Лечение детей с хронической сердечной недостаточностью.

Диетотерапия. В питании больных используют продукты, содержащие калий (картофель, абрикосы, урюк, курага, чернослив, творог, морковь, молоко). Поваренная соль ограничивается при НК ПА ст. до 2-4 г/сут, при НК ПБ-Ш ст. до 1-1, 5 г/сут на 5-7 дней. Количество жидкости дается столько, сколько ее выделилось за предыдущие сутки.

Лечебно-двигательный режим. При сердечной недостаточности выбор лечебно-двигательного режима предусматривает не только ограничение физической нагрузки, но и уменьшение психоэмоционального напряжения. Лечебно-двигательный режим подбирается индивидуально с учетом характера и тяжести основного заболевания, степени нарушения кровообращения (В.Л.Старковская).

Оксигенотерапия занимает важное место в комплексе терапевтических мероприятий сердечной недостаточности. Оксигенотерапия противопоказана детям с " дуктус-зависимыми" врожденными пороками сердца (трикуспидальная атрезия, атрезия легочной артерии, критический стеноз аорты, транспозиция магистральных сосудов, крайняя форма тетрады Фалло).

Сердечные гликозиды. Учитывая, что сердечные гликозиды, стимулируя работу сердца, увеличивают энергетические затраты и повышают потребность миокарда в кислороде, в последние годы наметилась тенденция к применению сердечных гликозидов в относительно небольших дозах как в

период начальной дигитализации, так и при длительной поддерживающей терапии. Так, М.Я.Студеникин, В.И.Сербин рекомендует следующие дозы насыщения для дигоксина при пероральном применении: детям в возрасте от 1 месяца до 2 лет 60-75 мкг/кг; детям старше 2 лет 50-60 мкг/кг. Поддерживающая доза должна составлять 1/4-1/5 от дозы насыщения. Некоторые авторы (M.William Schwartz, 1996) рекомендуют использовать более низкие дозы сердечных гликозидов: детям в возрасте от 1 месяца до 2 лет 60 мкг/кг доза насыщения и 25 мкг/кг поддерживающая доза; детям старше 2 лет 40 мкг/кг доза насыщения и 15 мкг/кг поддерживающая доза.

В-адреноблокаторы. С точки зрения защиты миокарда более приемлемым представляется использование медикаментозных препаратов, оказывающих отрицательное инотропное действие. Вопреки их отрицательному инотропному эффекту при ряде заболеваний (обструктивше форм1 гипертрофической кардиомиопатии) блокаторы В-адренергических рецепторов самостоятельно и в сочетании с сердечными гликозидами приводят к уменьшению, а иногда и к ликвидации симптомов нарушения кровообращения.

Учитывая антиаритмический эффект блокаторов В-адренергических рецепторов, наиболее хорошие результаты при их применении следует ожидать у больных, у которых сердечная недостаточность сопровождается нарушениями ритма сердца или является следствием последних. Так, при тахисистолических формах нарушения ритма обзидан назначается внутривенно капельно из расчета 0, 01-0, 02 мг/кг, не более 10 мг в сутки на физиологическом растворе со скоростью 0, 005 мг/мин; анаприлин - в дозе 0, 1-0, 15 мг/кг со скоростью не более 1 мг/мин. Дозы анаприлина, назначаемые при аритмиях через рот, очень вариабельны: от 0, 1 до 6 мг/кг в сутки, при отсутствии лечебного эффекта от названных доз, анаприлин (пропранолол) вводить в суточной дозе до 16 мг/кг. В последние годы используются В-адреноблокаторы избирательного действия, в частности кардиоселективный В1 -адреноблокатор корвитол (метопролол). Суточная доза корвитола для взрослых индивидуальная, от 20 до 150 мг внутрь в 1-2 приема, в педиатрической практике оптимальные дозы подбираются строго индивидуально.

Ингибиторы фосфодиэстеразы. Перспективы в лечении сердечной недостаточности, особенно рефрактерных ее форм, связывают с внедрением в клиническую практику ингибиторов фосфодиэстеразы /амринон, милринон, эноксимон), механизм действия которых обусловлен торможением активности третьей субстанции фермента фосфодиэстеразы, связанного с клеточной мембраной и осуществляющего гидролиз цАМФ, что улучшает систолическую и диастолическую функцию желудочков. Однако при длительном применении ингибиторы фосфодиэстеразы повышают электрическую нестабильность миокарда и способствуют возникновению жизнеугрожающих аритмий сердца. Поэтому в настоящее время ингибиторы фосфодиэстеразы используются лишь при тяжелых клинических проявлениях сердечной недостаточности, причем не более 1, 5-2 недель. Наиболее изученный препарат из этой группы амринон. Его вводят внутривенно в дозе 0, 5-3, 5 мкг/кг за 1 минуту, при необходимости инъекцию можно повторить через 10 минут. Далее переходят к внутривенному вливанию амринона со скоростью 5-10 мкг/кг/мин. Максимальная суточная доза амринона 10 мкг/кг. Милринон вводится внутривенно капельно на фирзиологическом растворе, в первые 10 минут со скоростью 0, 5-2, 5 мкг/кг/мин, при необходимости в течение суток.

К этой группе препаратов также относится широко используемый при сердечной недостаточности эуфиллин. Особое внимание уделяется способности эуфиллина понижать давление в малом круге кровообращения, чем объясняется его высокая эффективность при легочной гипертензии и отеке легких. Эуфиллин назначают внутривенно в виде 2, 4% раствора в дозе 4-6 мг/кг. Следует соблюдать осторожность при использовании эуфиллина у больных с исходно низким уровнем артериального давления, при наличии тахикардии и других нарушениях сердечного ритма.

Диуретики. К основным лекарственным препаратам, вызывающим объемную разгрузку сердца, относятся диуретики. Показанием к назначению

диуретиков служат отеки, после устранения которых их обычно отменяют. Длительного применения диуретиков следует по мере возможности избегать. Наиболее эффективными являются мощные, так называемые " петлевые" диуретики (фуросемид, урегит), которые сочетают с калийсберегающими диуретиками (верошпирон, амилорид, триамтерен). Комбинированная терапия диуретиками разных групп позволяет получить дополнительный диурез и предотвратить развитие побочных явлений, связанных с нарушением электролитного баланса. Гипотиазид назначается в дозе 80-100 мг/сут; фуросемид 10-80 мг/сут или 1-3 мг/кг в течение 3-5 дней. После исчезновения отеков переходить на прерывистое лечение, при котором фуросемид назначают 1-2 раза в неделю (при НК ПБ-Ш). Возможно сочетание с гипотиазидом до достижения клинического эффекта. Затем назначают верошпирон 25-100-300 мг/сут, курсом 2-3 недели и более (не комбинировать с ацетилсалициловой кислотой и индометацином).

Периферические вазодилататоры способствуют расширению периферических сосудов и вызывают гемодинамическую разгрузку сердца. При этом происходит увеличение сердечного выброса, снижение давления в полостях сердца и уменьшение застойных явлений в малом и большом круге кровообращения.

В зависимости от точки приложения действия вазодилататоры делят на артериальные, венозные и смешанные.

Из артериальных вазодилататоров в клинической практике используются гидралазин (отечественный аналог апрессин) - внутрь в дозе 1-2 мг/кг в сутки в три приема (0, 5 мг/кг на один прием). Внутривенно гидралазин вводят в дозе 0, 2 мг/кг.

К препаратам, влияющим на тонус артериол и снижающих сопротивление легочных сосудов, относятся блокаторы альфа-адренергических рецепторов (фентоламин, дроперидол). Средние дозы фентоламина 2-3 мг/кг в течение 3-4 нед. и более. Дроперидол эффективное лекарственное средство при остром отеке легких, вводится внутривенно в дозе 0, 2 мг\кг или 0, 1 мл/кг.

Наиболее часто применяемыми венозными вазодилататорами являются нитраты. Основным препаратом группы нитратов является нитроглицерин, который назначают сублингвально, внутривенно и в виде мази (нитрол). При сублингвальном и внутривенном применении нитроглицерин оказывает непродолжительное действие, поэтому его назначают только при острой левожелудочковой недостаточности - при сердечной астме и отеке легких. Аппликации нитроглицериновой мазью оказывают действие в течение 3-5 ч, в связи с чем они могут быть использованы для лечения хронической сердечной недостаточности. Для лечения ХСН можно использовать нитраты пролонгированного действия (сустак, нитросорбит, нитранол, эринит), а также молсидомин. С целью уменьшения преднагрузки используется 5% раствор " Нитро" в дозе 1-2 мг/кг/сут, по 1-2 капле каждый час под язык.К препаратам, оказывающим одновременное действие на артериальные и венозные сосуды, относятся нитропруссид натрия.. Он оносится к вазодилататорам, применение которых требует мониторного наблюдения и постоянного контроля за показателями гемодинамики. При ХСН препарат применяется в критических ситуациях, когда имеет место быстрое нарастание нарушений гемодинамики и при рефрактерных формах сердечной декомпенсации. У детей нитропруссид натрия вначале вводят со скоростью 0, 5 мг/кг/мин. При необходимости скорость внутривенного введения препарата постепенно увеличивают до 8 мг/кг/мин под тщательным контролем за параметрами гемодинамики.

Ингибиторы АПФ. Особое внимание клиницистов в последние годы привлекают ингибиторы АПФ - капотен, эналаприл, берлиприл, лизиноприл, которые помимо сосудорасширяющего эффекта обладают благоприятным влиянием на функцию сердца в результате снижение его симпатической стимуляции. Они уменьшают нагрузку на сердце благодаря расширению как артериальных, так и венозных сосудов. В большей степени клиническая значимость этих препаратов связана с нейрогуморальной разгрузкой сердца, в результате чего они предупреждают развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и фиброзного процесса в нем. В оличие от других периферических

вазодилататоров, вызывающих рефлекторную тахикардию, ингибиторы АПФ урежают ритм сердца и обладают антиаритмическим действием, что имеет немаловажное значение при лечении сердечной недостаточности. Они производят натрий- и диуретический эффект, при этом способствуют задержке калия в организме.

Наиболее часто используемыми в клинической практике ингибиторами АПФ являются: капотен 0, 3 мг/кг 3 раза в сутки, максимальная доза до 6 мг/кг в сутки, длительность использования до 6 месяцев; на фоне диуретиков доза уменьшается до 0, 15 мг/кг 3 раза в сутки (1/2 суточной обычной дозы); берлиприл (эналаприла малеат) 0, 1-0, 3 мг/кг/сут.