Базовый уровень знаний и умений студентов.

Тема 9: ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Количество часов: 7.

Место проведения: учебная комната, больничные палаты.

Цель: усовершенствовать и расширить владения основными методами лабораторно-инструментальной диагностики в гастроэнтерологии. Научиться диагностировать и лечить хронические гастриты, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Профессиональная ориентация студентов. На сегодняшний день, несмотря на, безусловно, большую ценность физикальных данных, основную диагностическую информацию в гастроэнтерологии получают с помощью инструментальных методов исследований, которые дополняют биохимическими, гистологическими, иммунологическими и др. Известно, что назначение медикаментозной терапии больным существенно зависит от результатов таких методов исследования, как фиброезофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с пункционной биопсией печени, колоноскопия с биопсией слизистой оболочки толстой кишки, компьютерная томография органов брюшной полости и т.д. Впрочем, не нужно переоценивать роль данных методов в диагностическом процессе. Только комплексное обследование больного, без противопоставления одного метода другому, может быть основой точной диагностики заболевания.

Хронический гастрит является одним из наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. По результатам статистических исследований, частота гастритов составляет 50 % всех заболеваний органов пищеварения и 85 % заболеваний желудка. Значимость этого заболевания определяется не столько соответствующими клиническими проявлениями, сколько его ролью как предшественника развития более тяжелых поражений органов пищеварения. Учитывая то, что в старших возрастных группах частота этого заболевания неуклонно возрастает, можно считать хронический гастрит весьма актуальной проблемой гастроэнтерологии.

В последние годы растет как количество диагностирования хронического гастрита, так и количество выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Еще в 2003 году распространенность ГЭРБ в разных регионах от 8, 7 до 49, 0 %. Существует тенденция к омоложению этой патологии.

Базовый уровень знаний и умений студентов.

Студент должен знать:

1) строение и функциональные особенности органов желудочно-кишечного тракта;

2) механизмы желудочного и кишечного пищеварения;

3) семиотика основных заболеваний ЖКТ;

4) показания и методика проведения неинвазивных лабораторных методов исследования (ОАК, исследования белкового, жирового, углеводного обмена, обмена микроэлементов, функциональные пробы печени, неинвазивные методы диагностики Helicobacter pylorи (¹³C-дыхательный тест с мочевиной) лабораторное исследование кала (копроцитограма);

5) показания и методика проведения неинвазивных инструментальных методов исследования (УЗИ, рентенологические методы, КТ и ЯМР-томография, радионуклидная диагностика, дыхательные тесты);

6) показания и методика проведения инвазивных инструментальных методов исследования (визуализация: ФЭГДС, ЭРПХГ, колоноскопия, ректороманоскопия; морфологические: биопсия с гистологическим исследованием, функциональные: интрагастральный и внутрипищеводная рН - метрия, дуоденальное зондирование).

Студент должен уметь:

1) оценить показатели ОАК, биохимического анализа крови;

2) оценить данные копроцитограмы;

3) оценить рентгенограммы желудка и кишечника;

4) интерпретировать данные УЗИ, компьютерной томографии;

5) анализировать данные ФЭГДС, ректороманоскопии, колоноскопии;

6) оценить показатели желудочной секреции и кислотности.

Программа самоподготовки студентов:

1) этиология и патогенез хронического гастрита и ГЭРБ;

2) классификация хронических гастритов и ГЭРБ;

3) механизмы развития и клинические проявления основных синдромов при хроническом гастрите и ГЭРБ;

4) особенности клинической картины хронического гастрита в зависимости от состояния секреторной функции желудка;

5) осложнения хронического гастрита и ГЭРБ;

6) методы диагностики и диагностические критерии хронических гастритов и ГЭРБ, их осложнений;

7) дифференциальная диагностика хронического гастрита и ГЭРБ;

8) тактика ведения больных хронические гастриты и ГЭРБ;

9) механизмы действия, способ применения и дозы медикаментозных препаратов, которые применяют при лечении хронического гастрита и ГЭРБ;

10) основные принципы лечения;

11) прогноз, профилактика, диспансерное наблюдение.

Студент должен самостоятельно проработать:

1) показания и методика получения желудочного содержимого, его нормальные показатели;

2) показания к Rо-графии органов желудочно-кишечного тракта;

3) показания к ФЭГДС и биопсии;

4) показания и методика проведения тестов на Н. pylori.

Краткое содержание темы

Диагностика заболеваний органов пищеварения осуществляется на комплексной основе, которую составляют общеклинические, функциональные и инструментальные методы исследования. Одной из основных задач, стоящих перед клиницистом, является максимальное использование общеклинических методов с целью определения дальнейшей рациональной программы исследований, включает функциональные и инструментальные (в частности морфологические) методы.

Хронический гастрит – рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс в стенке желудка, наиболее часто в слизистой и подслизистых оболочках, с нарушением их структурно-функционального состояния до атрофии и развития тяжелых форм секреторной и моторно-эвакуаторной недостаточности к атрофии и развитию тяжелых форм секреторной и моторной недостаточности. Хронический гастрит – полиэтиологическое заболевание, возникающее под влиянием как экзогенных, так и эндогенных факторов. К экзогенным относятся нарушения питания, курение, употребление алкоголя, стрессы, профессиональные вредности, бесконтрольный прием лекарств. Эндогенными этиологическими факторами являются хронические инфекции, заболевания нервной и эндокринной систем, сердечная, дыхательная, почечная недостаточность.

Классификация хронического гастрита

В зависимости от формы заболевания, выделяют различные механизмы патогенеза хронического гастрита.

Хронический гастрит тип А (аутоиммунный) чаще всего возникает на фоне аутоиммунных заболеваний и характеризуется образованием аутоантител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка, гипоацидность до ахлоргидрии, наличием аутоантител к внутреннему фактору Кастла с последующей 12-дефицитной анемией. Ему свойственны преобладание атрофических процессов над воспалительными и развитие вторичного панкреатита. Поражается, главным образом, фундальный отдел желудка, где находятся париетальные клетки.

В патогенезе хронического гастрита тип В значительную роль играют микроорганизмы Helicobacter pylori. Для этого гастрита характерны поражение антрального отдела, наличие воспаления, гиперсекреция и отсутствие антител к париетальным клеткам.

Хронический гастрит тип С обусловлен забросом в желудок кишечного содержимого щелочной реакции, а также влияния на слизистую оболочку желудка, преимущественно антрального отдела, химических раздражителей, медикаментов и т.п.

Клиническую картину хронических гастритов определяют следующие синдромы: болевой, желудочной диспепсии, кишечной диспепсии и другие в зависимости от типа гастрита.

В зависимости от состояния секреторной функции желудка, клинические проявления хронического гастрита имеют свои особенности.

Хронический атрофический гастрит (тип А) чаще возникает у людей среднего и пожилого возраста. Для него характерны следующие клинические синдромы:

§ болевой – боль в эпигастрии, умеренной интенсивности, без четкой локализации, без ерадиации, которая возникает в течение 15-20 минут после еды, ощущение тяжести в эпигастрии после еды, и является эквивалентом боли;

§ желудочной диспепсии – чувство переполнения желудка, неприятный привкус во рту, отрыжка воздухом, снижение аппетита;

§ кишечной диспепсии – метеоризм, диарея, непереносимость молочных продуктов (следствие вторичного панкреатита).

На фоне хронического гастрита типа А часто наблюдается развитие анемического синдрома и полигиповитаминоза, которые возникают вследствие нарушения всасывания микроэлементов (железа, кальция и др.). И витаминов, прежде всего, витамина В12. Его дефицит приводит к развитию В12 -дефицитной (мегалобластной) анемии и синдрома фуникулярного миелоза (жжение в языке, парестезии, шаткость при ходьбе, затруднение при глотании твердой пищи). Кроме того, хронический гастрит тип А часто трансформируется в рак.

Хронический неатрофичний гастрит (тип В) является самым распространенным и обычно возникает у людей молодого возраста и проявляется следующими синдромами:

§ болевой – тупая, ноющая боль в эпигастрии, умеренной интенсивности, без четкой локазации, и появляется через 1, 5-3 часа после еды и облегчается ее приемом, часто возникает после нарушения диеты;

§ желудочной диспепсии – тошнота, иногда рвота кислым желудочным содержимым, отрыжка кислым, при сочетании с ГЭРБ может наблюдаться изжога;

§ кишечная диспепсия – запоры.

Хронический гастрит тип В может способствовать развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хронический химический гастрит (рефлюкс-гастрит) (тип С) у большинства больных протекает бессимптомно. Однако в ряде случаев можно выделить следующие клинические синдромы:

§ болевой – боль в эпигастрии пекущего характера, умеренной интенсивности, без четкой локализации, возникает в течение 30 минут после приема пищи;

§ диспепсический синдром – тошнота, рвота с примесью желчи, склонность к потере массы тела, признаки демпинг-синдрома.

Нередко гастрит типа С является следствием приема НПВС, которые вызывают как субъективные признаки желудочной диспепсии, так и морфологически верифицируемую НПВС-гастропатии. Чаще поражается антральный отдел желудка, реже – луковица двенадцатиперстной кишки. Клиническая симптоматика НПВС-гастропатии включает, прежде всего, диспепсический синдром (тошнота, рвота, желудочно-пищеводный рефлюкс, иногда – диарея). Довольно часто, даже при наличии язвы болевой синдром отсутствует или слабо выражен, что связано с обезболивающим эффектом НПВС.

Диагностика:

1. Общий анализ крови и биохимические исследования – однократно.

2. ФЭГДС с биопсией для морфологического подтверждения хронического гастрита и наличия инфекции H.pylori (гистология или быстрый уреазный тест) – однократно.

3. Исследование секреторной функции желудка (интрагастральный рН-метрия) – однократно.

4. УЗИ органов брюшной полости (для исключения биллиарной и панкреатической патологии) – однократно.