Итак, каким образом гражданско-правовая категория медицинской услуги отграничивается от иных категорий медицинских вмешательств, входящих в институт медицинской помощи? 4 страница

--------------------------------

< 1> См.: Гражданское право. Т. 1 / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. С. 554 (автор - Н.Д. Егоров).

< 2> См.: Стеценко С.Г. Медицинское право. С. 327.

< 3> См.: Федорова М.Ю. Медицинское право. М., 2003. С. 271.

< 4> См.: Гражданское право. Т. 1 / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. С. 556 (автор - Н.Д. Егоров).

Причинность - философская категория, обозначающая необходимую генетическую связь явлений, одно из которых, причина, обусловливает другое - следствие < 1>. Различают полную причину - совокупность всех обстоятельств, при наличии которых необходимо наступает следствие, и специфическую причину - совокупность ряда обстоятельств, появление которых (при наличии множества других обстоятельств, уже имевшихся в данной ситуации и до наступления следствия образующих условия действия причины) ведет к появлению следствия. Выявление полной причины возможно в сравнительно простых случаях и, как правило, внимание научного исследования обращено на выявление специфических причин изучаемого явления, поскольку в специфическую причину объединены наиболее существенные в данной ситуации компоненты полной причины, а другие компоненты выступают лишь как условия действия этой специфической причины. Согласно одному из тезисов диалектического материализма причинно-следственная связь существует объективно, вне и независимо от нашего сознания < 2>. Субъективный идеализм либо полностью отрицает причинность, сводя ее лишь к привычной последовательности ощущений (Д. Юм), либо признает ее как необходимую связь (основоположения рассудка), привносимую в мир явлений познающим субъектом, имеющую априорный характер (И. Кант) < 3>. Объективный идеализм может признавать существование причинности вне зависимости от человека, однако корни ее видит в духе, идее, понятии, которые считает независимыми по отношению к познающему субъекту. Диалектический материализм не только признает объективный (не зависящий от познающего субъекта) и всеобщий характер причинности, но рассматривает причину и следствие как момент взаимодействия, в котором следствие, в свою очередь, определяясь причиной, играет активную роль, оказывая воздействие на причину.

--------------------------------

< 1> См.: Философский словарь / Под ред. И.Т. Фролова. М., 1981. С. 295.

< 2> См.: Абдусамедов А.И. Атеистический словарь. М., 1985. С. 256 - 257.

< 3> См.: Там же.

Таким образом, к вопросу причинности такие философские учения, как диалектический материализм, объективный и субъективный идеализм, подходят по-разному < 1>. И в результате отсутствие единства в определении причинно-следственной связи современная цивилистика " наследует" у философии. Советская, а вслед за ней и российская цивилистика разрабатывает различные теории причинно-следственных связей. Авторы теории равноценных условий (Бури, Лист) подчеркивали, что для юридической оценки все условия наступления последствия равноценны. Причиной следует признавать всякое условие, которое нельзя мысленно выпустить без того, чтобы не отпало наступившее последствие. Оценивая данную теорию, Г.Ф. Шершеневич отмечал, что вытекающие из нее практические выводы " оказываются слишком суровыми в уголовном праве и явно несправедливыми в гражданском праве... Идя в этом направлении, можно признать родителей вора, родивших и воспитавших его, ответственными за произведенную им кражу" < 2>. Иными словами, выявление " полной причины" объективно не удовлетворяет требованиям правовой науки, не позволяет достоверно установить субъект ответственности.

--------------------------------

< 1> См.: Философия. Ростов н/Д, 2003. С. 151 - 162.

< 2> Шершеневич Г.Ф. Общая теория права: Учебное пособие: В 2 т. Т. 2. С. 265.

Ряд исследований цивилистов в рассматриваемой области посвящен обоснованию необходимости выявления " специфической причины". Так, теория адекватного причинения (Криз, Рюмелин, Тон, Трэгер) основана на типическом ходе событий. Важно не то, что в данном случае событие вызвало ряд последующих, а то, способно ли событие приводить к последствиям такого рода. Причинная связь наличествует, если подобные условия вообще влекут за собой подобные последствия, и она отсутствует, если получившаяся последовательность событий нетипична. При такой позиции принимаются во внимание лишь те условия, которые имеют общепризнанное значение < 1>. Однако в отечественной цивилистике данные теории, основанные на объективном идеализме и механистических концепциях, не получили должного развития.

--------------------------------

< 1> См.: Шершеневич Г.Ф. Общая теория права: Учебное пособие: В 2 т. Т. 2. С. 265 - 266.

Наибольшее внимание отечественными исследователями уделялось развитию теорий причинно-следственной связи, в основу которых легли философские представления, основанные на диалектическом материализме. В.В. Витрянский выделяет следующие теории причинно-следственной связи, разработанные в советский период: теория необходимой и случайной причинной связи (Б.С. Антимонов, Л.А. Лунц, Е.А. Флейшиц); теория необходимой причинности (В.И. Грибанов, В.И. Кофман); теория возможности и действительности (О.С. Иоффе) < 1>. Названные теории объединяет базовая методология марксистско-ленинской философии и стремление исключить из поля исследования факторы, которые могли бы быть отнесены к субъективным.

--------------------------------

КонсультантПлюс: примечание.

Монография М.И. Брагинского, В.В. Витрянского " Договорное право. Общие положения" (книга 1) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2001 (3-е издание, стереотипное).

< 1> См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. С. 716 - 718.

С точки зрения Н.Д. Егорова, наиболее приемлемой как с теоретической, так и с практической позиции представляется теория прямой и косвенной причинной связи < 1>. Эта теория опирается на два основных положения учения о причинности: во-первых, причинность представляет собой объективную связь между явлениями, существующую вне нашего сознания; во-вторых, причина и следствие как таковые имеют значение лишь для данного конкретного случая. Противоправное поведение лица только тогда является причиной убытков, когда оно прямо (непосредственно) связано с этими убытками. Прямая (непосредственная) причинная связь имеет место тогда, когда в цепи последовательно развивающихся событий между противоправным поведением лица и убытками не существует каких-либо обстоятельств, имеющих значение для гражданско-правовой ответственности. Когда такие обстоятельства имеются, можно говорить только о косвенной причинной связи.

--------------------------------

< 1> См.: Гражданское право. Т. 1 / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. С. 554 - 559 (автор - Н.Д. Егоров).

О.С. Иоффе, рассматривая теорию причинности < 1>, указывал, что " по одному из ее вариантов доказать, что вред причинен кем-либо, - значит, доказать, что лицо является одной из причин нанесения вреда, хотя бы действия его отнюдь не были достаточны сами по себе для его возникновения" < 2>. По другому варианту для того, чтобы установить, какое звено из цепи предшествующих событий является причиной ущерба, надо остановиться на каждом событии в отдельности, представить себе нормальное влияние этого события без связи с предшествовавшими ему и последовавшими за ним событиями и фактами, и если действие этого события могло вызвать тот ущерб, который подлежит возмещению, то это событие должно быть признано причиной ущерба < 3>. Ясно, что, если не принимать во внимание возможность предвидения причинителем вероятного вреда, первый вариант позволяет растягивать цепь причинной связи до бесконечности и ведет к смешению причинности с виновностью, закрывая пути для отыскания требуемой причинной связи в случаях безвиновной ответственности. Что же касается второго варианта, то, сконструированный по модели необходимого условия, он, по сути, примыкает к теории типичной (адекватной) причинности. Выявляя причину смерти, наступившей после того, как утративший ногу в результате трамвайного происшествия потерпевший был прооперирован нестерильными инструментами, В.М. Вольфсон писал, что если бы потерпевшему была оказана помощь нормальным путем, то естественным последствием несчастного случая была бы лишь некоторая утрата трудоспособности, но, так как производство операции без дезинфекции инструментов обыкновенно влечет за собой очень серьезные последствия, не исключая смерти, причиной смерти потерпевшего и ущерба его семьи должны считаться действия врача < 4>.

--------------------------------

< 1> См.: Иоффе О.С. Избранные труды по гражданскому праву: Из истории цивилистической мысли. С. 201 - 202.

< 2> Цит. по: Раевич С.И. Комментарий к ст. 403 ГК РСФСР 1922 г. // Гражданский кодекс РСФСР: Комментарий. Вып. 3. М., 1924.

< 3> См.: Вольфсон В.М. Учебник гражданского права РСФСР. М., 1927. С. 104.

< 4> См.: Вольфсон В.М. Указ. соч. С. 104.

Принимая во внимание сказанное о причинности и то, что в сфере медицинской деятельности действуют особые субъекты, очевидным становится вывод, к которому пришла Ю.С. Сидорович в своем исследовании, посвященном гражданско-правовой ответственности за медицинскую ошибку. Она пишет, что в медицинской деятельности установление причинной связи между противоправностью деяния и наступлением вреда здоровью в результате медицинской ошибки выражается в определении связи между действиями (бездействием) врача и наступлением неблагоприятных последствий для здоровья пациента < 1>.

--------------------------------

< 1> См.: Сидорович Ю.С. Указ. соч. С. 62.

Верховным Судом РФ было указано, что при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья, суд должен установить, имеется ли причинная связь между причиненной травмой и наступлением негативных последствий для пациента < 1>.

--------------------------------

< 1> Постановление Президиума Верховного Суда РФ от 7 апреля 1993 г. // Бюллетень ВС РФ. 1993. N 8.

Так, С. обратилась в суд с иском к клинической больнице скорой медицинской помощи о возмещении вреда, причиненного ее здоровью. В заявлении С. указывала, что при проведении медицинской процедуры ей вместо предписанного лекарства было введено другое вещество, что привело к химическому ожогу прямой кишки, и эти действия стали причиной резкого ухудшения ее здоровья, повлекли за собой ряд заболеваний внутренних органов.

С. была признана инвалидом II группы, имеет ущерб в заработке, который подлежит возмещению, нуждается в дополнительном питании, санаторном лечении. Кроме того, она понесла расходы на поездки для проведения экспертиз, медицинских исследований.

Постановлением Президиума Верховного Суда РФ от 7 апреля 1993 г. отменено решение Свердловского областного суда от 13 октября 1992 г.

Принимая решение об отказе С. в иске, суд первой инстанции исходил из того, что между причиненной ей травмой и наступлением нетрудоспособности нет причинной связи. До химического ожога у истицы отмечались хронический холецистит и другие заболевания. В процессе лечения функция прямой кишки полностью восстановлена и при последующих обследованиях каких-либо последствий травмы не выявлено.

Инвалидность С. и утрата ею трудоспособности установлены с учетом комплекса общих заболеваний и не находятся в причинной связи с последствиями химического ожога. Указанные обстоятельства подтверждены заключениями судебно-медицинских экспертиз.

Однако в нарушение ст. 14, 50 Гражданского процессуального кодекса РСФСР (далее - ГПК РСФСР) < 1> обстоятельства дела судом в полном объеме не исследованы. Согласно ст. 77 ГПК РСФСР заключение эксперта должно содержать подробное описание произведенных исследований, сделанные в результате выводы и обоснованные ответы на поставленные судом вопросы.

--------------------------------

< 1> Здесь и далее в тексте судебного решения использовались ссылки на действовавший в тот момент ГПК РСФСР 1964 г. (в ред. Федерального закона от 3 июля 1992 г. N 3200-1). Однако аналогичные приведенным нормы нашли место и в Гражданском процессуальном кодексе Российской Федерации (далее - ГПК РФ), принятом в 2002 г.

Решение областного суда основывалось на заключении повторной экспертизы от 11 июня 1992 г. (проведение которой было поручено Институту судебной медицины Минздрава СССР), которое он признал соответствующим требованиям ст. 77 ГПК РСФСР.

Между тем представленное суду заключение экспертов содержит лишь описание обстоятельств дела со ссылкой на материалы уголовного и гражданского дел, судебные постановления, объяснения истицы, протоколы допросов, а также подробные выписки из медицинских документов. В заключении приведены данные обследования истицы, проведенные в феврале 1992 г. членами экспертной комиссии Е. и Б., и изложены выводы о том, что имеющиеся у истицы заболевания не находятся в причинной связи с травмой прямой кишки. При этом в разделе " Выводы" эксперты указали, что поставленный С. диагноз " химический ожог прямой кишки" в медицинских документах медицинскими данными не обоснован и базируется лишь на показаниях медсестры Ч., проводившей процедуру. Как указали эксперты, в настоящее время достоверно определить природу имевшей место травмы (химическая, механическая или комбинированная) не представляется возможным в связи с неполнотой обследования больной и отсутствием ряда объективных медицинских данных.

Таким образом, эксперты поставили под сомнение факт причинения С. химического ожога и предположили, что имела место механическая травма. Какого-либо научного анализа медицинских данных, содержащихся в историях болезни, других медицинских документах, в заключении экспертов не было сделано.

Между тем в историях болезни С. имеются записи, что ей поставлен диагноз " выраженный колит после химического ожога". В период обострения заболевания С. временно нетрудоспособна, нуждается в лечении в условиях специализированного проктологического отделения.

По заключению научно-консультативного отделения Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии С. страдает хроническими заболеваниями, развившимися после химического ожога кишечника.

Следовательно, в материалах дела имеются медицинские данные о том, что травма причинена С. при введении внутрь химического вещества вместо лекарства. Химический ожог повлек возникновение ряда заболеваний. Поэтому при оценке заключения экспертов суду важно было выяснить, почему эксперты полностью исключили наличие связи между химическим ожогом и рядом заболеваний, возникших у истицы.

Выяснение этого вопроса имеет существенное значение для дела. Если подобная связь не исключается и при введении внутрь химического вещества возможен ожог и как его следствие - возникновение заболеваний, ухудшение состояния здоровья истицы, утрата ею трудоспособности (как это признавал ряд врачей), то подлежали проверке доводы истицы о том, что она имеет право не только на возмещение потерь в заработке, но и на возмещение расходов в связи с направлением для обследования и лечения в различные медицинские учреждения, санаторным лечением и дополнительным питанием.

Приговором суда медсестра больницы была осуждена за причинение С. ожога прямой кишки. Таким образом, вина работника больницы в причинении вреда здоровью истицы установлена. Суду следовало выяснить, связан ли этот вред с установлением инвалидности С. При этом надо учитывать, что в силу ст. 445 ГК РСФСР организация несет ответственность за вред, причиненный действиями ее работников.

В чем значение судебно-медицинской экспертизы?

В медицинской деятельности определить, что явилось причиной вреда здоровью, в каком отношении находятся действия (бездействие) врачующего лица к негативным последствиям, является сложной задачей. Такая задача под силу лишь профессионалам от медицины. Именно поэтому в приведенном деле, а равно и в других аналогичных делах, суд прибегает к помощи судебно-медицинской экспертизы. Как указывалось выше, в случае, когда наступившим для пациента негативным последствиям предшествовало несколько взаимодействующих причин, определение причинной связи многократно усложняется. Так, Е.В. Муравьева, исследуя вопрос о гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, указывает, что если определенное следствие вызвано взаимодействием многих причин, то вопрос заключается не только в том, чтобы установить, какие обстоятельства явились причинами вредоносного результата, но и в определении значения каждого из них < 1>.

--------------------------------

< 1> См.: Муравьева Е.В. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности: Дис.... канд. юрид. наук. С. 123.

Однако неверным было бы считать, что судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) окончательно решает вопрос об ответственности врачующего лица. Суд в любом случае с учетом имеющихся по конкретному делу обстоятельств должен сам устанавливать наличие юридически значимой причинно-следственной связи. А.В. Тихомиров указывает на то, что правоприменителю необходимо иметь представление о возможных причинах возникновения вреда при оказании медицинской помощи, это позволяет ориентироваться при исключении вероятных причин наступления вреда: составляющих медицинскую помощь врачебных действий, прогрессирования самой патологии и реакции организма на медицинское воздействие < 1>. Придерживаясь аналогичной позиции, А.С. Мнацаканян дополняет указанный ряд факторов несоблюдением пациентом рекомендаций врача или самолечением вопреки таким рекомендациям < 2>. Справедливость такого дополнения подтверждает и А.М. Рабец, обоснованно указывая, что при невыполнении предписаний врача, несообщении необходимых сведений о себе, нарушении режима и т.п. потребитель несет риск снижения качества оказываемых услуг или освобождения исполнителя от ответственности за нарушение сроков их оказания < 3>. И здесь в самом общем плане можно говорить об обязанности потребителя оказывать содействие надлежащему исполнению договора (ст. 718 ГК РФ, если провести некоторую аналогию с законодательством о договорах подряда, положения которого применимы к договорам об оказании услуг), тем более что в таком содействии потребитель медицинских услуг всегда заинтересован. Такие ориентиры позволяют ставить перед СМЭ вопросы, ответы на которые подтвердят либо опровергнут положения о наличии тех или иных источников происхождения вреда.

--------------------------------

< 1> См.: Тихомиров А.В. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг. С. 30.

< 2> См.: Мнацаканян А.С. Проблемы определения причинно-следственной связи в делах о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинских услуг // Спорт: экономика, право, управление. 2007. N 1.

< 3> См.: Рабец А.М. Права потребителей при оказании медицинских услуг // Законы России: опыт, анализ, практика. 2007. N 2.

Рассматривая предложенные исследователями пути исключения вероятных причин происхождения вреда здоровью пациента через призму прямой и косвенной причинной связи и принимая за основу философские представления о существовании полной и специфической причинности, можно сделать определенные выводы. Вред здоровью пациента в сфере медицинской деятельности может происходить от составляющих медицинскую помощь врачебных действий, от прогрессирования самой патологии и от реакции организма на медицинское воздействие, а также от ненадлежащих действий самого пациента при потреблении услуги. Названные причины в совокупности могут составлять полную причину. Однако для наступления гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности вред, причиненный составляющими медицинскую помощь врачебными действиями, является причиной специфической. То есть такой причиной, появление которой (при наличии множества других обстоятельств, уже имевшихся в данной ситуации и до наступления следствия образующих условия действия причины) ведет к появлению следствия. Другие же причины (прогрессирование патологии, ненадлежащие действия самого пациента или реакция организма на медицинское воздействие) следует считать косвенными. Сами по себе они не могут влечь ответственности врача или врачебной организации, хотя и могут быть причиной наступившего вреда здоровью пациента. Данные выводы находят подтверждение в судебной практике.

Кассационной инстанцией Верховного суда Республики Татарстан рассматривалось дело по заявлению гр-ки Б. о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, причиненного ее дочери. Б. обратилась в суд с иском к Казанскому государственному медицинскому университету (КГМУ) о возмещении морального вреда, связанного с причинением вреда здоровью несовершеннолетней дочери Б. и непредоставлением информации о неблагоприятных и побочных эффектах ортодонтического лечения, указав, что ею были заключены договоры со стоматологической поликлиникой КГМУ на предмет лечения зубов дочери Б. Во исполнение заключенных договоров дочери были установлены брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсти. После проведенного лечения брекет-системы были сняты. После этого были выявлены дефекты зубов, на которых были установлены брекет-системы, в виде деминерализации эмали, острого кариеса, а также кариеса в стадии белого пятна, что подтверждается выпиской из медицинской карты.

При заключении договоров истица не была поставлена в известность о том, что после проведения ортодонтического лечения могут возникнуть осложнения в виде деминерализации эмали и кариеса зубов, что является нарушением условий договора, в котором говорилось, что исполнитель обязан предоставить заказчику сведения об основных потребительских свойствах оказываемых медицинских услуг, в том числе о возможных неблагоприятных последствиях не по вине исполнителя. Б. просила взыскать с ответчика в ее пользу в возмещение морального вреда, причиненного нарушением здоровья, 200 тыс. рублей. Кроме того, просила взыскать с ответчика в возмещение морального вреда, причиненного в результате непредоставления информации о неблагоприятных последствиях и побочных действиях ортодонтического лечения, 50 тыс. рублей.

Суд первой инстанции отказал в компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья, и взыскал с ответчика 3000 рублей в качестве компенсации морального вреда, причиненного непредоставлением информации пациенту.

Суд кассационной инстанции не нашел оснований для отмены такого решения суда по следующим причинам.

Согласно ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Согласно ст. 1096 ГК РФ вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, как и вред, причиненный вследствие непредоставления полной или достоверной информации, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).

Судом первой инстанции установлено, что истица 10 января 2003 г. самостоятельно обратилась в стоматологическую поликлинику КГМУ по поводу ортодонтического лечения своей дочери: жалоба на неправильное положение передних зубов. 5 февраля 2003 г. были сняты оттиски зубов для изготовления гипсовых форм челюстей и брекетов, 12 февраля 2003 г. установлены брекеты. Тогда же был составлен план лечения, с которым была ознакомлена истица.

14 февраля 2003 г., когда дочь истицы пришла на очередной прием к лечащему врачу-ортодонту, у нее было взято письменное согласие на проведение ортодонтического лечения, где было указание на возможные осложнения (деминерализация эмали) и говорилось о необходимости регулярного посещения по назначению врача, о гигиене полости рта, о ретенционном периоде, продолжительность которого вдвое больше активной фазы, о необходимости пользования ретенционным аппаратом круглосуточно, о возможности рецидива после ортодонтического лечения и т.д. Согласие 14-летней дочери истицы было взято без согласия матери.

Как видно из материалов дела, первая запись врача о плохой гигиене появилась в медицинской карте дочери истицы 9 марта 2004 г., когда она пришла на прием после долгого отсутствия (с 23 сентября 2003 по 9 марта 2004 г.). С девочкой была проведена соответствующая беседа о гигиене полости рта и предложено явиться на следующий прием 11 марта 2004 г. с хорошей гигиеной. В указанный день девочка не пришла на прием, после повторного вызова она появилась 8 апреля 2004 г. у врача. Тогда с ней вновь была проведена беседа о гигиене полости рта. Само ортодонтическое лечение девушки проходило успешно. Снятие брекет-системы было ориентировочно назначено на май - июнь 2004 г.

Однако девочка на снятие брекетов не явилась ни в мае, ни в июне 2004 г. Дочь истицы явилась на прием только 28 сентября 2004 г. Во время осмотра у нее были выявлены меловидные пятна, наличие кариозных полостей. Была проведена беседа, даны рекомендации по гигиене.

Как видно из материалов дела, по ходатайству представителя ответчика судом была назначена экспертиза, на разрешение которой были поставлены следующие вопросы: может ли явиться причиной деминерализации эмали и развития кариеса установка брекет-системы; явилась ли причиной возникновения кариеса зубов у дочери Б. установка брекет-системы; как влияют на состояние полости рта имеющиеся у девочки заболевания? Позже для разрешения экспертизы истцом были поставлены и другие вопросы. Из заключения экспертизы, проведенной с обследованием дочери истицы, следует, что меловидных пятен, очагов деминерализации, кариозных полостей, пломб на поверхностях зубов в зоне непосредственной фиксации брекетов не обнаружено, имеется небольшое количество мягкого зубного налета в пришеечной области фронтальной группы зубов нижней челюсти. Экспертами были сделаны выводы: 1) КПУ с учетом четырех непрорезавшихся зубов и одного зуба, удаленного по ортодонтическим показаниям, а также перенесенного пиелонефрита соответствует среднему уровню интенсивности кариеса данного возраста; 2) зоны непосредственной фиксации брекетов не имеют признаков кариеса; 3) 27-й зуб, на пришеечной поверхности которого развился кариес, не являлся опорным для фиксации брекета, но нуждается в лечении; 4) гигиенический индекс в пределах нормы, но учитывая имеющиеся на зубах мягкие зубные отложения, рекомендуется интенсивная гигиена полости рта с применением ферментосодержащих зубных паст.

Разрешая данный спор, суд первой инстанции обоснованно оставил без удовлетворения исковые требования Б. о компенсации морального вреда, связанного с причинением вреда здоровью ее дочери, поскольку дочь истицы длительное время не приходила на прием к лечащему врачу, не соблюдала правил гигиены полости рта, поэтому у нее стали портиться зубы.

Суд справедливо счел необходимым удовлетворить требование истицы в части компенсации морального вреда за непредоставление информации о неблагоприятных последствиях и побочных действиях ортодонтического лечения и взыскал с ответчика в пользу истицы 3000 рублей с учетом требования разумности и справедливости, так как судом было установлено, что при заключении договора на ортодонтическое лечение ответчиком не была предоставлена истице полная информация о неблагоприятных последствиях и побочных действиях ортодонтического лечения, информация была предоставлена только несовершеннолетнему ребенку.

Из приведенного дела следует, что со стороны исполнителя медицинской услуги имелось противоправное бездействие в виде непредоставления информации. У дочери истицы - пациента после лечения обнаружился вред здоровью (меловидные пятна, кариес). Однако судом с учетом заключения экспертов сделан вывод о том, что неблагоприятные для пациента последствия не состоят в причинной связи с противоправным бездействием лечебного учреждения. При этом существуют обстоятельства, которые вместе с непредоставлением информации о медицинской услуге явились причиной вреда здоровью. Это отсутствие со стороны пациента должной гигиены полости рта и как следствие прогрессирование патологии в виде кариеса.

Исходя из вышеизложенных теоретических предпосылок и приведенной судебной практики, можно сделать вывод, что врачующее лицо несет гражданско-правовую ответственность в сфере медицинской деятельности при наличии прямой (непосредственной) причинной связи, имеющей место тогда, когда в процессе лечения между противоправными составляющими медицинскую помощь врачебными действиями и вредом здоровью пациента не существует каких-либо обстоятельств, имеющих значение для гражданско-правовой ответственности. В случае, когда между противоправными действиями врача и вредом здоровью пациента присутствуют такие обстоятельства, как прогрессирование самой патологии, ненадлежащие действия пациента или специфическая реакция организма на медицинское воздействие, налицо косвенная (опосредованная) причинная связь. Противоправное поведение врача в такой ситуации лежит за пределами рассматриваемого с точки зрения юридической ответственности факта, а следовательно, и за пределами юридически-значимой причинной связи.