Етіологія і патогенез хронічних гастритів

Етіологія. В широкому спектрі етіологічних факторів, які призводять до розвитку ХГ, ведуча роль належить хелікобактерній інфекції (обсіменіння слизової оболонки шлунка Helikobakter pylori) ХГ у 60-95%випадків, переважно гастриту типу В.

Серед причин розвитку ХГ типу А є аутоімунні процеси. Антитіла до парієтальних (обкладочних) клітин та внутрішнього фактору Кастла виявляються у 2-18% хворих на ХГ. У 20-30% випадків ці ж антитіла визначаються при таких аутоімунних захворюваннях, як зоб Хашімото, тіреотоксикоз, гіпертіреоїдизм, інсулінозалежному діабеті, хворобі Аддісона, ураженнях шкіри.

Частою причиною розвитку гастриту, особливо типу С є дуодено-гастральний рефлюкс, тривалий прийом медикаментів, які пошкоджують слизову оболонку шлунка, знищуючи захисний слизовий бар’єр. До таких препаратів належать ацетилсаліцилова кислота, нестероїдні протизапальні засоби (метіндол, індометацин, діклофенак натрію і інші, кортикостероїди).

Певну роль у виникненні ХГ відіграють порушення режиму харчування, зловживання надто гострою їжею, яка здатна підвищувати секрецію хлористоводневої кислоти, маринадами, копченостями, вживання недоброякісних продуктів, надмірної кількості алкоголю. Хоч безпосередньо вплив куріння на розвиток ХГ кінцево не доведений, все ж тривале поступлення в шлунок нікотину порушує регенерацію шлункового епітелію, пошкоджує захисний шар слизу.

Серед професійних факторів, здатних призводити до розвитку ХГ, важливе місце займають радіаційні впливи, попадання в шлунок парів кислот, лугів, вугільного та металічного пилу.

Причиною еозинофільного ХГ є харчова алергія на рибу, яйця, шоколад, молочні продукти, можливість його розвитку при бронхіальній астмі, кропивниці та інших алергозах. Лімфоцитарний гастрит часто розвивається при вродженій чи набутій глютеновій ентеропатії. При хворобі Крона, саркоїдозі, гранульоматозі Вегенера розвивається гранульоматозний ХГ.

Патогенез. Розвиток гастриту в залежності від етіологічного фактору має свої особливості.

Зокрема, при попаданні на слизову хелікобактерій, здатних виділяти уреазу з сечовини, що знаходиться в шлунку, утворюється аміак. Останній, нейтралізуючи хлористоводневу кислоту навколо бактерії, створює сприятливе середовище для її існування і розмноження. Під впливом муцинази, яку виділяє бактерія, розрушується муцин шлункового слизу і формується зона локального зниження його в’язкості. Завдяки цим двом механізмам та спіральноподібній формі бактерій, вона легко проникає в підслизовий шар і прикріплюється до покрівно-ямочного епітелію антрального відділу шлунка, пошкоджуючи його. Завдяки наявності на поверхні хелікобактерій рецепторів для адгезії (фімбріального та нефімбріального гемаглютинінів, ліпідзв’язуючого гангліотетраозилцераміду, адгезинів, що взаємодіють з антигенами еритроцитів та сульфомуцинів) хелікобактерії зв’язуються з рецепторами поверхневого епітелію, що призводить до його дистрофічних змін та зниження функціональної активності. В результаті хелікобактерії розмножуються, активно виділяють ферменти, за рахунок утворення аміаку стимулюють секркцію гастрину та гальмують – соматостатину. Крім того, вони індукують продукцію і виділення медіаторів запалення. Епітеліальні клітини слизової оболонки шлунка під впливом хелікобактерій продукують велику кількість інтерлейкіну-1 який в свою чергу, викликають дегрануляцію тучних клітин з вивільненням гістаміну. Останній підвищує проникливість судин підслизового шару і сприяє поступленню у вогнище запалення нейтрофілів, лімфоцитів, макрофагів. В ряді випадків хелікобактерії також продукують вакуолізуючий цитотоксин, під впливом якого слизова оболонка шлунка піддається вираженим структурним змінам аж до утворення ерозій.

Дещо інші механізми розвитку аутоімунного гастриту. Різноманітні види антитіл (аутоантитіла до мікросом парієтальних клітин, цитотоксичні, антитіла до гастринових рецепторів, проти Н+- К+- АТФ-ази, блокатори звязувння вітаміну В12) за допомогою компліменту впливають на парієтальні, гастринпродукуючі клітини і таким чином призводять до деструкції слизової тіла шлунка. Крім того, вони викликають порушення місцевого гуморального захисту. В основі утворення антитіл є спадково обумовлена схильність. З іншого боку зниження продукції хлористоводневої кислоти призводить до зменшення гальмівного впливу на виділення гастрину. Високий рівень гастрину стимулює проліферацію, але зменшує диференціацію молодих епітеліальних клітин, які в нормі є попередниками парієтальних клітин шлункових залоз.

В патогенезі хімічного гастриту головну роль відіграють жовчеві кислоти та лізолецитин, що пошкоджують слизову оболонку шлунка, та пригнічують синтез простагландинів.

Здатність нестероїдних протизапальних засобів блокувати активність циклооксигенази-1, що бере участь в продукції з арахідонової кислоти простагландинів є основною ланкою патогенезу ХГ при прийомі НПЗ.

Класифікація. Хронічний гастрит включений до декількох рубрик МКХ-Х:

К29 – Гастрит і дуоденіт

К29.2 – Алкогольний гастрит

К29.3 – Поверхневий гастрит

К29.4 – Хронічний атрофічний гастрит

К29.5 – Неуточнений хронічний гастрит

К29.6 – Інші форми гастриту

Гіпертрофічний

Гранульоматозний

Хвороба Менетріє

К29.7 – Гастрит невиявлений

К29.8 – Дуоденіт

К29.9 – Гастродуоденіт невиявлений

Останньою класифікацією ХГ є Х’юстонська (1994 рік), яка передбачає поєднання в діагнозі етіології, топографії і морфології гастриту.

Згідно цієї класифікації виділяють морфологічні типи гастриту:

1) Неатрофічний, асоційований з хелікобактерною інфекцією, поверхневий, антральний, гіперсекреторний (тип В).

2) Атрофічний, який, в свою чергу, ділиться на:

а) аутоімунний, дифузний гастрит тіла шлунка, асоційований з перніціозною анемією (тип А);

б) мультифокальний, в етіології якого лежать хелікобактерії, аліментарні та фактори зовнішнього середовища, локалізований в тілі шлунка (тип А).

3) Особливі форми, до яких належать:

а) хімічний – який виникає в результаті дії нестероїдних протизапальних засобів;

б) радіаційний, що розвивається в результаті дії різних доз радіоактивного випромінювання;

в) лімфоцитарний, етіологія якого не до кінця вияснена. Можливо, має місце зв’язок з хелікобактеріями, а також імунні механізми, оскільки цей варіант гастриту асоційований з глютеновою ентеропатією;

г) еозинофільний, що розвивається при харчовій алергії та інших алергічних захворюваннях;

д) гранульоматозний, асоційований з саркоїдозом, хворобою Крона, гранульоматозом Вегенера (за виключенням НР-інфекції);

ж) інші інфекційні, що викликаються гастроспірилами, цитомегаловірусами.

Приклади формування діагнозу:

1. Хронічний неатрофічний гастрит (тип В), асоційований з хелікобактерною інфекцією, помірної активності, з підвищеною секреторною функцією шлунка.

2. Хронічний гранульоматозний, пангастрит, асоційований з саркоїдозом, з пониженою секреторною функцією шлунка.

Клінічна картина. Ведучими в клінічній картині неатрофічного гастриту типу В є:

а) больовий;

б) синдром ацидизму (кислої диспепсії).

1. Болі при гастриті В мають виразкоподібний характер, вони достатньо інтенсивні, частіше локалізуються в правій половині епігастрію, виникають натще або через 1-1, 5 години після їди, зменшуються після прийому їжі.

2. Синдром кислої диспепсії проявляється печією, відрижкою кислим і наявністю кислого присмаку в роті, відчуттям пекучого болю в епігастральній ділянці, схильністю до закрепів, обкладанням язика білим налетом.

Для гастриту А (атрофічного, мультифокального) характерні слідуючі синдроми і симптоми:

1. Синдром шлункової диспепсії, який проявляється відчуттям важкості та розпирання в надчеревній ділянці після прийому їжі, нудотою, відрижкою повітрям, їжею, тухлими яйцями, неприємним смаком в роті, деяким зниженням апетиту, інколи блювотою їжею.

2. Синдром недостатності травлення і всмоктування (кишкової диспепсії), для якого характерні здуття живота, надмірне вурчання та переливання, схильність до проносів, а при тривалому розвитку захворювання – помірним і поступовим схудненням, гіпопротеїнемією і гіпоальбумінемією.

3. Анемічний синдром з розвитком В12-дефіцитної анемії, для якої характерні загальна слабість, головні болі, головокружіння, яскраво-червоний язик із згладженими сосочками, зниження в крові рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, підвищення кольорового показника, лейкопенії.

4. Синдром гіповітамінозу, що проявляється дефіцитом різних вітамінів, частіше групи В, а клінічно – сухістю шкіри, заїдами в кутах рота, погіршенням зору, кровоточивістю і запаленням ясен, дерматитами, ламкістю нігтів.

5. Дизелектролітний синдром, появляється як наслідок проявів синдрому порушення перетравлення і всмоктування при дифузній атрофії слизової оболонки шлунка і проявляється дефіцитом в організмі різних іонів. Зокрема, дефіцит іонів калію може викликати зниження інтервалу S-Т нижче ізолінії та появу від'ємного зубця Т; іонів кальцію – остеодистрофії, іонів заліза – помірно вираженої залізодефіцитної анемії.

6. Синдром варіабельної полігландулярної ендокринної недостатності проявляється слабо вираженими порушеннями зовнішньосекреторної функції підшлункової залози наднирників, щитовидної залози, статевої функції.

7. У жінок нерідко при ХГ типу А відмічається астеноневротичний синдром, для якого характерні слабість, парестезії, холод в кінцівках, порушення сну. Останні 5 синдромів характерні для тривало перебігаючого атрофічного гастриту, пангастриту.

В клінічній картині хімічного гастриту ведучим є:

1) больовий; 2) диспепсичний; 3) анемічний та, дещо рідше, демпінг-синдром і гіпоглікемії.

Болі при даному варіанті гастриту виникають після їжі, мають пекучий характер, не завжди зникають після прийому антацидів, підсилюються під час їди і супроводжуються блювотою з домішками жовчі.

Серед особливостей диспептичного синдрому при хімічному гастриті відмічається часто зригування та блювота жовчю, яка приносить полегшення, гіркота в роті, печія, нудота.

Оскільки найчастіше лімфоцитарний гастрит розвивається при глютеновій ентеропатії, то в клінічній картині ХГ переважають симптоми основного захворювання. Інколи перебіг лімфоцитарного гастриту нагадує клінічну картину гастриту В.

При гранульозному гастриті специфічних клінічних симптомів немає. Найчастіше відмічаються тупі болі в епігастрії без чіткого зв’язку з прийомом їжі. Нерідко появляється відчуття важкості і переповнення в шлунку, нудота і блювота, що приносять полегшення, відрижка повітрям і здуття живота.

Для еозинофільного гастриту характерне відчуття розпирання та болі в животі розлитого характеру, блювота, проноси, що виникають після прийому молока, яєць, риби, горіхів, цитрусових. Інколи при цьому з’являються свербіння в ділянці анального отвору. Одночасно у таких хворих мають місце в анамнезі алергічні захворювання, клінічна картина яких була строкатою(від алергічного риніту до ангіоневротичного набряку, кропивниці і астми). Часто в них діагностується екзема, еозинофілія в периферичній крові.

Діагностика хронічного гастриту:

1. Всебічне вивчення клінічних симптомів і синдромів.

2.Рентгеноскопія та рентгенографія шлунка – особливо при хронічному атрофічному гастриті поступається тільки гістологічному дослідженню біоптату слизової оболонки шлунка: зміни рельєфу слизової оболонки (шлункові ареоли мають неправильну форму, розмірами 3 -5 мм і більше, борозни між ними розширені, часом не диференціюються), додаткові ознаки: прискорена перистальтика, порушення тонусу, збільшення числа складок слизової, їх випрямлення.

3. Фіброезофагогастродуоденоскопія з послідуючим цитологічним дослідженням мазків, відбитків та біоптатів слизової тіла і антрального відділу шлунка.

Біоптати потрібно брати в ділянці з найбільшою гіперемією і набряком (3-5 біоптатів з кожного відділу).

Для антрального гастриту (тип В) характерні слідуючі ознаки:

- гіперемія

- набряк слизової цього відділу

- добре виражені підслизові крововиливи і ерозії

- гіперплазія складок

- ексудація

- антральний спазм.

Для фундального гастриту характерні такі ендоскопічні ознаки:

- блідість слизової тіла шлунку

- її стонченість

- згладженість складок в тілі і антральному відділі

- плямиста гіперемія

- просвітлення судин

- підвищена ранимість

3. Визначення ступеня обсіменіння слизової антрального відділу і тіла шлунку хелікобактеріями.

a) мазки-відбитки фарбують по методу Романовського – Гімзи і вивчають кількість спіралеподібних чи S – подібних бактерії в полі зору мікроскопа при збільшенні 360. при цьому діагностують три ступені обсіменіння.

- до 20 мікробів у полі зору – слабкий ступінь (+)

- від 20 до 50 – середній ступінь (++)

- 50 і > - високий (+++)

b) більш доступним є уреазний тест (експрес метод), заснований на здатності хелікобактерій виділяти уреазу, під впливом якої сечовина, що знаходиться в шлунку розпадається з утворенням аміаку. Останній переводить рН – середовища, яке містить сечовину, бактеріостатичний агент і фенол-рот та змінює його колір з жовтого до малинового. Час появи малинового забарвлення субстрату в певній мірі дає змогу судити про ступінь осіменіння хелікобактеріями:

- поява малинового забарвлення на протязі першої години свідчить про значну інфікованість слизової оболонки

- не протязі 2-ох годин – про помірну

- через 22 – 24 години – про незначну

- більше ніж 24 год – про відсутність обсіменіння.

c) діагностику обсіменіння СОШ НР можна проводити за допомогою СLО – тесту (фірми Delta), що являє собою спеціальні пластини з реактивом в центрі, в одну з яких вміщається біоптат і по зміні забарвлення центрального кільця з біоптатом судять про наявність НР.

d) з цією ж метою використовують де-нол-тести (фірми “Яманучі”).

e) дихальний тест з сечовиною, оснований на прийомі в середину сечовини, міченої вуглецем (С13, С14).

- від 1 до 3, 5% - легкий

- 3, 5 – 6, 4% - середній

- 6, 5 – 9, 4% - високий

- < 9, 5% - дуже високий.

4. Для верифікації діагнозу ХГ обов’язковим є гістологічне дослідження біоптатів слизової шлунка. Морфологічні ознаки необхідно розділити на 2 групи. Перша з них – це ті ознаки, які можна оцінити кількісно. До них відносяться вираженість запалення, активність процесу, атрофія (зменшення кількості залоз), кишкова метаплазія і вже описані вище ступені осіменіння слизової НР.

a) про активність запального процесу необхідно судити по вираженості нейтрофільної інфільтрації і її локалізації. Згідно візуально – аналогової шкали по Dixon at al.(1996) виділяють легкий ступінь запалення (від 4 до 10 нейтрофільних лейкоцитів на 100 епітеліоцитів), середній (10-20) і важкий (> 20)

b) встановлення типу кишкової метаплазії. Розрізняють 3 типи кишкової метаплазії.

І тип – тонкокишкова

ІІ тип – неповна товстокишкова

ІІІ тип – товстокишкова з секрецією сульфомуцинів.

Дві останні є насторожливими у відношенні можливого розвитку раку шлунка.

Нерідко при морфологічному обстеженні виявляється пілорична метаплазія, тобто утворення на місці головних залоз тіла і дна шлунка пілоричних. Наявність при гістологічному обстеженні тонкокишкової та пілоричної метаплазії свідчить про дисрегенераторні процеси і є ознакою тривало перебігаючого ХГ.

Морфологічними ознаками лімфоцитарного гастриту є виявлення атрофії ворсинок тонкої кишки, інфільтрація її стінки та слизової оболонки шлунку лімфоцитами, кількість яких не менша, ніж 30 на 100 епітеліоцитів.

Для еозинофільного гастриту характерна інфільтрація власної пластинки слизової еозинофілами, кількість яких більша 10 на 100 епітеліоцитів.

Про гранульоматозний гастрит свідчить виявлення епітеліально–клітинних гранульом з гігантськими багатоядерними клітинами у власній пластинці слизової оболонки шлунка.

Серед неспецифічних морфологічних ознак ХГ виявляють дистрофію поверхневого епітелію, набряк, фіброз, зміни зі сторони.

5. З метою діагностики ХГ доцільно дослідження шлункової секреції. Існують два основні методи її визначення: фракційне дослідження шлункової секреції за допомогою тонкого зонда з вирахуванням дебіту базальної та стимульованої фази. Для стимуляції необхідно використовувати гістамін в субмаксимальній (0, 008 мг/кг маси тіла) і максимальній (0, 025 мг/кг) дозі та пентагастрин з розрахунку 6 мг\кг маси тіла. При цьому визначають об’єми базального та стимульованого секрету, дебіт базальної і стимульованої кислотної продукції, які виражають в л/год та мекв (ммоль)/год. Нормальними показниками секреції вважаються об’єм шлункового секрету в базальну фазу – 0, 05 – 0, 1 л/год, а в стимульовану субмаксимальною дозою гістаміну – 0, 1 – 0, 14 л/год. Дебіт – година загальної HCl – 1, 5-5, 5 ммоль за год – в базальну фазу і 8-14 м/моль за год в стимульовану.

6. Оскільки морфологічне дослідження СОШ не завжди вдається провести, в якісь мірі про кількість парієтальних клітин можна судити за результатами дослідження шлункової секреції. Встановлено, що один млрд. цих клітин після стимуляції максимальною дозою гістаміну за год секретує 23 ммоль хлористоводневої кислоти. Отримавши результати дослідження дебіту HCl у кожного конкретного хворого складаємо пропорцію і вираховуємо кількість парієтальних клітин.

7. Інтрагастральна рН – метрія дозволяє встановити концентрацію вільних водневих іонів на поверхні тіла та пілоричного відділу шлунка, рН в межах 0, 1 –1, 3 свідчить про гіперацидність, 1, 3-2, 0 про нормо-, 1, 7-3, 0 – гіпоацидність, а рН 3, 0 і більше про анацидність.

8. Зниження в крові гемоглобіну і кількості еритроцитів свідчить про розвиток В12 – дефіцитної анемії., що характерна для гастриту типу А.

9. При підозрінні на аутоімунний гастрит доцільно визначити наявність в крові антитіл до парієтальних клітин та гастромукопротеїну, а також вмісту Т-супресорів, Т-хелперів, циркулюючих імунних комплексів, цитокінів.

Диференціальний діагноз ХГ потрібно проводити з:

- доброякісними та злоякісними пухлинами шлунка;

- невиразковою диспепсією;

- виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки;

- іншими захворюваннями органів травлення (хронічний некалькульозним холециститом, хвороби тонкої та товстої кишки, хронічним панкреатитом).

Перебіг ХГ тривалий, в більшості випадків сприятливий. З іншого боку ХГ вважається факультативним передраковим станом. Його наявність є фактором ризику для розвитку новоутворень в шлунку. При цьому найбільш вірогідним для трансформації в рак шлунка у хворих на ХГ метаплазію епітелію по товстокишковому типу (повну і неповну) з переважанням дегенераторних процесів.