Объективные данные

Обоснование общего обезболивания

Зайцевой Нины Георгиевны

Ижевск 2006г.

Паспортные данные

Ф. И. О. – Зайцева Нина Георгиевна

Пол – женский;

Адрес – г. Ижевск, ул. Пушкинская, 62-14;

Профессия – пенсионерка;

Возраст – 75 лет;

Вес – 59 кг.;

Рост – 154 см.;

Профессиональные вредности – нет;

Предоперационный диагноз:

Основное заболевание: острый калькулезный холецистит

Осложнения: –

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия III ст., риск 4. НМК I ст., НАК I ст. одиночная наджелудочковая, одиночная желудочковая экстрасистолия. Пароксизмальная мерцательная аритмия. ХСН IIА.

Предполагаемое оперативное вмешательство: холецистэктомия.

Жалобы больного

При поступлении больная жаловалась на резкие, приступообразные боли в области правого подреберья, иррадиирующие в область правой лопатки, возникшие через 30 минут после приема пищи. Прием спазмолитических препаратов («Но-шпа») облегчения не приносил.

Развитие заболевания

Считает себя больной около полугода, когда впервые появились резкие, приступообразные боли в области правого подреберья, без иррадиации,. С 21.07.2006-04.08.2006 находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении МСЧ № 3, где была выполнена пункционная холецистотомия под УЗИ-контролем, назначена соответствующая диета. Выписана с улучшенной динамикой. С утра 10.12.2006 почувствовала резкую боль в области правого подреберья, иррадиирующую в область правой лопатки, возникшую через полчаса после приема пищи, хотя сама больная не связывает возникновение боли с погрешностью в диете. Была экстренно госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение 2-й ГКБ. Оперативных вмешательств не было. Аллергологический анамнез без особенностей.

Объективные данные

Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Язык влажный, налетом не покрыт. Во рту съемные протезы. При открытой ротовой полости видны мягкое небо, зев и язычок. Кровоточивости десен нет.

Конституция гиперстеническая. Развитие подкожно-жировой клетчатки усиленно в области передней брюшной стенки. Опорно-двигательный аппарат без патологических изменений, подвижность в шейном отделе позвоночника удовлетворительная. Отеков на нижних конечностях к вечеру.

Дыхательные движения обеих половин грудной клетки средние по величине, равномерные и симметричные. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Ритм дыхания правильный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижние границы легких в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум над аортой, пульс 76 в минуту, удовлетворительного напряжения, наполнения, одинаковый на обеих руках. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. АД 160/90 мм. рт. ст.

Форма живота обычная, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.