Общие мероприятия при тяжелом сепсисе и септическом шоке

При установлении диагноза тяжелого сепсиса или септического шока терапия должна быть начата еще до поступления больной в реанимацию!

Первые 30 мин.:

1. Венозный доступ (периферическая и центральная вена).
2. Оценка АД, ЧСС, сатурации кислорода и диуреза.
3. Взятие посевов крови и других сред.Бактериологические посевы (дважды) должны быть взяты до начала антибиотикотерапии, но не должны её задерживать.
4. Лабораторное исследование: лейкоциты и лейкоцитарная формула, уровень прокальцитонина, количество тромбоцитов, АПТВ, МНО, кислотно-основное состояние и газы крови, уровень билирубина, АСТ, АЛТ. Общий анализ мочи.
5. Рентгенография легких.
6. Независимо от других условий в первые 30-60 мин после постановки диагноза внутривенно ввести антибактериальные препараты: эмпирическая терапия (карбапенемы, цефалоспорины III-IV и др.): цефепим +/- метронидазол, цефоперазон/сульбактам, имипенем, меропенем, В дальнейшем могут применяться: ванкомицин или линезолид. (дозы препаратов указаны в табл.).
7. Инфузионная терапия проводится кристаллойдами и/или синтетическими коллойдами. Преимущества одних растворов перед другими не установлены. (уровень 1В).В первые 30 мин вводятся 1000 мл кристаллоидов или 500 мл синтетических коллоидов. Средний инфузии – 30-40 мл/кг, в дальнейшем требуется титрование инфузии в зависимости от уровня сердечного выбраса.ЦВД должно быть выше 8 мм.рт.ст.Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД или ДЗЛА увеличиваются без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС).

После выполнения указанных выше мероприятий необходимо оценить:

1. Ответ АД на введение инфузионных растворов 30 мл/кг в течение 60 мин:
• При подъеме среднего АД более 65 мм рт.ст. – продолжить инфузионную терапию для достижения ЦВД > 8 мм рт.ст.
• При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии: подключить вазопрессоры в/в: цель –достичь среднего артериального давления> 65 мм рт.ст. (уровень 1С). Для стартовой терапии (уровень 1С):
• норадреналин 0, 1-0, 3 мкг/кг/мин
• адреналин 1-10 мкг/мин
• мезатон 40-300 мкг/мин
• вазопрессин 0, 03 ед/мин
• допмин 5-20 мкг/кг/мин
2. Темп диуреза – он должен быть более 0, 5 мл/кг/ч.

• Допмин не должен использоваться для защиты почек в любой дозе (уровень 1А)
• Добутамин должен использоваться при миокардиальной дисфункции и повышении ДЗЛА (уровень 1С) – максимум 20 мкг/кг^-1/мин^-1

Последующие 6 ч:

Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации.

Когда вопрос об удалении матки должен быть поставлен:

• Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния.
• При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии.
• Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии.
• Рост прокальцитонинового теста.
• Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.
• Признаки полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения).

Когда не нужно удалять матку:

• Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.
• Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия.
• Не прогрессирует полиорганная недостаточность.
• Не увеличен прокальцитониновый тест.
• Живой плод.
• Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки).