ГОД , Г. ЛЕНИНОГОРСК, ВОСТОЧНО-КАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ__; ___

ФОРМА

Уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

В ОТДЕЛ УФМС РОССИИ ПО НСО КИРО-

(наименование территориального органа

ВСКОГО РАЙОНА Г.НОВОСИБИРСКА

ФМС России или его структурного подразделения)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

Я СМИНОВ АНДРЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ_____________________________________

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения)

ГОД, Г. ЛЕНИНОГОРСК, ВОСТОЧНО-КАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ______________; ___________________________________________________________________________________________________

сообщаю о себе следующие сведения:

1) место жительства 630106, Г.НОВОСИБИРСК, УЛИЦА ЗОРГЕ ДОМ 94 КВАРТИРА 220______________

(почтовый индекс, адрес места жительства, в случае отсутствия такового – места пребывания,

_____________________________________________________________________________________________________________

в случае отсутствия места жительства и места пребывания – место фактического нахождения в Российской Федерации)

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации ПАСПОРТ РФ_5012 991203 02.08.2012 года ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО НОВОСИБИРСКОЙ_______ОБЛАСТИ В КИРОВСКОМ РАЙОНЕ Г.НОВОСИБИРСКА___________________________________________; (вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)

_____________________________________________________________________________________________________________;

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в иностранном государстве _______________ ПАСПОРТ РК БЫЛ ИЗЪЯТ 2012 ГОДУ СОТРУДНИКАМИ ОУФМС ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ПАСПОРТА РФ

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа на право постоянного проживания в иностранном государстве В СВЯЗИ С РАСПАДОМ СССР 1992 ГОДУ____________________________

_____________________________________________________________________________________________________________;

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания в иностранном государстве или получении нового соответствующего документа ____ НЕ ИМЕЮ ___ ____

_____________________________________________________________________________________________________________;

6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в случае направления такого обращения) __НОТАРИАЛЬНЫЙ ОТКАЗ ОТ ГРАЖДАНСВА НАПРАВЛЕН В ПОСОЛЬСТВО РК НА ТЕРРИТОРИИ РФ Г.ОМСК КОРЕШОК ОТПРАВКИ ПИСЬМА И НОТАРИАЛЬНАЯ КОПИЯ ПРИЛОЖЕНА ПРИ ПОДАЧЕ ДОКУМЕНТОВ НА ГРАЖДАНСТВО РФ В 2012 ГОДУ__________________________________________________________________________________

Отрывная часть бланка уведомления
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

__ СМИРНОВ АНДРЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ__________;

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

________________________________________________

имеющий (ая) документ, удостоверяющий личность,

ПАСПОРТ РФ 5012 991203 02.08.2021Г. ОТДЕЛОМ

(наименование документа, удостоверяющего личность, УФМС РОССИИ ПО НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

В КИРОВСКОМ РАЙОНЕ Г.НОВОСИБИРСКА____

серия, номер, дата и кем выдан)

подал (а) в

_______________________________________________________________

(наименование территориального органа ФМС России)

_________

уведомление о наличии иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).

Уведомление принял

(должность, фамилия, инициалы

уполномоченного должностного лица территориального органа

.

ФМС России или работника организации федеральной почтовой связи)