных полостей, пригодной для всех случаев. Каждый из известных методов препарирования имеет свои преимущества и недостатки, поэтому только врач может выбрать из ряда альтернативных методов схему их применения, подходящую для конкретного случая.

Особенности механической обработки кариозных полостей Механическое препарирование со скоростью 250 000 - 400 000 оборотов в минуту обеспечивает быстрое удаление тканей зуба, но не позволяет контролировать процесс, что ведет к избыточному иссечению здоровых тканей и создает угрозу вскрытия полости зуба. Поэтому высокую скорость препарирования у детей предпочтительно применять только для создания доступа к кариозной полости и удаления нависающих краев эмали. Средняя скорость (20 000-120 000 оборотов в минуту) препарирования позволяет лучше контролировать процесс удаления твердых тканей и более точно формировать необходимый дизайн кариозной полости, включая полирование краев эмали. Низкая скорость (500-25 000 оборотов в минуту) препарирования предпочтительна для удаления деминерализованного дентина на стенках и особенно на дне кариозной полости, так как позволяет врачу тактильно контролировать процесс экскавации. Удаление пораженных кариесом тканей зуба, особенно у детей с высокой степенью активности кариеса, в несформированных зубах, зубах с незрелой эмалью следует проводить очень осторожно, используя щадящий принцип препарирования. Вначале создают доступ к кариозной полости, удаляя нависающие края эмали. Не нужно стремиться убрать всю меловидную эмаль, так как у детей высок потенциал ее реминерализации. Затем проводят некротомию дентина, используя микромотор и шаровидные боры. При малых оборотах бормашины удаляют только значительно размягченные ткани с измененным цветом. Пораженный дентин со дна кариозной полости снимают экскаватором очень осторожно, следуя принципам ART. Для удаления размягченного дентина эффективно применение технологии химико-механического препарирования, которая позволяет тщательно удалять только инфицированный слой дентина. Критерий «мягкости» дентина не является решающим для проведения дальнейшей некротомии. Обработка дна кариозной полости проводится с ориентацией на анатомические особенности строения зуба и расположения пульповой камеры. При возникновении угрозы вскрытия полости зуба и наличии на дне размягченного дентина следует прекратить препарирование и перейти к отсроченному методу лечения кариеса («отсроченное пломбирование»). В постоянных зубах у детей опасно оставлять размягченный инфицированный дентин под постоянной пломбой из-за высокой вероятности инфицирования пульпы зуба через широкие дентинные трубочки.

Признаками завершенности препарирования кариозной полости являются наличие плотного дентина на дне и стенках, отсутствие яркого окрашивания дентина при применении кариес-детектора, отсутствие нависающих и истонченных краев эмали, не имеющих опоры на дентин. В зависимости от выбора пломбировочного материала и технологии пломбирования проводят формирование кариозной полости, создавая скосы эмали, закругленности углов, регенционные пункты, уменьшая высоту истонченных краев эмали. Если предполагается применение адгезивных технологий пломбирования, необходимо провести полирование эмалевых краев кариозной полости для обеспечения лучшего краевого прилегания пломбы. Воздушно-абразивный метод препарирования имеет определенные преимущества: меньшее удаление здоровых тканей; получение маленьких полостей, которые можно пломбировать по адгезивной технологии; дружелюбность к пациенту (нет шума, давления, вибрации, нагрева); меньшая потребность в обезболивании: меньше неблагоприятных реакций со стороны пациентов. Однако его применение ограничено в детском возрасте, так как требует тщательной защиты пациента от воздействия частичек абразива (необходимы коффердам, защитные очки, маска, пылесос), имеет противопоказания для пациентов с заболеваниями дыхательной системы (увеличивает запыленность воздуха). Кроме того, этот метод препарирования малоэффективен при удалении мягкого инфицированного дентина, не позволяет тактильно контролировать процесс экскавации дентина. Воздушная абразия не заменяет полирование и протравливание эмали, не предупреждает микроподтекания при последующем пломбировании композиционными материалами. Результаты воздушно-абразивного препарирования зависят от всасывающей силы компрессора. Метод показан у детей с выраженной боязнью бормашины, при наличии небольших кариозных полостей.

Лазерное препарирование пока еще не нашло широкого применения в детском возрасте, хотя его преимущества бесспорны (дружелюбность, безболезненность, точность удаления пораженных тканей, запечатывание дентинных трубочек, снижение послеоперационной чувствительности, повышение реминерализации деминерализованных участков эмали, увеличение площади эмалевой поверхности для бондинга. отсутствие потребности в протравливании эмали при последующем адгезивном пломбировании и др.). Сложность применения у детей заключается в трудности строгого соблюдения мер защиты окружающих тканей от повреждения, определения глубины и площади воздействия лазера в зубах со слабоминерализованными твердыми тканями, отсутствии тактильного контроля в процессе экскавации кариозного дентина, необходимости полирования краев эмали при применении адгезивных технологий пломбирования.

Ультразвуковое препарирование — один из прогрессивных дружелюбных методов, который недостаточно изучен в детской практике. Преимуществом метода является щадящее препарирование, предупреждающее повреждение соседних зубов (при препарировании полостей на контактных поверхностях). Однако по сравнению с традиционной высокоскоростной бормашиной ультразвуковое препарирование требует значительно большего времени для полного удаления измененных тканей. Кроме того, ультразвуковое препарирование не обеспечивает тактильный контроль над процессом удаления инфицированного дентина.

Использование метода отсроченного пломбирования показано при активном течении кариеса, в несформированных зубах с незрелой эмалью, при глубокой кариесе, особенно если существует угроза вскрытия полости зуба в процессе удаления инфицированного размягченного дентина на дне кариозной полости. Следует различать инфицированный и частично деминерализованный дентин. Инфицированный дентин составляет внешний слой размягченного дентина, содержит микроорганизмы и нежизнеспособные ткани дентина (представленные деградировавшими коллагеновыми волокнами).

Этот слой должен быть полностью удален перед постоянным пломбированием зуба. Частично деминерализованный дентин составляет внутренний слой размягченного дентина, содержит небольшое количество бактерий, жизнеспособные коллагеновые волокна и обладает способностью к полному восстановлению путем реминерализации как со стороны пульпы, так и под воздействием лечебных пломбировочных материалов. Отсроченный метод пломбирования предполагает поэтапное удаление инфицированного дентина и полное восстановление деминерализованного дентина. В первое посещение, после раскрытия кариозной полости, частичной либо полной механической обработки, кариозную полость пломбируют цинк-оксид- эвгеноловым цементом или заполняют до эмалево-деитинной границы твердеющей кальцийсодержащей пастой («Dycal», «Life», «Septocaldn» и др.) под дентин- повязку или временный цемент. Через 1-3-6 мес временную пломбу полностью удаляют, проводят окончательную механическую обработку кариозной полости. Как правило, дно и стенки кариозной полости становятся значительно плотнее, исчезает матовый оттенок эмали, препарирование не сопровождается болезненностью в области эмалево-дентинного соединения. Усиление минерализации и плотности дентина подтверждено снижением его электропроводности на 70, 1% по сравнению с исходными данными через месяц после наложения кальцийсодержащих препаратов; без лечебных препаратов электропроводность дентина снижается незначительно (на 4%). Подтверждено также существенное уменьшение кариесогенной микрофлоры и прекращение прогрессирования кариозного процесса через 1-6 мес после применения лечебных пломб. Наложение лечебных пломб можно проводить несколько раз до достижения полной реминерализации околопульпарного дентина. Во время окончательного пломбирования глубоких кариозных полостей на дно в области рогов пульпы накладывают лечебную кальцийсодержащую прокладку, заполняют СИЦ кариозную полость до уровня эмалево-дентинного соединения, восстанавливают анатомическую форму зуба постоянным пломбировочным материалом.

Озонотерапия повышает эффективность лечения кариеса зубов у детей. Самостоятельное значение озонотерапия имеет лишь при начальном кариесе, при наличии кариозных полостей она дополняет другие методы лечения. При обработке озоном кариозной полости после удаления инфицированного дентина стерилизуется и повышается реминерализация твердых тканей зубов, препятствуя развитию вторичного кариеса после пломбирования и сокращая сроки лечения (так как позволяет избежать отсроченного пломбирования зубов).

Выбор адекватного пломбировочного материала

Выбор адекватного пломбировочного материала — чрезвычайно важный аспект при лечении кариеса постоянных зубов у детей. У детей с высокой активностью кариозного процесса, несформированными корнями зубов, недостаточной минерализацией твердых тканей зубов для пломбирования кариозных полостей в постоянных зубах необходимо применять профилактические материалы, в состав которых входят фториды, кальций и фосфатионы. Традиционно в таких целях используют СИЦ и компомеры, однако следует учитывать их более низкие прочностные свойства по сравнению с амальгамой и композиционными пломбировочными материалами. Поэтому через 2-3 года после первоначальной санации на фоне устранения кариесогенной ситуации и длительной клинической стабилизации (отсутствие прироста начальных форм кариеса и новых кариозных полостей) целесообразно производить замену СИЦ и компомеров на композиционные пломбировочные материалы. После обязательного рентгенологического обследования (для исключения вторичного кариеса под ранее наложенными пломбами) новые композитные реставрации выполняются по методу «сэндвич» - техники, то есть часть старой пломбы оставляется как подкладка.

У детей с низкой активностью кариеса, сформированными корнями зубов, зрелыми и хорошо минерализованными твердыми тканями зубов выбор пломбировочного материала обусловлен локализацией поражения и степенью разрушения кариозной полости. В молярах и премолярах для пломбирования кариозных полостей, расположенных в зоне высокой жевательной нагрузки, наиболее эффективно применение амальгамы. При невозможности ее применения предпочтение следует отдавать композиционным, стеклоиономерным и модифицированным материалам повышенной прочности. Для пломбирования кариозных полостей, расположенных в участках незначительной жевательной нагрузки, могут быть использованы различные материалы, в первую очередь жидкие композиты, компомеры. Во фронтальной группе зубов для пломбирования кариозных полостей СИЦ у детей, так же как и у взрослых, выбирают пломбировочные материалы, обладающие высокими эстетическими свойствами (композиты).

Выбор адгезивной технологии

Выбор адгезивной технологии - важная часть применения современных композиционных материалов для пломбирования кариозных полостей у детей. Компоненты адгезивных систем являются агрессивными химическими веществами (кислоты, спирт, ацетон), активно влияющими на ткани зубов. Поэтому слабоминерализированные твердые ткани постоянных зубов у детей требуют особого отношения. Воздействие протравочных агентов, кондиционеров, праймеров вызывает декальцинацию эмали и дентина, которая может быть чрезмерной в зубах с пониженной резистентностью к кариозному процессу. У детей с низкой кариесрезистентностыо и кислотоустойчивостью твердых тканей после применения стандартной методики тотального протравливания кариозной полости с использованием 37% ортофосфорной кислоты глубина декальцинации в 3-5 раз превышает оптимальную, необходимую для получения полноценного гибридного слоя. Происходит слишком глубокое уничтожение неорганической матрицы, вследствие чего праймер не может проникнуть на всю глубину протравленного дентина. Под реставрацией образуется слой, в котором произошла декальцинация дентина, но не сформировалась полноценная гибридная зона, что может привести к развитию послеоперационной гиперестезии и рецидивирующему кариесу. Наибольшее деминерализующее воздействие на слабоминерализованиые ткани оказывают однокомпонентные бондинговые системы V поколения. Поэтому при пломбировании постоянных зубов у детей с высокой активностью кариеса, несформированными корнями зубов, незрелыми и слабоминерализованными твердыми тканями используют более щадящие адгезивные системы, к которым относятся самопротравливающие адгезивные системы. Они представляют собой одно- либо двухкомпонентные самопротравливающие препараты (слабые органические кислоты и праймер), а адгезив наносится на дентин и эмаль без предварительного кислотного протравливания. При этом происходит одновременно протравливание, диффузия компонентов адгезива в ткани зуба и образование гибридного слоя. По составу самопротравливающие адгезивные системы представляют собой смесь фосфорных эфиров и адгезивных веществ. Данные адгезивы совместимы как с композитами, так и с компомерами. гибридными СИЦ. По сравнению с адгезивами IV и V поколения, самопротравливающие адгезивные системы проще в применении, требуют меньших временных затрат, что в целом снижает риск совершения ошибки в работе, однако их декальцинирующая и адгезивная силы более слабые. У детей, имеющих высокую резистентность к кариозному процессу, сформированные корни зубов, зрелые и хорошо минерализованные твердые ткани, при лечении кариеса возможно применение однокомпонентной адгезивной системы (V поколения) с техникой тотального протравливания. Однако тотальное протравливание кариозных полостей у детей не рекомендуется, если нет уверенности в возможности точного соблюдения всех этапов технологии (особенно времени протравливания дентина). В таких случаях лучше применять «сэндвич» - технику, пломбируя кариозную полость СИЦ до эмалево-дентинного соединения. После затвердения стеклонономера проводят протравливание эмалевых краев и прокладки, затем наносят адгезив.