Лабораторные и инструментальные исследования.

Паспортные данные.

1). Ф.И.О: Братчук Иван Аврамович;

2). Возраст: 61 год

3). Пол: мужской;

4). Национальность: русский;

5). Место работы: радиозавод, главный инженер;

6). Адрес: г. Ижевск, ул. Удмуртская 128;

7). Дата поступления: 15 сентября 2005 г.;

8). Дата курации: 17 сентября 2005 г.;

9). Вес: 72 кг;

10). Рост: 175 см.

Предоперационный диагноз.

Послеоперационная вентральная грыжа.

Предполагаемое оперативное вмешательство и его объём: грыжесечение, пластика, 1балл.

Жалобы больного.

При поступлении больной жаловался на грыжевое выпячивание в области передней брюшной стенки.

St.localis: в гипогастральной области по средней линии ниже пупка послеоперационный рубец размерами 0.5*25 см., без признаков воспаления. В области послеоперационного рубца грыжевое выпячивание 10*15 см., дефект апоневроза 8*8 см., грыжевое выпячивание свободно вправляется в брюшную полость.

Развитие заболевания.

Считает себя больным с 2005 года (сентябрь), когда через 1 месяц после перенесенной операции – ревизия брюшной полости, ревизия раны мочевого пузыря, появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационной раны. В клинику поступил на плановое оперативное лечение.

Анамнез жизни.

Родился в Удмуртии, в развитии от сверстников не отставал. Образование высшее. Условия быта удовлетворительные. Питание разнообразное. Перенесенные заболевания: ОРВИ, оперирован по поводу ранения мочевого пузыря под общим наркозом в августе 2005 (перенес нормально), хр. гастрит, хр. панкреатит, варикозная болезнь нижних конечностей, ТЭЛА мелких ветвей. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические, психические заболевания отрицает. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез без особенностей. Переливаний крови не было.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны приглушены, ритмичные. Ps=72, АД=120/80. Язык влажный, с желтоватым налётом, зубных протезов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные и инструментальные исследования.

9.11.05. анализ крови.

ПТИ – 97%

Протромбиновое время – 13, 5 сек.

Фибриноген – 2, 7 г/л

Глюкоза – 6 ммоль/л

К – 5, 3 ммоль/л

Na – 140 ммоль/л

Cl – 110 ммоль/л

АЛТ – 27, 1

АСТ – 27, 8

Билирубин общий – 18, 87 ммоль/л

Билирубин прямой – 9, 29 ммоль/л (увеличен)

Мочевина – 5, 44 ммоль/л

Альбумин – 40, 7

Общий белок – 74, 2

Группа крови – АВ (IV), Rh (+).

Le – 6, 6 * 10*9

Hb – 129 г/л

СОЭ – 10 мм.

9.11.05. анализ мочи

диастаза – 64 ед.

светло-желтая, прозрачная, белок – 0, плоский эпителий – 6-7, лейкоциты- 2-3, соли оксалатов – н/к, слизь+, бактерии - един.

14.11.05. ЭКГ.

Ритм синусовый. Резкое отклонение влево электрической оси. Умеренная синусовая тахикардия. Блокада передней ветви ЛНПГ. Одиночная желудочковая экстрасистола.

Степень операционного риска по Галогорскому: 2-3.

Предполагаемый вид общего обезболивания: эндотрахеальная общая анестезия с ИВЛ и с релаксантами. Обоснование: эндотрахеальный метод анестезии показан при всех крупных оперативных вмешательствах, сопровождающихся нарушениями внешнего дыхания, кровообращения и требующих регуляции жизненно важных функций организма. Кроме того, данный вид общего обезболивания имеет ряд преимуществ:

1) создаются оптимальные условия для проведения искусственной вентиляции лёгких;

2) уменьшается токсическое влияние общих анестетиков на организм за счёт сокращения их общей дозы, поскольку необходимая глубина анестезии и расслабление мышц достигаются более точной дозировкой анестетиков и применением мышечных релаксантов;

3) обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей независимо от положения больного, исключается опасность асфиксии вследствие западения языка, аспирации рвотных масс и крови, создаются условия для постоянной активной аспирации содержимого трахеи;

4) условия газообмена улучшаются благодаря уменьшению «мертвого пространства» в среднем на 50 мл;

5) введение газонаркотической смеси под давлением обеспечивает оптимальное насыщение организма кислородом и способствует полному расправлению лёгких.

Премедикация – непосредственная медикаментозная подготовка к общей анестезии. До операции необходимо у данного больного проводить профилактику тромбоэмболии и варикоза, терапию для улучшения гомеостаза, дыхательной функции, для достижения компенсированного состояния. Для этого рационально назначение дыхательной гимнастики, эластичный бинт на нижние конечности, бандаж, фраксипарин 0, 3мл за 2-4ч до операции и далее 1 раз в день в течение 7 сут, внутрь трентал 0, 2г 3 раза в день. В премедикации используют такие группы препаратов как седативные препараты, холинолитики, анальгетики. Учитывая ровное психо-эмоциональное состояние больной, спокойное настроение премедикацию проводим по схеме: накануне операции на ночь внутримышечно диазепама 0, 01; в день операции в 6ч утра внутрь 2 таблетки диазепама 0, 005; за 30 мин до операции в/м атропин 0, 1%-1, 0мл + промедол 2%-1, 0мл. Премедикация по этой схеме обеспечивает выраженный седативный, потенцирующий эффекты и вегетативную стабилизацию.

Вводный наркоз. Для вводного наркоза используем внутривенное медленное струйное введение тиопентала натрия 1% (25мл= 250мг). Обоснование: показание к наркозу барбитуратами – вводный наркоз при комбинированной общей анестезии. Кроме того, тиопентал натрия оказывает сильное снотворное и наркотизирующее действие, вызывает сильное расслабление мышц (чем гексенал). Быстро разрушается (главным образом в печени) и выводится из организма. После однократной дозы наркоз продолжается 20-25 мин. Тиопентал натрия применяют для вводного базисного наркоза с использованием других средств для наркоза и миорелаксантов (при условии ИВЛ). Тиопентал натрия оказывает сильное возбуждающее влияние на блуждающий нерв и может вызвать ларингоспазм, обильную секрецию слизи и другие признаки ваготонии. Для предупреждения этих осложнений больному вводят до наркоза атропин или метацин, и наркоз может быть начат только тогда, когда обеспечена возможность проведения ИВЛ (вследствие прямого депрессивного воздействия на продолговатый мозг, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры).

Т.к. тиопентал используется для вводного базисного наркоза с использованием других средств для наркоза и миорелаксантов (при условии ИВЛ), то в данном случае рационально использовать атаралгезию.

Атаралгезия – метод анестезии, при котором возникает состояние атараксии (обездушивании) и аналгезии, вызываемое с помощью препаратов атарактического (седуксен, реланиум, валиум и др.) и сильного анальгетического (дипидолор, фентанил, декстраморамид) действия. Для атаралгезии используем реланиум 10мг (0, 5%-2мл) – оказывает седативное, миорелаксантное, противосудорожное и умеренное снотворное действие. При передозировке реланиумом для устранения центральных депримирующих эффектов вводят в/в флумазепил (анексат – блокирует бензодиазепиновые рецепторы). Фентанил 0, 1мг (0, 005%-2мл)- оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) анальгетическое действие. После в/в введения максимальный анальгетический эффект развивается через 1-3 мин и продолжается 15-30 мин (при частом повторном введении препарата возможно пролонгирование его действия). Для поддержания анестезии осуществляют дробным введением фентанила через каждые 15-30 мин. При быстром введении в вену фентанила возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено в/в введением налоксона. А также иногда наблюдаются двигательное возбуждение, спазм и ригидность мышц грудной клетки и конечностей, бронхоспазм, запоры, задержка мочеиспускания, амблиопия, артериальная гипотензия, синусовая брадикардия. Последняя устраняется атропином (0, 5-1мл -0, 1%).

Выход из анестезии происходит постепенно, достаточно быстро. Однако вследствие применения бензодиазепинов и анальгетиков может наблюдаться выраженная центральная депрессия, что требует продлённой ИВЛ.

В качестве миорелаксанта в вводном наркозе используем дитилин 0, 2г (2%-10мл) – деполяризующий мышечный релаксант. Оказывает быстрое (через 30с-1мин при в/в введении) и кратковременное (4-10мин) действие. Одно из главных показаний к применению является интубация трахеи. При соответствующей дозе и повторном введении дитилин может использоваться и для длительных операций (но в час не более 0, 5г в/в), однако для продолжительного расслабления мускулатуры обычно применяют антидеполяризующие миорелаксанты, которые вводят после предварительной интубации трахеи на фоне дитилина. Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Следует, однако, учитывать возможность повышенной чувствительности к нему с длительным угнетением дыхания, что, вероятно, связано с генетически обусловленным нарушением образования холинэстеразы. В случаях длительного угнетения дыхания прибегают к искусственному дыханию, а при необходимости переливают кровь, вводя, таким образом, содержащуюся в ней холинэстеразу. Следует также иметь в виду, что в больших дозах дитилин может вызвать «двойной блок» - развитие после деполяризующего действия антидеполяризующего эффекта. Поэтому, если после последней инъекции препарата мышечная релаксация длительно (в течение 25-30 мин) не проходит и дыхание полностью не восстанавливается, в/в вводят прозерин или галантамин после предварительного введения атропина (0, 5-0, 7мл 0, 1%). Одним из возможных осложнений при применении дитилина являются мышечные боли, возникающие через 10-12ч после введения препарата. Введение за 1мин до дитилина 3-4мг d- тубокурарина или 10-15мг диплацина почти полностью предотвращает фибриллярные подергивания и последующие мышечные боли. Кроме того, при применении препарата могут наблюдаться аритмии, тахикардия, повышение внутричерепного давления, гиперкалиемия, гипертермия.

Основной наркоз. Для ингаляционного наркоза используется закись азота и атаралгезия (для поддержания анестезии, как упомянуто выше). Закись азота в смеси с кислородом при правильном дозировании вызывает наркоз без предварительного возбуждения и побочных явлений. Закись азота обладает слабой наркотизирующей активностью, в связи с чем её необходимо использовать в больших концентрациях. В большинстве случаев применяют комбинированный наркоз (атаралгезия). Вызывает дозозависимую анальгезию. Закись азота в организме почти не изменяется, с гемоглобином не связывается, в плазме находится в растворённом состоянии. После прекращения вдыхания выделяется (полностью через 10-15мин) через дыхательные пути в неизменённом виде. Применяют закись азота в смеси с кислородом с помощью специальных аппаратов для газового наркоза. Обычно начинают со смеси, содержащей 50% закиси азота и 40-50% кислорода. Затем концентрацию закиси азота увеличивают до 65-70%. Таким образом, мы можем регулировать подачу средства для наркоза и кислорода, т.е. обеспечивать ИВЛ больной. Расчет закиси азота и кислорода для данной больной: вес/10=83кг/10=8, 3 – это 8л смеси закиси азота с кислородом, необходимые оперируемой в 1мин. Исходя из соотношения «закись азота: кислород»=2: 1, то нужно подавать 4л кислорода и 8л закиси азота в минуту.

Также для поддержания анестезии используем атаралгезию: фентанил по 0, 1-0, 2мг через 15-30 мин.

Для более полного расслабления мускулатуры применяют миорелаксанты, при этом усиливается расслабление мышц, но также улучшается течение наркоза. Как было сказано выше, для этих целей используются антидеполяризующие миорелаксанты – пипекуроний 4мг. Длительность действия- 50мин. Этот миорелаксант обязательно используют при эндотрахеальном наркозе. При необходимости прекратить действие пипекурония вводят 1-4мг прозерина после предварительного введения в/в атропина 0, 25-0, 5мг.

Закись азота не вызывает раздражения дыхательных путей.

После прекращения подачи закиси азота во избежание гипоксии следует продолжать давать кислород в течение 4-5мин.

Вентиляция управляемая, способ автоматический, система циркуляторная, контур полу закрытый, поглотитель - N-известь, положение больной на операционном столе – на спине, аппарат – Респект плюс, инфузионная техника на правой руке, в вене вазофикс, в течение операции производится вливание раствора Рингера.

Вывод больного из наркоза. С момента прекращения подачи анестетика начинается период выхода из наркоза. В это время необходимо:

1) отсосать слизь, слюну изо рта, носа, глотки, трахеи;

2) определить степень восстановления дыхания (глубина, частота, участие вспомогательных мышц в дыхании) и эффективность газообмена (цвет кожи и слиз.оболочек, газовый состав крови);

3) измерить АД и ЦВД, выслушать тоны сердца, определить характер и частоту пульса;

4) определить степень восстановления рефлекторной активности (роговичный, зрачковый, гортанный и кашлевой рефлексы), мышечного тонуса и сознания (способность понимать речь и выполнять инструкции).

Клиническими признаками эффективности легочной вентиляции являются правильный ритм дыхания, его достаточная глубина без участия вспомогательной мускулатуры, отсутствие цианоза. Показателем достаточного восстановления сознания и мышечной силы является способность больного сжимать руку врача в течение 5с.

После полного пробуждения больного, восстановления кашлевого и глотательного рефлексов и самостоятельного дыхания производят экстубацию. Трубку извлекать постепенно и осторожно, предварительно осушив ротовую полость и проверив, не осталось ли в ней какие-либо инородные тела. Затем больной переводится в послеоперационную палату. В раннем послеоперационном периоде может развиться отёк слизистой оболочки гортани и голосовых связок. Необходимо применить десенсибилизирующие средства, оксигено- и гелиотерапию, при нарастании отёка показана крико- или трахеотомия.