Гемолитические анемии.

В зависимости от локализации принято выделять внутриклеточный и внутрисосудистый варианты гемолиза.

· При внутриклеточном гемолизе разрушение эритроцитов происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы, прежде всего в селезенке, в меньшей степени в печени, костном мозге. Клинически наблюдаются иктеричность кожи и склер, спленомегалия, возможна гепатомегалия. Регистрируется значительное повышение уровня непрямого билирубина, снижается уровень гаптоглобина.

· При внутрисосудистом гемолизе разрушение эритроцитов происходит непосредственно в кровеносном русле. У больных отмечаются лихорадка, ознобы, боли различной локализации. Иктеричность кожи и склер умеренная, наличие спленомегалии не характерно. Резко увеличивается концентрация свободного гемоглобина в плазме (сыворотка крови при стоянии приобретает коричневый цвет за счет образования метгемоглобина), уровень гаптоглобина значительно снижается вплоть до полного его отсутствия, возникает гемоглобинурия, которая может стать причиной развития острой почечной недостаточности (обструкция почечных канальцев детритом), возможно развитие ДВС-синдрома. Начиная с 7-х суток от начала гемолитического криза в моче выявляется гемосидерин.

Причины гемолитических анемий:

Каждый из сотен видов гемолитической анемии можно отнести к одному из двух типов;
♦ Гемолитическая анемия как результат влияний факторов, внешних по отношению к эритроцитам.
♦ Гемолитическая анемия вследствие причин, присущих самим эритроцитам.

Внешние воздействия на эритроциты: (* обозначены заболевания, встречающиеся в задачах экзамена)

1. Аутоиммунные гемолитические анемии (как самостоятельное заболевание или проявление системных аутоиммунных заболеваний, например, СКВ*) – положительная проба Кумбса.

2. Изоиммунные гемолитические анемии (гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионные гемолитические анемии). Выработка антител к эритроцитам при гемолитической болезни новорожденного происходит вследствие иммунного конфликта клеток матери и плода* (резус-конфликт или конфликт по группам крови). Массивный гемолиз эритроцитов, выраженное повышение непрямого билирубина в крови. При очень сильном повышении уровня билирубина альбумин не может «блокировать» его полностью, и тот проникает в нервную систему, оказывая токсическое действие, в первую очередь на жизненно важные нервные центры, головной мозг. Такое состояние называют «ядерной желтухой», или «билирубиновой энцефалопатией». Симптомы: выраженная сонливость, судороги, снижение сосательного рефлекса. Среди поздних проявлений – глухота, параличи, умственная отсталость.

3. Токсические влияния на красные кровяные клетки со стороны возбудителей инфекционных заболеваний или их эндотоксинов (малярия, ГУС*), лекарств* (сульфаниламиды, большие дозы НПВС, анальгетиков), укусы змей, пауков, отравление гемолитическими ядами.

4. Гиперспленизм

Гемолитические анемии вследствие причин, присущих самим эритроцитам:

врожденные нарушения структуры и функций эритроцитов, укорачивающие время их циркуляции в крови (в норме эритроцит живет около 120 дней)

1. Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)*. При наследственном сфероцитозе генетически детерминированное расстройство активного переноса натрия и калия через наружную клеточную мембрану служит причиной отека красных кровяных клеток. В результате эритроциты приобретают шарообразную форму (сфероцитоз,), становясь сфероцитами. Сфероциты характеризуют меньшие, чем при макроцитарных анемиях, размеры, отсутствие бледной окраски центральной части клетки, как у нормальных эритроцитов, а также содержание гемоглобина более высокое, чем в патологически не измененных красных кровяных клетках. Нарушения содержания натрия и воды в эритроцитах, связанные с наследственным сфероцитозом, обуславливают их особую подверженность деструкции в селезенке локализованными там клетками системы мононуклеарных фагоцитов. Поэтому спленэктомия (удаление селезенки) часто устраняет гемолитическую анемию данного происхождения, несмотря на сохранение сфероцитоза.

2. Наследственные нарушения структуры гемоглобина (гемоглобинопатии) – для них характерна высокая жесткость молекулы гемоглобина, что снижает деформируемость эритроцитов, тем самым приводя к гемолитической анемии.

a. Серповидно-клеточная анемия, при которой эритроциты содержат аномальный гемоглобин S. Для нее характерны периодические гемолитические кризы с острой болью различной локализации, которую обуславливают нарушения периферического кровообращения, связанные с закупоркой микрососудов продуктами гемолиза.

b. Талассемии

3. Врожденные дефекты ферментов эритроцитов

Физиологический гемолиз эритроцитов – физиологическая желтуха новорожденного *. Причины:

· распад эритроцитов сразу после рождения (после первого вдоха исчезает необходимость в таком высоком кол-ве эритроцитов, которое было у плода)

· незрелость ферментных систем печени (не успевает переводить непрямой билирубин в прямой)

→ повышение в крови непрямого билирубина → иктеричность кожи и слизистых (появляется на 2-3 день, исчезает к 7-10 дню, состояние малыша не нарушается).