Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Клиника и диагностика






 

У больных ХГ (любых типов, особенно в период обострения) наиболее типичными являются жалобы на боли в подложечной области и диспептические расстройства: тяжесть и давление в подложечной области, возникающие после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота, неприятный привкус во рту, особенно по утрам, жжение в эпигастрии, изжога, урчание в животе, метеоризм, нарушение стула. При ХГ с повышенной секрецией соляной кислоты боли могут приобретать язвенноподобный характер и часто сопровождаются изжогой, кислой отрыжкой, тошнотой, склонностью к запору. Необходимо подчеркнуть, что диагноз ХГ не должен ставиться только на основании субъективных симптомов, т.к. жалобы больных нередко не соответствуют данным эндоскопического, а также гистологического исследования биоптата слизистой оболочки желудка. Методы непосредственного исследования (пальпация и др.) также играют скромную роль в распознавании ХГ.

 

Основным методом диагностики ХГ является гастроскопия, а решающую роль в постановке диагноза играют характер морфологических изменений покровно-ямочного и железистого эпителия, наличие гиперплазии и атрофии, воспалительной инфильтрации межуточной ткани и своеобразной перестройки желез. Гастроскопия должна проводиться с множественной ступенчатой и прицельной биопсией (4 – 6 биоптатов по ходу малой и большой кривизны, а также из передней и задней стенок тела). В биоптате слизистой желудка определяется также Helicobacter pylori (экспресс-методы, достоверность которых достигает 90%).

Методами функциональной диагностики ХГ являются исследование желудочной секреции тонким зондом и внутрижелудочная рН-метрия. Применение максимальной стимуляции желудочной секреции позволило установить прямую зависимость между уровнем желудочного кислотовыделения и количеством париетальных (обкладочных) клеток. Т.к. метод максимальной стимуляции гистамином плохо переносится больными, для определения максимального секреторного ответа желудка в настоящее время чаще используется пентагастрин в дозе 6 мг/кг. Внутрижелудочная рН-метрия проводится с использованием рН-радиокапсулы или зондов. По данным желудочной рН-метрии, при рН 1, 9 - 0, 9 делается заключение о повышенной секреторной функции (сильнокислый желудок), при рН 2, 0 - 2, 9 – о сохраненной секреторной функции (среднекислый желудок). Умеренно выраженная секреторная недостаточность характеризуется показателями рН 3, 0 - 4, 9, а выраженная – 6, 9 - 5, 0. Ахлоргидрии соответствует рН 7 и более.

При использовании зондовых методов суждение об уровне желудочной секреции выносится на основании оценки базальной и стимулированной фаз, дебита свободной соляной кислоты (таблица). Нужно помнить, что диагностическое значение изучения желудочной секреции при ХГ ограничено, т.к. у больных нередко отсутствует прямая зависимость между состоянием секреции и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка.

Определенное значение в диагностике ХГ придается и рентгенологическому методу исследования (наиболее информативного в оценке тонуса и моторно-эвакуаторной функции желудка).

Основными клиническими проявлениями ХГ типа С являются тошнота, отрыжка горечью, давящие боли в эпигастрии, неприятный вкус во рту. При эндоскопии выявляется дуодено-гастральный, гастроэзофагеальный рефлюксы, признаки пилорита.

Гастроскопия является главным методом не только диагностики ХГ, но и дифференциальной диагностики типов ХГ (А, В и С), а также основных форм ХГ типа В (антральной и диффузной, являющихся последовательными стадиями заболевания) и редких форм ХГ. ХГ, как и другие заболевания желудка, необходимо целенаправленно дифференцировать от рака желудка на всех этапах развития гастритического процесса. Особенно вероятна малигнизация при диффузном атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью.

Клиническая картина ХГ типа В в фазе обострения исчерпывается двумя синдромами – болевым и диспептическим. Общее состояние больных не меняется.

Для синдрома желудочной диспепсии типичны (изредка) изжога, отрыжка кислым; наблюдается тенденция к запорам. Характерен неприятный запах изо рта (особенно утром). Ритм эпигастральных болей соответствует режиму и качеству питания; боль возникают натощак или сразу (15 минут спустя после начала трапезы) после еды, при стихании обострения связаны с определенными видами пищи (острые закуски, копченые продукты и пр.), в разгаре могут провоцироваться любыми продуктами. Иррадиация не характерна; максимум пальпаторной болезненности находится в эпигастральной области, «под ложечкой», интенсивность варьирует. В молодом возрасте боли могут быть «язвенноподобными», приступообразными, но наиболее типичны болевые ощущения средней интенсивности.

Для ХГ типа В до этапа развития глубокой атрофии характерна тенденция к за­порам.

Для ХГ типа А, кроме болевого синдрома (тупые, ноющие боли или/и дискомфорт в эпигастрии, усиливающиеся или возникающие после употребления незначительного количества пищи, особенно - обладающей раздражающим влиянием на слизистую желудка, сопровождающиеся ощущением «насыщения») и желудочной диспепсии (тяжесть и дискомфорт в эпигастрии после еды, ощущение переполненности желудка после приема весьма ограниченного количества пищи, отрыжка тухлым, срыгивание, тошнота, неприятный привкус во рту по утрам), характерен синдром кишечной диспепсия (метеоризм, флатуленцией, урчание и дискомфорт в области живота, особенно после приема молока или жир­ной пищи, тенденция к диарее, потеря веса. При выраженной гипохлоргидрии диарея становится ведущей жалобой, вплоть до развития «ахилических» поносов). Вследствие нарушения кишечного пищеварения и всасывания развивается полигиповитаминоз, железодефицитная (вне зависимости от существования В12-дефицитной) анемия, снижаются резистентность к инфекциям и регенераторные возможности, больной теряет массу тела. Указанные явления сопровождаются астено-невротическими симптомами различной степени выраженности.

Информация, полученная при объективном обследовании больного с любым типом ХГ, как правило, представляет ограниченную диагностическую ценность. Больной хеликобактер-ассоциированным гастритом может выглядеть абсолютно здоровым и полным сил. Лишь на высоте болей подобный пациент может занимать индивидуально подобранное положение, субъективно смягчающее болевые ощущения. Осмотр (блед­ность кожи и слизистых, хейлит, тусклые, ломкие волосы и ногти, кровоточивость десен, алопеция, иногда – снижение массы тела) не дает каких-либо сведений о характере заболева­ния. Язык обычно обложен бе­лым или желто-белым налетом. С помощью пальпации у больных ХГ типа А определяется умеренная разли­тая болезненность в эпигастрии (при сопутствующем дисбактериозе – также по ходу толстого кишечника). При ХГ типа В на этапе поражения антрального отдела пальпаторная болезненность локализована в пилородуоденальной зоне. Гиперпродукция HCl у больных хеликобактер-ассоциированным гастритом генерирует «язвенноподобную» сим­птоматику.

При развитии В12 -дефицитной анемии у больных ХГ типа А появляются жалобы на жжение во рту и языке, анорексию, расстройства чувствительности (в т.ч., парестезии в конечностях), шаткость походки, дизурию, нарушения зрения, снижение массы тела, по­вышенную утомляемость, сонливость. Осмотр обнаруживает бледность, «лакированный» (атрофия сосочков) язык, симптомы фуникулярного миелоза. Диагноз мегалобластной анемии подтверждается результатами гемограммы и успехом терапии ex juvantibus.

Несмотря на разнонаправленные изменени­я желудочной секреции при ХГ, диагностическое значение ее оценки невелико из-за отсутствия абсолютного соответствия состояния кислотообразующей функцией выраженности атрофии слизистой оболочки. Изу­чение секретообразующей функции имеет несколько большее значение при назначении замести­тельной терапии ХГ А препаратами HCl и ферментов.

Исследование кислото-(и пепсино-)продуцирующей функции слизистой с помощью желудочного зонда представляет исключительно историческое значение вследствие низкой информативности и недостоверности

Стандартным, «эталонным» методом оценки кислотообразующей и диагностики характера нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка является интрагастральная рН-метрия. Нормальная кислотопродукция характеризуется следующими цифрами: натощак рН в полости тела желудка составляет 1, 5-2, 0, после введения стимулятора - пентагастрина или гистамина) - 1, 1-1, 2; впрочем, последнее используют редко.

Низкая точность беззондовых методов исследования секреторной функции желудка (в частности, ацидотеста) привела к отказу от них в практической деятельности, поскольку тщательное клиническое обследование обладает, вероятно, не меньшей диагностической точностью.

Эталон диагностики гастрита как клинического явления и с точки зрения определения его типа и морфологической основы – это фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с помощью гибкой фиброволоконной оптики, дополняемая биопсией из 4-5 участков слизистой. Последнее особенно ценно, т.к. позволяет осуществить «прицельное» воздействие при мозаичности поражение, особенно на фоне глубокой атрофии на поздних этапах болезни. Несмотря на частое отсутствие упоминания пищевода, метод автоматически предполагает также и его осмотр. ФГДС показана при большинстве жалоб, ассоциированных с поражением желудка и верхних отделов кишечника; поражение нижерасположенных областей требует визуализации патологии уже с помощью колоноскопии, и используется для дифференциальной диагностики ХГ с язвенной болезнью, полипозом и раком желудка.

Для диагностики ригидного гастрита следует учитывать наличие выраженного клинического синдрома, сходного с симптоматикой ХГ с секреторной недостаточностью (переполнение в эпигастральной области после еды, отрыжка пищей, понос, метеоризм и др.); угнетение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии; гастроскопическую (рентгенологическую) картину, характеризующуюся сочетанием деформации антрального отдела, перестройкой рельефа, ослаблением или исчезновением перистальтики, сужением и укорочением дистальной части желудка.

Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) – это атрофически-гипертрофический гастрит с гигантскими складками, формирующимися вследствие гиперплазии или аномального развития слизистой. Это тяжелое заболевание, протекающее с выраженным диспептическим синдромом, отеками, гипопротеинемией, анемией. Диагноз верифицируется гастроскопически. При гастроскопии наблюдаются широкие, высокие складки слизистой, напоминающие «мозг человека».

Эрозивно-геморрагический гастрит протекает с рецидивирующими желудочными кровотечениями. Диагностируется также с использованием фиброгастроскопии.

Эозинофильный гастрит – аллергическое поражение желудка с высокой эозинофилией крови и эозинофильными инфильтратами в слизистой желудка (по данным биопсии).

При формулировании диагноза ХГ необходимо отразить тип гастрита, локализацию гастритического процесса, уровень кислотовыделения и фазу заболевания.

Диагностика HP. В диагностике HP важно не толь­ко констатировать, но и выявить степень обсемене­ния микробом слизистой оболочки. Известны макро­скопические (эндоскопические), биохимические (ис­следования биоптатов, CLO-тест), радионуклидные (определение концентрации меченой изотопами уг­лерода мочевины в выдыхаемом воздухе), иммунологические (РГА, РСК, РИФ и др.), микробиологиче­ские (посев биоптатов) методы диагностики НР-ин­фекции. Все они позволяют установить ее нали­чие и провести соответствующую терапию.

Т.о., диагностика ХГ опирается на фиброгастроскопическое исследование с получением биоптатов слизистой и их морфологическим изучением, а также документацию наличия патогенного штамма НР с помощью одного из перечисленных выше методов. Рентгенологическому исследованию принадлежит вспомогательная роль (актуально при изучении характера эвакуаторно-моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и дифференциальной диагностике эндофитно растущего рака). Исследование желудочной секреции также не играет принципиального диагностического значения, причем ФИЖС считается абсолютно неинформативным. ФЭГДС позволяет не только подтвердить, «визуализировать» диагноз, обеспечить взятие биоптата для оценки гистологической структуры слизистой, определить распррстраненность патологического процесса, но и осуществить лечебные воздействия, проконтролировать результаты терапии. С почетного первого места метод может быть вытеснен рентгенологическим исследованием (с контрастированием сульфатом бария) лишь в случаях невозмож­ности провести эндоскоп в желудок или имеется большой риск пер­форации пищевода/ожог пищевода, рубцовая стриктура и т.д./, а также при тяжелой сопутствующей патологии, определяющей прогноз для жизни больного.

Относительные противопоказания определяются диагностической ценностью гастроскопии в конкретном клиническом случае.

Заключение эндоскописта при ХГ содержит ссылки на признаки активного воспаления слизистой соответственно области локализации процесса, легкость травматизации, иногда – эрозии, кровоизлияния. Обнаруживается характер (гиперплазия или атрофия), степень и распространенность изменений рельефа слизистой и ее сосудов.

Материал, полученный при биопсии слизистой оболочки желудка, подвергается одному из нижеперечисленных исследований на наличие хеликобактерий:

1. Быстрый уреазный (CLO) тест, высокочувствительный и специфичный, основан на расщеплении мочевины бактериальной уреазой и предназначен для документации активной ин­фекции. Смена рН среды вызывает малиновое окрашивание через промежуток времени, прямо пропорциолнальный концентрации хеликобактерий (минуты – сутки; позитивным считают тест при окрашивании в течение менее чем 24 часов).

2. Экспресс-диагностика хеликобактериоза в эндоскопическом кабине­те возможна при использовании фазово-контрастной микроскопии.

3. Гистологическое исследование биоптата на наличие НР может быть дополнено иммунологическим (иммунопероксидазный тест); негативной стороной последнего является низкая специфичность в отношении H.pylori.

4. Самым специфичным методом остается культивирование бактерий H.pylori в микроаэрофильных условиях на специальных средах с определением уреазной, каталазной и оксидазной активности колоний. Из-за высокой стоимости и трудоемкости бактериологический метод применяется редко, в основном, для оценки чувстви­тельности Н.pylori к препаратам при резистентности к стандартному лечению.

5. Экспресс-диагностика Н.pylori-инфекции в биоптатах с абсолютной специфичностью и чувствительно­стью возможна при использовании полимеразной цепной реакции, гибридомных технологий, молекулярного типирования (последний позволяет идентифицировать штамм возбудителя).

Для скрининга наличия текущей инфекции осуществляется поиск антихеликобактерных антител (сывороточные IgG, IgA, IgM, секре­торные IgA, IgM в слюне или желудочном содержимом) с помощью иммуноферментных методов, на сегодняшний день обладающих ограниченной диагностической ценностью (невозможность контроля эрадикации, частота псевдопозитивных ответов).

На сегодня оптимальным методом документации НР-инфекции считают неинвазивный дыхательный тест с мочевиной, имеющий близкую к 100% специфичность и чувствительность. Для этого раствор мочевины, меченной 14С (радиоактив­ный изотоп - источник радиоактивной нагрузки) или 13С, в апельсиновом соке принимается внутрь. Расщепление мочевины под влиянием уреазы H.pylori оценивается спустя 30 минут по наличию в выдыхаемом воздухе меченого уг­лекислого газа.

В первом слусае выделение за 1ч с выдыхаемым воздухом более 2% орально принятой дозы 14С-мочевины свидетельствует о наличии уреазной активности в желудке и является диагностическим критерием хеликобактериоза, хотя реально при инфицировании процент выдыхаемой радио­активности во много раз выше.

Сегодня, в соответствии с мировыми стандартами, предпочтение отдается нерадиоактивному (13С) тесту. Больной делает полный выдох в герметичный резервуар с клапаном, далее принимает ра­створ 13С-мочевины в апельси­новом соке и через полчаса выполняет выдох во второй резервуар. С помощью инфракрасной спектроскопии оценивают разность концентрации углекислоты, содержащей меченую мочевину, в обеих емкостях и документируют (или отвергают) наличие НР-инфекции. Точка приложения метода – это, прежде всего, доказательство уничтожения хеликобактерии по результатам терапии, но не раньше, чем через 28 дней после прекращения приема антихеликобактерных и антисекреторных средств.

Чувствительность и специфичность перечисленных методов диагностики Н.pylori - экспресс-уреазный тест, скрининг, полимеразная цепная реакция, колеблется в пределах 90 – 95%, исключая нерадиоактивный дыхательный тест с мочеви­ной, меченной 1ЗС (100% достоверность, включая контроль эрадикации и – при необходимости – оценку темпов эвакуации из желудка содержимого различной консистенции). Последний метод, наравне с исследованием биоптата, считается " золотым стандартом" диагностики ХГ. Проблемой остается верификация именно патогенных, требующих мощной антибактериальной терапии, штаммов НР.

Рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки лишено прежней диагностической ценности и используется, в основном, для уточнения особенностей моторики и характера нарушений эвакуации из желудка при невозможности использования с этой целью, например, дыхательного теста (у здоровых бариевая взвесь полностью эва­куируется из желудка не позднее, чем через 1, 5 часа; более ранняя эвакуация часто определяется пищевым режимом), а также при невозможности осуществления фиброскопии. Другим показанием может стать необходимость оценки рельефа стенок и пассажа контраств при подозрении на эндофитно растущую опухоль, не распознаваемую с помощью фиброгастродуоденоскопии. Существенные лучевые нагрузки переводят метод в категорию вспомогательных.

Сфера дифференциально-диагностического поиска при наличии симптомов гастрита охватывает рак желудка, полипоз, язвенную болезнь. Проблема различия названных заболеваний, как правило, существует до выполнения эталонного исследования – фиброгастродуоденоскопии с биопсией, а при подозрении на эндофитный рост опухоли – рентгенологического исследования с контрастированием сульфатом бария. Грань между хроническим гастритом и патологией гепатобилиарной системы и поджелудочной железы проводится с помощью УЗИ органов брюшной полости. Необходимо помнить, что наличие ХГ отнюдь не исключает существования иных проблем на уровне пищеварительной системы, что требует уточнения причинно-следственных связей и соответствующей коррекции терапии. Наконец, ХГ может быть проявлением заболевания почек в терминальной стадии (т.н. элиминационный гастрит) и других заболеваний.

 






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.