Вред, причиненный пациенту в сфере медицинской деятельности, обладает рядом особенностей, присущих только данной сфере общественных отношений.

2.1. Специфика субъектного состава

Согласно ст. 54 Основ право на занятие медицинской деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее и среднее медицинское образование, имеющие диплом, сертификат специалиста и лицензию. Сертификат подтверждает квалификацию специалиста в определенной области медицины (хирургия, терапия и т.п.), он выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан. Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях Российской Федерации в порядке, устанавливаемом Правительством РФ, а также после получения лицензии на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

Медицинское вмешательство в здоровье пациента, для осуществления которого лечащий врач по сути дела не отвечает необходимым профессиональным требованиям, является незаконным. Однако, по нашему мнению, врач должен отвечать не только профессиональным, но и некоторым личным требованиям, по крайней мере, при непосредственном осуществлении своего профессионального долга.

При оказании медицинских услуг личность исполнителя имеет большее значение для заказчика (пациента), чем при выполнении подрядной работы, ибо оказание медицинской услуги связано с вмешательством в чужой организм, с восстановлением (спасением) здоровья человека, и в этой ситуации квалификация врача-исполнителя (даже при заключении договора с медицинским учреждением, когда обусловленная договором услуга будет исполняться работником учреждения), доверие пациента и другие фидуциарные факторы играют не последнюю роль < 1>. Это в том числе связано и с реализацией права на выбор лечащего врача (ст. 58 Основ). Доверительность (фидуциарность) договора оказания платной медицинской услуги, персонификация личности исполнителя этого вида услуги играют важную роль не только в ситуации, когда исполнителем является частнопрактикующий врач (индивидуальный предприниматель), но и при заключении договора с медицинским учреждением, врачи которого непосредственно оказывают медицинские услуги. Как справедливо отмечает Е.В. Муравьева, " личность исполнителя для получателя медицинской услуги ассоциируется с представлениями о его личностно -профессиональных качествах, о его авторитете в профессиональной среде" (выделено мной. - К.Е.) < 2>. Качествами, препятствующими осуществлению профессиональной деятельности врача, являются безответственность, невнимательность, эмоциональная несдержанность, брезгливость, нетерпимость < 3>. При таких обстоятельствах требование ст. 780 ГК РФ о личном оказании услуг становится более понятным и наполненным конкретным содержанием, дополняющим легальное предназначение данной нормы, смысл которого изначально заключается в невозможности без согласия заказчика заменить исполнителя. По общему правилу обязательства могут быть исполнены третьими лицами (ст. 313 ГК РФ) без согласия кредитора (пациента) или могут быть переведены на другое лицо (ст. 391 ГК РФ) исключительно с согласия кредитора. Предметом перевода долга может быть практически любое обязательство, если иное не следует из закона или существа этого обязательства (например, нельзя передать долг другому лицу, если его исполнение связано с необходимостью получения соответствующей лицензии, а новый должник ею не располагает) < 4>. То есть в данном случае и без требований ст. 780 ГК РФ врачующее лицо не могло бы перевести свои обязательства по оказанию медицинских услуг без согласия пациента. Следовательно, смысл ст. 780 ГК РФ может раскрываться не только в ограничении действия ст. 313 ГК РФ и дублировании требований ст. 391 ГК РФ, но и в особом указании на индивидуальные качества личности исполнителя для целей оказания услуг.

--------------------------------

< 1> См.: Андреев Ю.Н. Возмездное оказание медицинских услуг // Цивилист. 2006. N 2 (СПС " КонсультантПлюс").

< 2> См.: Муравьева Е.В. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности: Дис.... канд. юрид. наук. С. 167.

< 3> См.: Романова Е. 99 популярных профессий. СПб., 2003. С. 98 - 99.

< 4> См.: Научно-практический комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации, части первой (постатейный) / Под ред. В.П. Мозолина, М.Н. Малеиной. М., 2004. Ст. 391 (СПС " КонсультантПлюс").

Согласно подп. 96 п. 1 ст. 17 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ " О лицензировании отдельных видов деятельности" < 1> медицинская деятельность может осуществляться на территории Российской Федерации исключительно на основании лицензии.

--------------------------------

< 1> Собрание законодательства РФ. 2001. N 33 (ч. 1). Ст. 3430.

Таким образом, субъектами обязательства в случае причинения делинквентного вреда являются со стороны должника - лицо, обладающее специальной правоспособностью, осуществляющее медицинскую деятельность, а со стороны выжившего кредитора - пациент (в случае причинения смерти могут быть иные лица).

2.2. Объект правонарушения - нематериальные блага

В случае причинения вреда пациенту объектом правонарушения являются нематериальные блага - жизнь, здоровье человека, его физическая неприкосновенность и человеческая индивидуальность. При этом под здоровьем, как указывалось выше, понимается охраняемое законом личное неимущественное благо высшего уровня, принадлежащее жизнеспособному человеку, выражающееся в отсутствии патологии (болезненного отклонения функционирования организма от нормы), в относительном физическом и психическом благополучии и обеспечивающее нормальное функционирование жизнеобеспечивающих органов и организма в целом < 1>. В литературе встречаются и другие определения жизни и здоровья < 2>, однако для нашего подхода к проблеме это не меняет их статуса как личных нематериальных благ.

--------------------------------

< 1> См.: Шевчук С.С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: Автореф. дис.... докт. юрид. наук. С. 16.

< 2> См., например: Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 12; Стеценко С.Г. Медицинское право. С. 339 и др.

Каким бывает/может быть вред?

В специальной медико-правовой литературе содержатся различные подходы к определению вреда (вредных последствий), причиненного пациенту. Под вредом здоровью понимаются телесные повреждения, т.е. анатомические или функциональные нарушения органов и тканей либо заболевания и патологические состояния, возникшие в результате действия различных (физических, включая механические, химических, биологических, психических) факторов внешней среды < 1>; вредные последствия противоправного поведения медицинского персонала могут выражаться в ухудшении состояния здоровья пациента либо его смерти, утраченном заработке, необходимости для пациента нести дополнительные расходы, связанные с лечением и реабилитацией. Вред может выражаться, кроме того, в физических и нравственных страданиях пациента и его родственников, в частности связанных с несоблюдением конфиденциальности информации о диагнозе, методах лечения болезни, самом факте обращения за медицинской помощью < 2>. Вред - это материальный ущерб, который выражается в уменьшении имущества потерпевшего пациента и (или) умалении его нематериального блага (жизнь, здоровье) < 3>. Квалифицирующими критериями тяжести вреда здоровью являются: опасность вреда здоровью для жизни человека; длительность расстройства здоровья; стойкая утрата общей трудоспособности; утрата какого-либо органа или утрата органом его функций; утрата зрения, речи, слуха; полная утрата профессиональной трудоспособности; прерывание беременности; неизгладимое обезображивание лица; психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией < 4>.

--------------------------------

< 1> См.: Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М., 2001. С. 106.

< 2> См.: Федорова М.Ю. Медицинское право. М., 2003. С. 271.

< 3> См.: Стеценко С.Г. Медицинское право. С. 323.

< 4> См.: Леонтьев О.В. Особенности юридической ответственности в медицине. СПб., 2000. С. 17.

2.3. Правомерный характер вреда

Третьим важным признаком вреда здоровью в сфере медицинской деятельности является то, что, как правило, он причиняется правомерным поведением медицинского персонала. Большинство медицинских вмешательств связаны с причинением того или иного вреда здоровью. Однако если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества, то по общему правилу он не подлежит возмещению (п. 3 ст. 1064 ГК РФ). Более того, даже если вред причинен без согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда направлены на спасение его жизни, то и такой вред не подлежит возмещению (п. 2 ст. 983 ГК РФ). Пределы правомерности вреда в рамках медицинского вмешательства предопределяются добровольным информированным согласием пациента, надлежащим (непротивоправным) осуществлением медицинской деятельности и рядом других критериев, указанных выше.

Мы полагаем, что и моральный вред в сфере медицинской деятельности в определенных условиях может быть причинен пациенту правомерными действиями врача. Понятие морального вреда определено в Постановлении Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 " Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" < 1>. Моральный вред - " это нравственные и физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства, другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности), либо нарушающими имущественные права граждан". Содержание понятий физических и нравственных страданий раскрывается в работах ряда российских юристов < 2>. М.Н. Малеина под физическими страданиями понимает физическую боль, а под нравственными страданиями - испытываемые страх, унижение, беспомощность, стыд, разочарование, переживание иного дискомфортного состояния в связи с утратой родственников, потерей работы и др. < 3>. В задачи настоящего исследования не входит изучение категории морального вреда в сфере медицинской деятельности, тем более что этот вопрос исследовался современной российской цивилистикой < 4>, однако нам важно уяснить, могут ли физическая боль и нравственные страдания быть правомерными.

--------------------------------

< 1> Сборник Постановлений Конституционного Суда РФ, Верховных Судов СССР и РФ (РСФСР) по гражданским делам. М., 2001. С. 473.

< 2> См., например: Малеин Н.С. О моральном вреде // Государство и право. 1993. N 3; Эрделевский А.М. Компенсация морального вреда в России и за рубежом. М., 1997; Гущин Д.И. Юридическая ответственность за моральный вред. СПб., 2002; Будякова Т.П. Индивидуальность потерпевшего и моральный вред. СПб., 2005 и др.

< 3> См.: Малеина М.Н. Личные неимущественные права: понятие, осуществление, защита. М., 2001. С. 48.

< 4> См.: Егизарова С.В. К вопросу о компенсации морального вреда в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2003. N 1.

Естественно, что некоторые медицинские вмешательства неизбежно связаны с причинением нравственных и физических страданий, вызванных действиями врача, которые в свою очередь направлены на сохранение жизни и здоровья пациента. Боль является охранительной реакцией организма на неблагоприятные изменения в нем. Выполняя сигнальную функцию, боль, кроме информации о факте негативных изменений, сигнализирует и об их силе < 1>. Примером здесь может служить любое инвазивное (с нарушением целостности покровов тканей) вмешательство в здоровье пациента. Так, операция по удалению аппендикса (при местном обезболивании) без общей анестезии всегда болезненна. При этом сотни пациентов, ежедневно переносящих подобную операцию, не могут предъявить свои притязания из причинения вреда здоровью, поскольку он, как правило, будет правомерен.

--------------------------------

< 1> См.: Егизарова С.В. Указ. соч. С. 46.

Не иначе дело обстоит и с нравственными страданиями. Страх, унижение, беспомощность, стыд, разочарование пациента являются средством ряда практических методик в психологии. Так, психотерапевтическая методика " психодрама" в отдельных случаях основана на возбуждении в пациенте страха, беспомощности или стыда < 1>. Психотерапевт может использовать такую методику, например, при лечении алкогольной зависимости. В действительности многие психологические методики связаны с причинением нравственных страданий, но это не означает, что пациенту причиняется такой моральный вред, который влечет гражданско-правовую ответственность. Делинквентность морального вреда определяется не степенью причиняемых пациенту страданий, а пределом допустимости причинения такого вреда в каждом конкретном случае.

--------------------------------

< 1> См.: Грабская И.А. Психотерапия. СПб., 2003. С. 269 - 290.

2.4. Обстоятельства, исключающие ответственность

медицинского персонала (исключающие делинквентность вреда)

Мы указали на то, что в случае причинения вреда здоровью пациента врачебными действиями, которые совершены в пределах правомерного медицинского вмешательства, деликтная ответственность не наступает. Вместе с тем существует ряд обстоятельств, которые также исключают ответственность медицинского персонала за вред, причиненный пациенту. Речь идет об объективных причинах недостатков и упущений в диагностике и лечении, таких причинах, которые не зависят (в определенной мере) от деяний конкретных медицинских работников. На основании проведенного обобщения экспертной и клинической практики, с учетом приведенных в медицинской литературе современных сведений по рассматриваемой проблеме, Ю.Д. Сергеевым был составлен примерный перечень обстоятельств, которые могут повлечь объективно ненадлежащую медицинскую помощь < 1>.

--------------------------------

< 1> См.: Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Указ. соч. С. 23 - 24.

1. Недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения и профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие патогномоничных признаков заболевания, четких критериев раннего распознавания и прогнозирования таких болезней).

2. Несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения.

3. Чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания и его осложнения.

4. Несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и осуществлением требуемых действий по диагностике и лечению.

5. Недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием (повреждением) в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения (уровень оснащенности диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием).

6. Исключительность индивидуальных особенностей организма пациента.

7. Ненадлежащее действие самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения и реабилитации).

8. Особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).

При том, что вред, вызванный в результате вышеперечисленных обстоятельств, по нашему мнению, не влечет гражданско-правовой ответственности, они (обстоятельства) имеют отношение скорее к вопросу причинности и вины. Следовательно, раскрытие их содержания на сегодняшний день остается за рамками нашего исследования.

С.С. Шевчук помимо названного выше обоснованного профессионального риска называет и другие специальные обстоятельства освобождения исполнителя медицинских услуг от ответственности < 1>. Предлагается не привлекать его к ответственности, если причинение вреда произошло по просьбе или с согласия пациента, в силу чего предлагается узаконить (легализовать) эвтаназию при соблюдении определенных условий. Развивая это положение, обосновывается необходимость дополнения п. 2 ст. 983 ГК РФ положением о том, что, если опасность для жизни лица связана с заболеванием, требующим медицинского вмешательства, действия с целью предотвратить опасность для жизни против воли этого лица допускаются только в случаях, прямо предусмотренных законом < 2>. Автор полагает, что императивный характер существующего правила, допускающего действия с целью предотвратить опасность для жизни лица против воли этого лица, противоречит принципу свободы осуществления субъективных гражданских прав.

--------------------------------

< 1> См.: Шевчук С.С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: Автореф. дис.... д-ра юрид. наук. С. 31.

< 2> См.: Там же. С. 41.

В предыдущем параграфе мы уже подробно останавливались на вопросе возможности внедрения в российское право положений о пассивной эвтаназии. Однако и здесь следует возразить на аргумент относительно противоречия принципу свободы осуществления субъективных гражданских прав положений закона, допускающих действия с целью предотвратить опасность для жизни лица против воли этого лица. Принцип свободы осуществления субъективных гражданских прав тесно связан с другими принципами гражданского права. Свобода распоряжения гражданскими правами, усмотрение сторон не беспредельны. Гражданский кодекс, иные законы и правовые акты предусматривают ряд ограничений и требований к осуществлению прав < 1>. Государственное же регулирование отношений возлагает на субъекты гражданского права ряд обязанностей. Они должны соблюдать основы правопорядка и нравственности (ст. 169 ГК РФ); не преступать пределы осуществления гражданских прав, установленные ст. 10 ГК РФ; осуществлять права разумно и добросовестно; не заниматься деятельностью, создающей опасность причинения вреда другим лицам (ст. 1065 ГК РФ). На сегодняшний день не является признанным фактом то, что неоказание помощи безнадежно умирающему больному соответствует нравственным принципам общества и что умерщвление пациента по его просьбе по своей природе разумно. Таким образом, преждевременно говорить о противоречии нормы (п. 2 ст. 983 ГК), допускающей действия с целью предотвратить опасность для жизни лица против воли этого лица, принципу свободы осуществления субъективных гражданских прав. Здесь принцип свободы осуществления субъективных гражданских прав ограничен другими не менее важными принципами гражданского права.

--------------------------------

< 1> См.: Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации, части первой (постатейный) / Под ред. О.Н. Садикова. С. 30 - 31.

В настоящее время А.В. Тихомировым высказана достаточно аргументированная точка зрения, что присущие медицинской помощи неизбежные и допустимые телесные повреждения, характеризующие медицинскую услугу, вредом здоровью не являются, будучи охвачены договором < 1>. Соглашаясь в целом с приводимой аргументацией, уточним этот вывод: присущие медицинской помощи неизбежные и допустимые телесные повреждения, характеризующие медицинскую услугу, не влекут обязательств, вытекающих из причинения вреда, поскольку они охвачены договором. То есть мы полагаем, что телесные повреждения в данном случае будут подпадать под определение вреда, однако такой вред не послужит основанием возникновения обязательств, вызванных его причинением, в силу п. 3 ст. 1064 ГК РФ. А согласие пациента, требуемое гипотезой данной нормы, на объем причиненного неизбежного и допустимого вреда будет предопределено договором.

--------------------------------

< 1> Тихомиров А.В. Обязательства из причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Адвокат. 2008. N 5.

Обобщая сказанное выше, следует сделать вывод о том, что в качестве вреда, являющегося условием гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, следует рассматривать умаление личного неимущественного блага (здоровья, физической неприкосновенности и человеческой индивидуальности), вызванное врачебным вмешательством, не предусмотренным законом или проведенным без согласия дееспособного пациента, которое не имеет медицинских показаний, осуществлено небезопасными или некачественными врачебными действиями, а также такое, для осуществления которого лечащий врач не отвечает необходимым личным или профессиональным требованиям. Субъективная цель излечения в данном случае не может отменить объективное несоответствие вмешательства установленным нормам. Врач, действия которого вышли за пределы его профессиональных обязанностей, не может претендовать на отменяющие деликт согласие пациента и соответствие врачебных действий нравственным принципам общества (п. 3 ст. 1064 ГК РФ).

Глава III. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ

ИЗ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА В СФЕРЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

ОБЯЗАННОСТЬ ДАВАТЬ РАЗЪЯСНЕНИЯ ПАЦИЕНТУ

§ 1. Общие положения об обязанности врача разъяснять

пациенту последствия медицинских вмешательств. Содержание

представляемой информации