Болезни свертывающей системы

Гемофилия не сопровождается дефектами иммунной системы, опасность вакцина­ции связана с возможностью кровотечения при внутримышечных инъекциях. Эти больные подвержены такому же риску инфицирования, как и остальные дети, а в отно­шении кровяных инфекций (гепатит В) риск заражения через препараты крови у них во много раз выше. Для уменьшения риска кровотечения им рекомендуется ведение вак­цин подкожно, однако для АКДС, ВГВ, Хиб-вакцины это может вести к снижению иммунного ответа. Таким больным вакцины рекомендует вводить внутримышечно в предплечье; подкожное введение можно произвести в тыл кисти или стопы - в этих местах инъекционный канал может быть хорошо механически сжат.

Наиболее безопасно внутримышечное введение вакцин больному гемофилией, если оно проводится вскоре после введения препаратов крови, содержащих недостающий фактор свертываемости. Это, конечно, относится лишь к инактивированным вакцинам, Поскольку живые вакцины могут быть инактивированы содержащимися в этих препа­ратах антителами. Живые вакцины после очередного введения фактора свертываемости вводят через 6 недель и более (см. Табл. 4.7).

С учетом повышенного риска заражения гепатитом В через препараты крови больные гемофилией должны вакцинироваться против этой инфекции как можно быстрее после установления диагноза. Для их вакцинации используются обычные схемы. Поскольку ВГВ менее иммуногенна при подкожном введении, ее предпочтительно вво­дить в/м сразу после первого введения фактора свертываемости.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) часто развивается на 1 -м году жизни, препятствуя проведению первичной серии прививок; естественно, лишь в стадии стойкой ремиссии возникает вопрос об их допустимости.

Поскольку более 80% детей с ИТП в течение 9-12 месяцев выздоравливают и не дают рецидивов в последующем, они могут быть привиты инактивированными вакци­нами (АДС, АДС-М, ВГВ) после стойкой нормализации числа тромбоцитов (анализ следует повторить перед вакцинацией). Что касается живых вакцин, то ИТП, как пра­вило, не значится в качестве противопоказаний в календарях разных стран. Тем не ме­нее, с учетом возможности развития тромбоцитопении после введения живых вакцин (в том числе с появлением антитромбоцитарных аутоантител) вакцинацию ими следует проводить с большей осторожностью (через больший промежуток времени), чем инак­тивированными вакцинами. В подобных случаях рекомендуется назначение противо­воспалительных и мембраностабилизирующих средств до и после прививки.

Вопрос о прививках детей с хронической ИТП решается индивидуально.

Терапия антикоагулянтами сопровождается риском кровотечения, особенно при внутримышечном введении вакцин, поэтому к этим больным приложимы рекоменда­ции, приведенные для больных гемофилией. Следует учитывать, что прививки против холеры и желтой лихорадки могут сопровождаться понижением свертываемости крови, так что они должны выполняться с осторожностью у этой категории больных.